神經內科急重癥危急重癥神經系統疾病處理關鍵決定患者預后的時間窗口短課程概述定義與范圍威脅生命的神經系統急癥課程目標掌握急診診斷與處理流程學習重點神經系統解剖與功能回顧中樞神經系統腦和脊髓構成高級功能整合中心生命活動調控樞紐周圍神經系統腦神經和脊神經信息傳遞通路運動和感覺功能執行神經系統檢查技術意識水平評估清醒、嗜睡、昏睡、昏迷狀態區分格拉斯哥昏迷量表睜眼反應、語言反應和運動反應腦干反射檢查瞳孔、角膜和前庭反射評估神經影像學檢查CT掃描急診首選檢查出血快速顯影骨折直觀顯示MRI檢查軟組織分辨率高早期梗死顯示多序列成像腦血管造影血管病變金標準介入治療基礎神經電生理檢查腦電圖(EEG)記錄大腦電活動癲癇診斷關鍵誘發電位傳導通路功能評估昏迷患者預后判斷肌電圖神經肌肉功能檢測周圍神經病變評估神經重癥監護單元（NICU）專業監護多項生理參數實時監測專家團隊神經專科醫護人員先進設備呼吸循環支持系統NICU收治對象急性腦血管疾病缺血性和出血性腦卒中重型顱腦損傷外傷性腦損傷、顱內壓增高癲癇持續狀態難治性發作、意識障礙神經系統感染腦炎、腦膜炎急性缺血性腦卒中病因動脈粥樣硬化心源性栓塞危險因素高血壓糖尿病房顫臨床表現肢體偏癱語言障礙意識障礙急性缺血性腦卒中的診斷急診檢查癥狀出現時間精確記錄影像特征早期CT低密度區鑒別診斷排除出血、腫瘤、感染急性缺血性腦卒中的治療（一）靜脈溶栓阿替普酶(rt-PA)時間窗發病4.5小時內禁忌癥近期出血、凝血障礙療效評估NIHSS評分變化急性缺血性腦卒中的治療（二）機械取栓術大血管閉塞首選時間窗發病6-24小時根據影像學術中技術支架取栓系統術后管理血壓控制與并發癥預防腦出血病因高血壓、動脈瘤、血管畸形臨床表現進行性神經功能惡化診斷CT顯示高密度病灶嚴重程度評估血腫體積、位置、擴大腦出血的治療內科保守治療血壓嚴格控制神經監護凝血功能糾正降顱壓治療外科手術指征血腫量>30ml中線移位>5mm腦疝征象小腦出血>3cm蛛網膜下腔出血主要病因：動脈瘤破裂(85%)、動靜脈畸形臨床特點：雷擊樣頭痛、頸強直、嘔吐蛛網膜下腔出血的診斷和治療5級Hunt-Hess分級SAH嚴重程度評估72h再出血高峰早期干預關鍵時間窗2種治療方式開顱夾閉術/介入栓塞顱內壓增高病因和機制顱內占位性病變腦水腫腦積水靜脈回流障礙臨床表現頭痛、嘔吐視乳頭水腫意識障礙Cushing反應早期預警信號頭痛加劇嘔吐頻繁瞳孔變化顱內壓監測和管理監測技術腦室引流管：精確、可排腦脊液藥物治療甘露醇、高滲鹽水體位管理床頭抬高30°溫度控制亞低溫治療32-35°C腦疝枕骨大孔疝小腦幕切跡疝中線移位上行性疝其他類型腦疝是顱內壓增高的嚴重并發癥緊急處理：氣道保護、高滲溶液、手術減壓重型顱腦損傷分類評估GCS評分：重型≤8分初期檢查全身評估、急診CT即刻處理氣道保護、呼吸循環穩定專科治療ICP監測、手術干預評估彌散性軸索損傷損傷機制加速減速力作用下軸索斷裂影像特點常規CT可能陰性，MRI高敏感性治療原則神經保護策略，避免繼發損傷預后評估損傷范圍與意識恢復相關癲癇持續狀態定義持續超過5分鐘的癲癇發作或發作間期未恢復意識潛在致命的神經系統急癥分類全身強直-陣攣性復雜部分性非驚厥性病因腦卒中中樞神經系統感染代謝紊亂藥物撤停癲癇持續狀態的治療早期(0-5分鐘)保護氣道，建立靜脈通路一線藥物(5-20分鐘)苯二氮?