潰瘍性結(jié)腸炎的中西醫(yī)診治方法與思路

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院王偉明概述

潰瘍性結(jié)腸炎是一種原因不明的直腸和結(jié)腸黏膜與黏膜下層的炎癥性病變。多自遠(yuǎn)端結(jié)腸開始，可逆行向近端發(fā)展，呈連續(xù)性分布。臨床上以腹瀉、黏液膿血便、腹痛和里急后重為主要癥狀，病程漫長(zhǎng)，病情輕重不等，常呈活動(dòng)期與緩解期反復(fù)發(fā)作過程。本病可發(fā)生在任何年齡，多見于20~40歲，男女發(fā)病率無明顯差別。本病在我國較歐美少見，且病情一般較輕，但近年患病率似有增加，重癥也常有報(bào)道。病因及發(fā)病機(jī)理

（一）病因：迄今，導(dǎo)致本病發(fā)生的確切原因不明。有多種學(xué)說試圖闡明這一問題，但只是從某一角度或某一層次上述及。根據(jù)多年研究認(rèn)為，遺傳、免疫、感染因素可能在本病產(chǎn)生中發(fā)揮主要作用，越來越多的證據(jù)表明遺傳是本病的基礎(chǔ)、自身免疫損傷是致病的關(guān)鍵，精神、感染、過敏等因素可能是發(fā)病的誘因。常見病因?qū)W說有：1.免疫異常：體液免疫和細(xì)胞免疫均有異常，血液中可檢出結(jié)腸抗體、循環(huán)免疫復(fù)合物；此外一些細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)也與本病發(fā)病有關(guān)。以下情況也支持本病自身免疫損傷學(xué)說，如腸外損害，類風(fēng)濕、強(qiáng)脊、虹膜睫狀體炎、紅斑狼瘡、橋本甲狀腺炎、膽管周圍炎及合并原發(fā)性膽汁性肝硬化等。另外，本病用激素或其他免疫抑制劑治療有一定療效也支持這一觀點(diǎn)。2.感染因素：病毒或某些細(xì)菌感染如溶血性大腸桿菌、腸道厭氧菌可能與本病發(fā)病有關(guān)。但多年來反復(fù)研究未能找到直接的感染微生物學(xué)證據(jù)，臨床用抗生素有效。3.遺傳因素：本病具有一定的遺傳特征，發(fā)病率在種族之間有較大差異，常有家族性，如美國猶太人家族中潰結(jié)患者同胞胎、雙親或其子女等一級(jí)親屬患病率遠(yuǎn)高于一般人群。提示該病于遺傳因素有關(guān)。4、精神因素：精神障礙或自主神經(jīng)功能紊亂，引起腸道運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)、肌肉痙攣、血管收縮、組織缺血毛細(xì)血管通透性增高等，最終導(dǎo)致腸壁炎癥及潰瘍形成。臨床上有些病人確實(shí)表現(xiàn)為伴有焦慮、緊張、多疑、出汗等，故有所謂“潰結(jié)個(gè)性者”之稱，心理治療在一定程度上有效果。精神因素常為本病誘因或加重病情的不利因素，研究并不認(rèn)為它是本病的主要原因。5、其他因素：尚有不少原因也被認(rèn)為與發(fā)病有關(guān)，如患者對(duì)某些食物象牛奶、海產(chǎn)品敏感，使用后可誘導(dǎo)發(fā)作，推測(cè)存在過敏因

素。吸煙與潰結(jié)發(fā)病之間的關(guān)系有人予以關(guān)注，從1982年起已有20多項(xiàng)研究證實(shí)吸煙者患本病少，吸煙或用尼古丁治療可使活動(dòng)期潰結(jié)患者病情緩解。綜上，潰結(jié)的發(fā)生可能與多種因素綜合作用有關(guān)，深入的研究將有助于揭示主要因素間相互作用引發(fā)疾病的明確機(jī)制。（二）病理：病變部位主要在直腸和乙狀結(jié)腸，亦可上升累及降結(jié)腸乃至整個(gè)結(jié)腸。炎癥主要集中在黏膜層，也可累及黏膜下層，但極少累及肌層及漿膜層。病灶呈連續(xù)性彌漫性分布。

