院感上報管理制度?一、總則（一）目的為有效預防和控制醫院感染，規范醫院感染信息的報告與管理，提高醫院感染監測的準確性和及時性，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院內所有科室、部門及全體工作人員，包括醫生、護士、醫技人員、行政管理人員、后勤保障人員等。（三）定義1.醫院感染：指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。2.疑似醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。3.醫院感染暴發：是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。二、職責分工（一）醫院感染管理委員會1.負責制定和修訂醫院感染上報管理制度及相關流程。2.定期召開會議，審議醫院感染上報情況，分析醫院感染趨勢，提出改進措施。3.協調解決醫院感染上報管理工作中的重大問題。（二）醫院感染管理部門（科）1.負責醫院感染上報工作的組織、協調和指導。2.對全院醫院感染信息進行收集、整理、分析和反饋。3.定期對各科室醫院感染上報工作進行檢查和考核，對存在的問題提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。4.負責醫院感染暴發等突發事件的調查、處置和上報工作。（三）臨床科室1.科室主任或護士長為本科室醫院感染上報管理工作的第一責任人，負責組織本科室人員學習和執行醫院感染上報管理制度。2.本科室醫務人員負責及時發現、報告本科室的醫院感染病例及疑似醫院感染病例，并配合醫院感染管理部門進行調查和處置。3.負責本科室醫院感染監測資料的收集、整理和分析，采取有效措施控制本科室醫院感染的發生。（四）醫務人員1.嚴格遵守無菌技術操作規程和醫院感染預防與控制的相關規定。2.及時發現醫院感染病例及疑似醫院感染病例，按照規定的報告程序和時限進行上報。3.配合醫院感染管理部門開展醫院感染的調查和監測工作，提供真實、準確的信息。（五）其他部門1.后勤保障部門負責提供醫院感染預防與控制所需的物資和設備，確保其正常運行。2.藥劑部門負責合理使用抗菌藥物，監測抗菌藥物使用情況，防止濫用。3.信息管理部門負責醫院感染監測信息系統的維護和管理，確保信息的安全、準確和及時傳輸。三、醫院感染報告程序（一）散發醫院感染病例報告1.臨床醫生在發現醫院感染病例或疑似醫院感染病例后，應于24小時內填寫《醫院感染病例報告卡》，上報至本科室醫院感染監控醫生。2.科室醫院感染監控醫生接到報告后，應在24小時內對病例進行核實，如確認為醫院感染病例，應在《醫院感染病例報告卡》上簽字確認，并于24小時內通過醫院感染監測信息系統上報至醫院感染管理部門。3.醫院感染管理部門接到報告后，應及時對上報的醫院感染病例進行審核，對符合醫院感染診斷標準的病例進行登記，并定期對醫院感染病例進行匯總分析。（二）醫院感染暴發報告1.當出現醫院感染暴發或疑似醫院感染暴發時，臨床科室應立即報告科室主任或護士長，科室主任或護士長應在接到報告后1小時內報告醫院感染管理部門和醫務科。2.醫院感染管理部門接到報告后，應立即組織人員進行調查，初步判斷是否為醫院感染暴發，并在2小時內報告主管院長和醫院感染管理委員會。3.主管院長接到報告后，應及時組織相關部門和專家進行調查和分析，采取有效的控制措施，并在24小時內將醫院感染暴發情況上報至當地衛生行政部門和疾病預防控制機構。（三）特殊病原體醫院感染報告1.發現以下特殊病原體的醫院感染病例時，應立即報告醫院感染管理部門：炭疽傳染性非典型肺炎人感染高致病性禽流感新型冠狀病毒感染的肺炎等。2.醫院感染管理部門接到報告后，應立即組織人員進行調查，并在2小時內報告主管院長和醫院感染管理委員會。3.主管院長接到報告后，應及時組織相關部門和專家進行調查和分析，采取有效的控制措施，并在24小時內將醫院感染暴發情況上報至當地衛生行政部門和疾病預防控制機構。同時，應按照相關法律法規的要求，對特殊病原體醫院感染病例進行嚴格的隔離、治療和管理。四、醫院感染監測（一）監測內容1.醫院感染病例監測：包括醫院感染發病率、患病率、漏報率等。2.醫院感染部位監測：重點監測手術部位感染、下呼吸道感染、泌尿道感染、血流感染等。3.醫院感染病原體監測：了解醫院感染病原體的種類、分布及耐藥情況。4.抗菌藥物使用監測：監測抗菌藥物的使用情況，包括使用品種、劑量、療程、使用率、使用強度等。5.環境衛生學監測：包括空氣、物體表面、醫務人員手、醫療器械等的衛生學監測。（二）監測方法1.全面綜合性監測：對全院所有住院患者和醫務人員進行全面的醫院感染監測，收集和分析醫院感染相關信息。2.目標性監測：針對醫院感染的重點環節、重點人群和高風險因素，開展目標性監測，如手術部位感染目標性監測、重癥監護病房醫院感染目標性監測等。3.主動監測：醫院感染管理部門定期到臨床科室進行巡查，主動發現醫院感染病例；醫務人員發現醫院感染病例后及時報告。4.被動監測：臨床科室醫生、護士按照規定填寫《醫院感染病例報告卡》，上報醫院感染管理部門，醫院感染管理部門定期對上報的病例進行審核和分析。