類：咪達唑侖、地西泮二線藥物(20-40分鐘)丙戊酸鈉、苯巴比妥難治性(>40分鐘)全麻藥：丙泊酚、咪達唑侖持續泵注中樞神經系統感染細菌性腦膜炎腦膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌病毒性腦炎單純皰疹病毒、流感病毒、日本腦炎病毒真菌性感染隱球菌、曲霉菌（免疫缺陷患者常見）中樞神經系統感染的診斷檢查項目正常值細菌性病毒性外觀清亮渾濁清亮白細胞<5/μL1000-5000/μL10-500/μL蛋白15-45mg/dL升高正常或輕度升高糖>50mg/dL降低正常中樞神經系統感染的治療病原鑒定腦脊液培養、PCR檢測抗生素選擇經驗治療：第三代頭孢+萬古霉素支持治療液體管理、顱內壓監測療程細菌性：14-21天格林-巴利綜合征神經系統免疫攻擊脫髓鞘和軸索損傷感染誘發多數患者有前驅感染史臨床表現對稱性上行性癱瘓格林-巴利綜合征的診斷和治療診斷要點進行性對稱性肌無力腱反射減弱或消失腦脊液蛋白-細胞分離現象電生理檢查神經傳導速度延長F波潛伏期延長傳導阻滯表現免疫治療靜脈免疫球蛋白血漿置換呼吸功能監測重癥肌無力危象誘發因素感染、手術、妊娠、藥物影響呼吸肌受累呼吸困難、淺快呼吸吞咽功能障礙誤吸風險增加肺功能下降肺活量<15ml/kg需氣管插管重癥肌無力危象的處理<20ml/kg肺活量氣管插管指征5次血漿置換快速清除抗體2g/kg靜脈免疫球蛋白總劑量分5天給予0.5mg/kg糖皮質激素緩慢增量，避免加重神經系統急性脫髓鞘疾病多發性硬化中樞神經系統多發病灶視神經脊髓炎視神經和脊髓主要受累急性播散性腦脊髓炎通常單相發作急性脫髓鞘疾病的治療激素沖擊治療甲潑尼龍1g/日×3-5天血漿置換激素治療無效時選擇免疫抑制劑環磷酰胺、利妥昔單抗3康復治療早期介入，防止殘疾急性脊髓損傷主要病因：創傷性、血管性、炎癥性ASIA評分：神經功能分級標準急性脊髓損傷的治療急救處理頸椎固定，防止繼發損傷藥物治療高劑量甲潑尼龍（8小時內使用）手術適應癥脊髓壓迫、脊柱不穩定康復治療早期介入，預防并發癥神經重癥患者的呼吸管理評估指標血氣分析、呼吸頻率、潮氣量氣道保護GCS≤8分考慮氣管插管機械通氣策略避免高峰壓，預防肺損傷肺部并發癥預防定時翻身，促進排痰神經源性肺水腫發病機制交感神經過度激活肺微血管壓力升高肺泡-毛細血管膜損傷常見病因顱內高壓蛛網膜下腔出血癲癇持續狀態重型顱腦外傷治療策略治療原發神經病變呼吸支持降低肺毛細血管壓神經重癥患者的循環管理血壓管理原則保證腦灌注的精確控制目標血壓值根據病因個體化設定休克識別早期發現、積極干預常用藥物硝普鈉、拉貝洛爾、去甲腎上腺素神經性心肺綜合征病理生理交感-副交感失衡兒茶酚胺風暴心肌細胞損傷臨床表