早期病變?yōu)轲つ浡匝装Y，可形成隱性膿腫，細(xì)小膿腫融合產(chǎn)生潰瘍，縱行發(fā)展則潰瘍面呈大片融合。在結(jié)腸炎癥反復(fù)發(fā)作、修復(fù)過程中，肉芽組織增生，常出現(xiàn)炎性息肉，少數(shù)患者有結(jié)腸癌變。臨床表現(xiàn)

一、主要癥狀：本病臨床表現(xiàn)常似重度感染性腸病，以膿血便、腹痛、里急后重為突出癥狀，程度可輕重懸殊，多數(shù)起病緩慢，發(fā)作誘因常為精神刺激、疲勞、飲食失調(diào)、大手術(shù)、妊娠、分娩、甲亢、繼發(fā)感染等。1、腹部癥狀（1）腹瀉：為主要癥狀，腹瀉輕重不一，輕者每日2~3次，重者1~2小時(shí)1次，多為糊狀便，混有黏液、膿血，常有里急后重。（2）腹痛：70%伴有腹痛，一般局限在左下腹或下腹部，常有陣發(fā)性痙攣性疼痛，有腹痛—便意—便后緩解規(guī)律。（3）其他：食欲減退、惡心嘔吐、上腹飽脹不適。2、全身癥狀：急性發(fā)作期常有低熱或中等程度發(fā)熱，重癥可有高熱、心率加快等全身毒血癥狀及水、電解質(zhì)平衡紊亂，蛋白質(zhì)腸外丟失所致營(yíng)養(yǎng)障礙等。3、腸外表現(xiàn)：主要有關(guān)節(jié)炎、皮膚黏膜病變及眼部病變。6%左右出現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎，17.8%出現(xiàn)貧血，還有心肌炎、胰腺萎縮、肝膽性疾病、栓塞性血管炎等。二、體征：部分病例可觸及如硬管狀降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸，此外結(jié)腸擴(kuò)張者，有腹脹、腹肌緊張、壓痛或反跳痛。腸鳴音常非常活躍。臨床分型1.按病程分型：1）初發(fā)型：無既往史的首次發(fā)作。2）慢性復(fù)發(fā)型：最常見，發(fā)作期和緩解期交替。3）慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)，間斷加重的急性發(fā)作。4）急性暴發(fā)型：較少見，起病急，全身毒血癥狀明顯。2.按病情嚴(yán)重程度分型：1）輕型：腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈速、貧血無或輕，血沉正常。2）重型：腹瀉頻繁并明顯粘液膿血便，有發(fā)熱、脈速等全身癥狀，血沉加速，血紅蛋白下降。3）中型：介于輕型和重型之間。3、按病情分期：分為活動(dòng)期和緩解期。4、按病變范圍：如潰瘍性直腸炎、潰瘍性乙狀結(jié)腸炎、潰瘍性全結(jié)腸炎等。輔助檢查（一）血液檢查：貧血常見，急性發(fā)作期有中性粒細(xì)胞增多，血沉加快，病程長(zhǎng)者血漿總蛋白及白蛋白降低。（二）糞便檢查：黏液膿血便，鏡檢見大量紅、白細(xì)胞及膿細(xì)胞。潛血陽性。（三）免疫學(xué)檢查：活動(dòng)期IgG、IgM常增高。（四）結(jié)腸鏡檢查：1.受累結(jié)腸黏膜呈現(xiàn)多發(fā)性淺表潰瘍，伴有充血、水腫；病變多

由直腸起始，往往累及其他結(jié)腸，為彌漫性分布。2.腸黏膜外觀粗糙不平，呈現(xiàn)細(xì)顆粒狀，黏膜血管網(wǎng)模糊，組織脆弱易于出血，或附有膿性分泌物。3.結(jié)腸袋往往變平或變鈍，有時(shí)可見到多個(gè)大小不等的假性息肉。（五）鋇餐灌腸檢查：1.結(jié)腸腸管縮短，結(jié)腸袋消失，或結(jié)腸呈管狀外觀。2.多發(fā)性潰瘍或多發(fā)性假性息肉表現(xiàn)。3.結(jié)腸黏膜粗糙、紊亂或可見細(xì)顆粒樣變化。（六）病理檢查：結(jié)腸黏膜活檢呈現(xiàn)炎癥性反應(yīng)，同時(shí)常可見到黏膜糜爛、隱窩膿腫、結(jié)腸腺體排列異常及上皮改變。診斷標(biāo)準(zhǔn)

