病歷書寫規范及核心制度演講人：日期：目錄CATALOGUE病歷書寫規范病歷書寫基本要求病歷分類與管理病歷保存管理病歷書寫的法律依據病歷書寫中的常見問題與改進01病歷書寫規范PART病歷封面應當包含患者的基本信息：如姓名、性別、年齡、聯系方式等。病歷封面需有醫院標識和病歷編號，便于管理和查詢。病歷封面應注明患者的就診科室、主診醫生及住院號（如適用）。病歷封面的填寫要準確、完整、清晰，不得涂改。病歷封面要求就診主訴記錄主訴記錄應包括患者自覺癥狀的部位、性質、持續時間等。主訴應盡量使用患者原話，避免醫生主觀臆斷。主訴記錄要與現病史、既往史等內容相互呼應。主訴要簡明扼要，準確反映患者本次就診的主要癥狀或體征。現病史與既往史現病史要詳細記錄患者本次發病的經過、癥狀、體征等。現病史要按時間順序記錄，包括起病時間、病情變化等。既往史要記錄患者的既往疾病史、手術史、過敏史等。既往史要注意與現病史的相關性，以便醫生做出正確診斷。個人史要記錄患者的生活習慣、職業、煙酒嗜好等。個人史還包括婚姻、生育、月經情況等（如適用）。家族史要詢問患者的家族成員中是否有遺傳病史。家族史要特別關注與患者現患疾病相關的遺傳因素。個人史與家族史02病歷書寫基本要求PART客觀、真實、準確客觀記錄患者癥狀、體征、檢查結果和診斷，不摻雜主觀臆測和虛假信息。01.真實反映患者病情變化，避免夸大或縮小病情。02.準確記錄患者病史、過敏史、家族史等重要信息，確保醫療安全。03.010203及時完成病歷書寫，確保醫療信息的時效性。完整記錄患者診療過程，包括初診、復診、檢查結果、診斷、治療、轉歸等。規范使用醫學術語，字跡清晰，表述準確，符合病歷書寫規范。及時、完整、規范按照電子病歷系統要求，規范錄入患者信息，確保數據的準確性、完整性。電子病歷使用標準嚴格遵守電子病歷使用權限，保護患者隱私，防止信息泄露。定期對電子病歷系統進行維護和升級，確保系統安全和穩定運行。03病歷分類與管理PART門（急）診病歷患者住院期間形成的病歷，包括首次病程記錄、日常病程記錄、手術記錄等。住院病歷電子病歷通過計算機、網絡等設備形成的病歷，具有存儲、傳輸、查詢等功能。在門診或急診室形成，記錄患者初診、復診、轉診等情況。按形成地點分類按形成時間分類實時病歷記錄患者當前病情及診療過程的病歷，如首次病程記錄、手術記錄等。回顧性病歷記錄患者過去病情及診療情況的病歷，如既往史、個人史等。隨訪病歷對患者進行后續診療或健康監測所形成的病歷，如復診記錄、慢性病隨訪記錄等。按載體分類紙質病歷傳統手寫或打印在紙張上的病歷，具有原始性、直觀性等特點。電子病歷存儲在計算機等電子設備中的病歷，具有便捷、高效、易存儲等優點。多媒體病歷包含文字、圖像、聲音等多種信息形式的病歷，能更全面地記錄患者病情。04病歷保存管理PART應便于醫療、教學、科研和醫療管理等多種用途的查閱。便于查閱原則保護患者隱私，嚴格控制病歷的訪問權限。保密原則01020304確保病歷的完整、真實、有效，防止損壞、丟失和非法獲取。安全原則采用紙質、電子等多種形式的病歷保存方式。多種形式保存保存原則與方式紙質病歷應存放在病案室或專門指定的存儲區域。存放地點紙質病歷保存要求保持病歷的干燥、通風、防鼠、防蟲、防霉變。環境要求存儲區域應嚴禁煙火，并配備相應的消防設施。防火措施病歷應按照一定順序整理并裝訂成冊，以便查閱。病歷整理與裝訂數據安全采取加密、備份等措施，確保電子病歷的安全性和隱私性。完整性驗證定期進行電子病歷的完整性驗證，確保病歷未被篡改或丟失。備份管理建立電子病歷的備份制度，確保備份數據的可讀性和可用性。訪問控制嚴格限制電子病歷的訪問權限，確保只有授權人員才能查看或修改病歷。電子病歷保存要求根據病歷類型和內容，確定不同的保存期限。超過保存期限的病歷，應按照相關規定進行銷毀處理，確保病歷信息的保密性。銷毀病歷時應做好記錄，并經相關人員簽字確認。對于具有科研、教學價值的特殊病歷，應長期保存或永久保存。病歷保存期限與銷毀保存期限病歷銷毀銷毀記錄保留特殊病歷05病歷書寫的法律依據PART執業醫師法相關規定執業醫師必須按照規定如實填寫患者病歷資料，不得隱瞞、偽造或者擅自銷毀病歷資料。01.執業醫師在執業活動中，必須遵守醫療衛生管理法律、法規和規章，確保病歷書寫質量。02.執業醫師應接受病歷書寫培訓，掌握病歷書寫的基本規范和技能要求。03.醫療機構應當建立病歷管理制度，確保病歷的真實性、完整性和可追溯性。醫療機構管理條例醫療機構應當對病歷書寫質量進行定期檢查、評估，發現問題及時整改。醫療機構應當妥善保管病歷資料，防止病歷丟失、被盜或被篡改。病歷的法律價值病歷是患者就醫過程中的重要記錄，對于評估患者健康狀況、制定診療方案、觀察病情變化等具有重要作用。病歷是醫學科學研究和醫學教育的重要資料，對于提高醫療水平和醫學發展具有重要意義。病歷是醫療糾紛處理的重要依據，對于確定醫療責任、維護醫患雙方合法權益具有重要作用。01020306病歷書寫中的常見問題與改進PARTABCD病歷記錄不完整存在漏記、缺項、丟失重要信息等問題。常見書寫錯誤病歷格式不規范未按規定的格式書寫，如字跡潦草、涂改等。病歷內容不準確記錄內容與實際不符，如診斷錯誤、用藥錯誤等。病歷語句不通順語言表述不清晰，存在歧義或錯別字。對病歷進行定期質量檢查、評估和反饋。建立健全病歷質控體系按照規定的格式和內容要求書寫病歷。嚴格遵循病歷書寫規范01020304提高醫務人員的病歷書寫水平和規范意識。加強培訓與教育醫務人員之間互相審查病歷，及時糾正錯誤。加強溝通與交流提高病歷質量的措施病歷書寫的持續改進根據實際需要和上級要求，不斷修訂和完善病歷書寫制度。不斷完善病歷書