現心律失常ST-T改變心肌酶升高左心功能不全治療策略β受體阻滯劑控制顱內壓維持血流動力學神經重癥患者的營養支持個體化營養方案基于代謝狀態和疾病類型早期腸內營養24-48小時內開始3靜脈營養輔助腸內營養不耐受時神經重癥患者的電解質紊亂低鈉血癥：SIADH、大腦鹽耗綜合征中樞性尿崩癥：低滲尿，血鈉升高神經重癥患者的血糖管理7.8-10目標血糖范圍mmol/L，避免低血糖50%應激性高血糖神經重癥患者發生率1.5倍死亡風險血糖>10mmol/L時增加每1h監測頻率胰島素泵使用時神經重癥患者的體溫管理中樞性發熱下丘腦功能障礙所致溫度監測核心體溫連續監測目標體溫管理32-36℃適度低溫低溫并發癥心律失常、凝血障礙、感染神經重癥患者的鎮痛和鎮靜疼痛評估行為疼痛量表（無法溝通患者）鎮靜評估Richmond躁動-鎮靜量表(RASS)首選藥物丙泊酚短期、右美托咪定長期每日喚醒減少用藥，評估神經功能神經重癥患者的譫妄危險因素年齡>65歲、既往認知障礙篩查工具CAM-ICU評分預防措施早期活動，晝夜節律維持藥物干預低劑量非典型抗精神病藥4神經重癥患者的深靜脈血栓預防機械預防間歇氣壓泵、彈力襪藥物預防低分子肝素皮下注射高危患者下腔靜脈濾器放置神經重癥患者的壓瘡預防風險評估Braden量表定期評分2體位變換每2小時一次減壓設備氣墊床、減壓墊皮膚護理保持清潔干燥，局部按摩神經重癥患者的康復生理穩定期被動運動，預防關節攣縮過渡期坐位訓練，抗重力活動恢復期主動運動，日常生活訓練腦死亡的判定前提條件明確原發病，排除可逆因素臨床檢查深昏迷、腦干反射消失、無自主呼吸輔助檢查平坦腦電圖、腦血流停止觀察時間至少間隔12小時再次評估神經重癥患者的預后評估關鍵影響因素：年齡、基礎疾病、損傷嚴重程度、治療時機神經重癥監護的質量控制質量指標病死率、平均住院日、并發癥發生率監測體系定期數據收集與分析持續改進PDCA循環管理模式團隊建設專業培訓與技能提升神經重癥患者的轉運轉運前評估穩定性評估，風險控制轉運團隊醫師、護士、技術人員配置設備準備便攜式監護儀、呼吸機、急救藥品交接流程標準化交接單，關鍵信息傳遞神經重癥的多學科協作團隊構成神經、重癥、神外、影像、康復專家協作模式定期病例討論，共同決策診療路徑標準化流程，明確分工信息共享電子系統整合各科數據神經重癥患者的倫理問題知情同意患者無法表達時的替代決策家屬知情權保障醫療風險充分告知醫療決策維持生命支持的邊界姑息治療的時機選擇患者最佳利益考量資源分配重癥床位有限情況下的優先級高成本治療的倫理考量神經重癥研究進展（一）腦保護策略靶向藥物開發線粒體保護劑自噬調節劑抗炎治療神經可塑性神經干細胞移植生長因子治療神經環路重建外泌體療法神經重癥研究進展（二）生物標志物早期診斷和預后預測精準醫療基因分型指導個體化治療多模態監測整合數據優化治療決策神經重癥中的人工智能應用輔助診斷：影像識別，異常自動檢出預后預測：多變量模型，精確評估神經重癥患者的長期預后康復持續時間：最佳恢復窗口為12-18個月生活質量：30%患者需長期護