具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和粘液膿血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴有）不同程度全身癥狀者，在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性腸炎及克羅恩病、放射性腸炎等基礎(chǔ)上，具有上述結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少1項(xiàng)及黏膜活檢組織學(xué)所見，可以診斷本病（沒條件進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，而X線鋇餐灌腸檢查具有上述X線征象中至少1項(xiàng)，也可以診斷本病，但不夠可靠）。鑒別診斷（1）慢性細(xì)菌性痢疾：常有急性細(xì)菌痢疾史，糞或內(nèi)鏡檢查所取得黏液、膿血培養(yǎng)，可分離出痢疾桿菌，抗生素治療有效。（2）克羅恩病：和潰結(jié)統(tǒng)稱為炎癥性腸病，病變主要侵犯回腸末端，通常累及全消化道，上至口腔下至肛門，多見瘺道，腹痛常見于右下腹，排便后不緩解，糞便常無鮮血，常可在右下腹觸及腫塊，結(jié)腸鏡檢查可見病變呈階段性分布，病變黏膜呈“鵝卵石”樣隆起，多無滲出性或接觸性出血。西醫(yī)治療

治療目的：控制急性發(fā)作，維持緩解，減少復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。（一）一般治療：

注意休息，進(jìn)食少渣、高營(yíng)養(yǎng)飲食。急性發(fā)作期應(yīng)住院治療。并給予支持療法，貧血者可輸血，低蛋白血癥者可輸注血清白蛋白，同時(shí)調(diào)整水、電解質(zhì)平衡。對(duì)于腹痛者可酌情用抗膽堿藥物，但不宜多用，以免促發(fā)急性結(jié)腸擴(kuò)張，出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸。腹瀉嚴(yán)重者可謹(jǐn)慎試用洛哌丁胺（易蒙停）或思密達(dá)。（二）藥物治療：1.氨基水楊酸制劑：柳氮磺吡啶(SASP）適用用于輕、中型或經(jīng)皮質(zhì)激素治療已有緩解的重型患者，用法：發(fā)作期每日4克，分四次口服，緩解后改為每日2克，維持1~2年。美沙拉嗪每日4克，分四次口服。病變局限在直腸者可用灌腸或應(yīng)用栓劑。

2.腎上腺皮質(zhì)激素：適用于重型或暴發(fā)型或SASP治療無效者。一般用潑尼松每日30~40mg，分3次口服；病情緩解后減量至

每日10~15mg，維持半年左右停藥。也可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素局部保留灌腸。

3.免疫抑制劑：對(duì)水楊酸類和皮質(zhì)激素治療無效者可試用。如硫唑嘌呤，一般每日1.5mg/kg，分次口服，用藥過程中定期查血象。外科手術(shù)治療

當(dāng)出現(xiàn)癌變、腸穿孔、膿腫或瘺管形成、中毒性巨結(jié)腸等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)治療。中醫(yī)辯證治療