（三）監測資料的收集與整理1.醫院感染管理部門負責設計和發放各種監測表格，如《醫院感染病例報告卡》、《醫院感染監測登記表》、《抗菌藥物使用情況登記表》等。2.臨床科室醫務人員應按照要求及時、準確地填寫監測表格，并上報至醫院感染管理部門。3.醫院感染管理部門對收集到的監測資料進行整理、分類和匯總，建立醫院感染監測數據庫。（四）監測資料的分析與反饋1.醫院感染管理部門定期對監測資料進行分析，繪制醫院感染發病率、患病率、漏報率等指標的變化趨勢圖，分析醫院感染的危險因素，評估醫院感染預防與控制措施的效果。2.將分析結果及時反饋給臨床科室和相關部門，針對存在的問題提出改進建議，并跟蹤整改落實情況。3.定期向醫院感染管理委員會匯報醫院感染監測情況，為醫院感染管理決策提供依據。五、醫院感染防控措施（一）消毒隔離措施1.各科室應根據醫院感染防控的要求，制定本科室的消毒隔離制度，并嚴格執行。2.病房應保持清潔、整齊、通風良好，定期進行空氣消毒和物體表面清潔消毒。3.醫務人員應嚴格遵守無菌技術操作規程，接觸患者前后應洗手或使用手消毒劑進行手衛生。4.醫療器械、器具等應按照規定進行清洗、消毒、滅菌，確保其安全性和有效性。5.對感染性疾病患者應進行隔離治療，嚴格執行隔離措施，防止交叉感染。（二）抗菌藥物合理使用1.醫院應建立抗菌藥物合理使用管理制度，明確抗菌藥物使用的原則、指征、劑量、療程等。2.臨床醫生應嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，根據患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物。3.藥劑部門應定期對醫院抗菌藥物使用情況進行統計分析，對抗菌藥物使用率、使用強度等指標進行監控，對不合理使用抗菌藥物的情況及時進行干預。4.醫院應開展抗菌藥物臨床應用培訓，提高醫務人員合理使用抗菌藥物的水平。（三）醫療廢物管理1.醫院應按照《醫療廢物管理條例》等相關法律法規的要求，制定醫療廢物管理制度，規范醫療廢物的分類、收集、運送、貯存、處置等環節。2.醫務人員應嚴格按照醫療廢物分類標準，將醫療廢物分類收集，嚴禁將醫療廢物混入生活垃圾。3.醫療廢物應使用專用包裝袋或容器進行包裝，并及時運送至醫療廢物暫存處。4.醫療廢物暫存處應定期進行清潔消毒，防止醫療廢物泄漏、擴散。5.醫療廢物應由具有資質的單位進行集中處置，嚴禁自行處置。（四）環境衛生學監測與整改1.醫院感染管理部門應定期對醫院環境進行衛生學監測，包括空氣、物體表面、醫務人員手、醫療器械等，監測結果應符合國家相關標準要求。2.對監測不合格的區域或物品，應及時分析原因，采取有效的整改措施，直至監測結果合格。3.各科室應配合醫院感染管理部門做好環境衛生學監測工作，對發現的問題及時進行整改。六、培訓與教育（一）培訓計劃1.醫院感染管理部門應根據醫院感染防控工作的需要，制定年度醫院感染培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間、培訓方式等。2.培訓計劃應涵蓋醫院感染相關法律法規、醫院感染診斷標準、醫院感染預防與控制措施、消毒隔離技術、抗菌藥物合理使用、醫療廢物管理等方面的內容。（二）培訓對象1.新入職醫務人員：包括醫生、護士、醫技人員等，應進行醫院感染基礎知識培訓，培訓時間不少于[X]學時。2.在職醫務人員：應定期進行醫院感染相關知識的培訓，培訓時間每年不少于[X]學時。3.醫院管理人員、后勤保障人員等：應進行醫院感染防控意識和相關知識的培訓，培訓時間每年不少于[X]學時。（三）培訓方式1.集中授課：定期組織全院醫務人員進行集中培訓，邀請醫院感染管理專家或相關專業人員進行授課。2.專題講座：針對醫院感染防控的重點問題或熱點話題，舉辦專題講座，邀請專家進行講解。3.現場演示：對消毒隔離技術、無菌操作技術等進行現場演示，讓醫務人員直觀地掌握操作方法。4.網絡培訓：利用醫院內部網絡平臺，發布醫院感染相關知識的培訓課件、視頻等資料，供醫務人員自主學習。5.案例分析：選取典型的醫院感染案例進行分析討論，提高醫務人員對醫院感染防控的認識和應對能力。（四）培訓效果評估1.醫院感染管理部門應定期對培訓效果進行評估，可通過考試、問卷調查、現場操作考核等方式進行。2.對培訓效果評估不合格的人員，應進行補考或再次培訓，直至考核合格。3.培訓效果評估結果應納入醫務人員績效考核體系，作為評優評先、職稱晉升等的重要依據。七、監督與考核（一）監督檢查1.醫院感染管理部門應定期對各科室醫院感染上報管理工作進行監督檢查，檢查內容包括醫院感染病例報告情況、醫院感染防控措施落實情況、抗菌藥物使用情況、醫療廢物管理情況等。2.監督檢查可采取現場查看、查閱資料、詢問醫務人員等方式進行，對發現的問題應及時記錄，并下達整改通知書，要求科室限期整改。（二）考核評價1.醫院應建立醫院感染上報管理工作考核評價制度，對各科室醫院感染上報管理工作進行量化考核。2.考核評價指標包括醫院感染發病率、患病率、漏報率、抗菌藥物使用率、使用強度、消毒隔離質量、醫療廢物管理合格率等。3.考核評價結果與科室和醫務人員的績效考核、評優評先、職稱晉升等掛鉤，對考核優秀的科室和個人給予表彰和獎勵，對考核不合格的科室和個人進行通