病因病機(jī)：現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為本病屬“痢疾”“泄瀉”“腸風(fēng)”“臟毒”范疇，又因潰瘍性結(jié)腸炎以慢性復(fù)發(fā)性最為常見的發(fā)病規(guī)律和發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)的病勢(shì)轉(zhuǎn)變及癥候?qū)W特點(diǎn)，應(yīng)將其歸為“休息痢”最為恰當(dāng)。邪蘊(yùn)腸府、氣血壅滯、脂絡(luò)受傷、脾胃虛弱是潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病機(jī)制,瘀血內(nèi)阻、積滯不通是潰瘍性結(jié)腸炎反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ),與腎關(guān)系密切。其標(biāo)在脾,本在腎。脾腎虧虛為發(fā)病之本,濕熱邪毒為致病之標(biāo)。常見分型：濕熱壅盛型主要癥狀：腹瀉，膿血便，里急后重，腹部疼痛灼熱，或發(fā)熱，肛門灼熱，溲赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。治法：清熱化濕，調(diào)氣行血。方藥：白頭翁湯合葛根芩連湯加減：白頭翁15克，黃連5克，黃柏10克，秦皮10克，葛根15克，黃芩9克，當(dāng)歸10克，木香6克，白芍15克，甘草6克。脾胃虛弱型主要癥狀：腹瀉，膿血便，食少，腹脹，肢體倦怠，神疲懶言，舌質(zhì)淡胖或有齒痕苔薄白，脈細(xì)弱或濡緩。治法：健脾益氣，升陽除濕。方藥：參苓白術(shù)散加減：黨參15克，茯苓15克，白術(shù)12克，炒山藥30克，蓮子12克，白扁豆12克，薏米30克，砂仁6克（后入），桔梗6克，炙甘草6克。脾腎陽虛型主要癥狀：腹瀉，腹痛喜溫喜按，腹脹，腰酸，膝軟，食少，形寒肢冷，神疲懶言，舌質(zhì)淡胖或有齒痕苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)或遲弱治法：健脾補(bǔ)腎，溫陽化濕。方藥：理中丸合四神丸加減：黨參15克，干姜6克，炒白術(shù)12克，炙甘草6克，補(bǔ)骨脂9克，肉豆蔻9克，吳茱萸3克，五味子6克，益智仁9克，赤石脂12克。肝郁脾虛型主要癥狀：腹瀉，腹瀉前有情緒緊張或抑郁惱怒等誘因，食少，胸脅脹悶，噯氣，神疲懶言，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦或弦細(xì)。治法：舒肝行氣，健脾和中。方藥：痛瀉要方合四逆散加減：炒白術(shù)12克，炒白芍9克，陳皮6克，防風(fēng)6克，柴胡9克，炒枳實(shí)9克，炙甘草6克。陰血虧虛型主要癥狀：大便密結(jié)或少量膿血便，腹痛隱隱，午后發(fā)熱，盜汗，五心煩熱，頭暈眼花，神疲懶言，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰補(bǔ)血，益氣固腸。方藥：駐車丸加減：黃連5克，阿膠9克（烊化），當(dāng)歸10克，沙參9克，炒白芍9克，烏梅6克，石斛12克，太子參12克，炙甘草6克。瘀阻腸絡(luò)型主要癥狀：腹痛，腹瀉，膿血便血色紫暗或黑，胸脅脹悶，腹內(nèi)包塊，肌膚甲錯(cuò)，婦女月經(jīng)異常，舌紫或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦澀。治法：活血化瘀，理腸通絡(luò)。方藥：少腹逐瘀湯合當(dāng)歸芍藥散加減：小茴香6克，元胡9克，當(dāng)歸6克，炒白芍15克，川芎9克，蒲黃9克（布包），五靈脂9克，紅花6克，三七粉3克，烏藥9克，肉桂3克。小結(jié)一下：1、關(guān)于辨治：該病的辨治如《景岳全書.痢疾》所說：“凡治痢疾，最當(dāng)察虛實(shí)，辨寒熱，此瀉痢中最大關(guān)系。”初痢多為實(shí)證，久痢多見虛證，如反復(fù)發(fā)作的休息痢則多見本虛標(biāo)實(shí)，赤多重用血藥，白多重用氣藥，金元四大家劉河間指出：“調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈”給我們確立了治療痢疾的大法。同學(xué)們應(yīng)注意痢疾初期實(shí)證，無論大便次數(shù)再多，均忌用收澀止瀉之品，如米殼、柯子、龍骨、牡蠣之類，以免閉門留寇。2、關(guān)于經(jīng)驗(yàn)方：我們科多年來沿用的行之有效的方子是五得湯加減方，該方組方嚴(yán)謹(jǐn)，緊扣病機(jī)，陰陽氣血并調(diào)，常用藥：黃連、木香、當(dāng)歸、芍藥、甘草、炒地榆、仙鶴草、秦皮、白頭翁、兒茶、白芨、三七粉。3、關(guān)于灌腸：對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的灌腸治療，最能體現(xiàn)出內(nèi)治與外治相結(jié)合，局部與全身相結(jié)合的中醫(yī)整體觀。使藥物直達(dá)病所，充分吸收，加速潰瘍面愈合，同時(shí)減輕了一些口服藥物對(duì)胃的刺激，停藥后不易反跳，這是我們中醫(yī)藥治療潰結(jié)的優(yōu)勢(shì)所在，體現(xiàn)了中藥治療該病的特色。當(dāng)然灌腸方除要用藥準(zhǔn)確外，灌腸時(shí)的體位、藥量、速度、溫度、深度均起著重要作用，常用灌腸方如下：黃連12、黃柏12、敗醬草30、白芨15、椿根白皮30、兒茶9、枯礬9、炒地榆30、三七粉3。該方具有解毒排膿、生肌收口、止血止痛的作用。

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