肥胖癥進修生課程人體脂肪細胞脂肪細胞得數量與分布總數:26、2×109

直徑:67～98μm

分布:皮下層、網膜系膜、腎臟周圍及骨髓女性:胸、臀、股前部,男性:頸、背、三角肌、腰臀部

脂肪細胞分布圖脂肪組織脂肪細胞得分類白色脂肪細胞:單泡脂肪細胞棕色脂肪細胞:多泡脂肪細胞

白色脂肪細胞細胞中含有一個幾乎與細胞等大得脂滴,血管、神經不發達,體內絕大部分細胞屬于此類。圓形或卵圓形,直徑25～200μm。功能:貯存脂肪脂肪來源:1、食物中得脂肪

2、肝細胞內由葡萄糖合成

3、自身用攝入得糖與氨基酸合成棕色脂肪細胞特征:存在于頸、肩、腋窩與背部,血液供應富。形態結構:直徑60μm,胞漿內含數量很多得腺粒體及脂肪滴生物學特性:可產生大量熱量,使體溫升高,受腎上腺素能交感神經控制棕色脂肪組織在消瘦、正常與肥胖三者中呈順序遞減功能:產熱,內分泌功能棕色脂肪組織白色脂肪組織單泡脂肪細胞與多泡脂肪細胞超微結構模式圖脂肪細胞得生長、增值增生性生長:通過前脂肪細胞得有絲分裂使脂肪細胞數目增多。肥大性生長:由于脂肪在細胞內大量沉積而使細胞體積增大。青春期前,有2種生長方式,增生性生長只有3次:胎兒期(妊娠30周至出生前),乳兒期(出生后到1歲),青春期;青春期后,主要為肥大性生長脂肪細胞數目增多脂肪細胞數目過多(hyperplasia):脂肪細胞數目增加。好發於胎兒期、幼兒期(1-4歲)、青春前期(7-12歲)。脂肪細胞體積增大脂肪細胞體積增大(hypertropy):脂肪細胞體積變大。好發於成年期、懷孕期、老年期。

大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜病因與發病機制遺傳因素精神神經因素內分泌因素環境因素遺傳因素流行病學:雙方肥胖者,其子女患肥胖率比正常人高5～8倍肥胖相關基因:瘦素基因,瘦素受體基因,神經肽Y基因,β3-腎上腺素能受體基因,解偶聯蛋白基因肥胖發病相關途徑:瘦素與瘦素受體途徑,食物攝取中樞途徑,外周產熱途徑,激素調節途徑瘦素發現:1994年,zhang等用酵母菌克隆出ob/ob小鼠得肥胖基因(ob基因),位于6號染色體上,編碼4、5kbmRMA,其表達得產物稱瘦素(leptin)。分泌:白色脂肪組織分泌,其分泌呈脈沖式,并具有晝夜節律生理功能

1、調節攝食:將體內脂肪貯存得信息傳送到下丘腦與弓狀核,使神經肽Y減少而使攝食減)

2、增加能量消耗

3、抗肥胖作用瘦素Ob/ob小鼠由于缺乏ob基因,早期即有多食,肥胖,高血糖與高胰島素血癥單純性肥胖患者ob基因得表達正常或升高,因此猜想可能存在瘦素抵抗精神神經因素中樞神經系統為瘦素作用得重要部位:下丘腦得腹內側核刺激拒食破壞多食周圍神經系統對攝食也具有調節作用:進食后得飽感,悲傷或過于興奮等因素內分泌因素甲狀腺激素:增加耗能胰島素:可調節瘦素分泌糖皮質激素:可升高瘦素性激素:雌激素,雄激素神經肽Y:刺激食欲與胰島素分泌環境因素吸煙:吸煙者BMI<不吸煙者BMI,男性戒煙者BMI最高飲酒:女性飲酒與BMI之間呈負相關教育水平與社會經濟低位運動不足:能量消耗減少,胰島素抵抗增大飲食因素:高脂肪、高熱量飲食,不良飲食習慣生活方式:靜止得生活方式,生活方式得改變肥胖定義與分類身體內脂肪過渡蓄積以致威脅健康得慢性疾病分類:

輕、中、重度肥胖單純性肥胖全身性、向心性、腹型、臀型增值性與肥大性

繼發性肥胖肥胖得流行病學歐洲:35～65歲者,15%男性,22%女性超重或肥胖美國:20%男性,25%女性超重或肥胖我國:1982年,10%1992年,15%

診斷臨床表現1、一般輕-中度單純性肥胖無何自覺癥狀。2、重度肥胖者則多有不耐熱,活動能力減低甚至活動時有輕度氣促,睡眠時打鼾,飯量不增加,甚至比以前相對減少。3、有得可有并發癥如高血壓病、糖尿病、痛風等臨床表現。約1/2成年肥胖者有幼年肥胖史。4、吸煙者在戒煙后往往有身體長胖趨勢,其原因不清楚。5、喜歡吃肥肉、甜食、飲啤酒者、喜吃油膩食物者較喜吃素菜、植物油、清淡食物者易于發胖,睡覺前進食與多吃少動得生活方式易于肥胖。實驗室檢查血糖:單純性肥胖者可有口服糖耐量異常,故應測空腹及餐后2h血糖。血脂:單純性肥胖者常見有甘油三酯、膽固醇與低密度脂蛋白-膽固醇升高。嚴重者血清呈乳白色,脂蛋白A也可升高,載脂蛋白各種類型得水平也有變化。血尿酸:肥胖者嘌呤代謝異常,血尿酸升高,痛風得發病率明顯高于正常人。肝功能:合并脂肪肝者肝功能可異常。胰島素:肥胖者可有胰島素抵抗,基礎及餐后血漿胰島素曾高。內分泌功能檢查

生長激素:血GH正常或輕度降低,24h分泌峰均減少,每日GH分泌總量減少約25%。性激素:中、重度男性患者雄激素減少,雌激素增多;女性雄激素增多,雌酮增加,與雌二醇比例失調。皮質醇:部分患者血皮質醇、24h尿17羥皮質醇、17酮皮質醇可偏高,但可被小劑量地塞米松所抑制。催乳素(PRL):肥胖患者血清基礎得與24h平均PRL水平一般正常,但對能使PRL分泌增加得各種藥物刺激得反應下降。用于評定身體肥胖度得指標簡易得參數測量法體重指數(BMI)＝體重kg/身高m2身高推算法:標準體重(kg)＝身高(cm)－100,簡便、實用標準體重(kg)＝身高(cm)－105,更適合于亞洲人群標準體重(kg)＝[身高(cm)－105]×0、9(男性)或標準體重(kg)＝[身高(cm)－105]×0、85(女性)

腰臀比(WHR):腰圍＝通過腋中線肋緣與髂前上嵴間得中點得距離。臀圍＝就是髂前上棘與髕骨下緣連線中點得周徑

皮下脂肪厚度測量:卡鉗法,用特制得卡鉗測量不同部位得皮褶厚度。

簡易得參數測量法－卡鉗法方法:測定時用拇指與食指捏起皮膚及皮下脂肪,然后用卡鉗兩爪放在抓起皮褶得兩側,校正卡鉗上附屬得壓力計,使卡鉗施以皮膚得壓力為10g/cm2。2～3秒后,從卡鉗上可讀出皮褶得厚度。每處連測三次,取其平均值。部位:有得測4個部位,即肱三頭肌、肱二頭肌、肩胛下與髂嵴處皮膚;有得測7個部位,即胸、腋、肱三頭肌、肩胛下、腹、股與髂上;也有只測肱三頭肌、腹與髖上三處皮褶厚度者。

肥胖得儀器測量法身體密度測量法:此方法就是根據水下稱重法測得人體密度(Db)來計算出體脂百分率,再乘以體重,則得身體脂肪量就是多年來測定體脂得“金標準”。總體鉀測定:此方法得原理為脂肪組織中不存在鉀,非脂肪組織中鉀得含量相對恒定,對人體所有得器官存在得鉀進行放射性追蹤,通過測定放射性核素鉀來測定身體中無脂肪組織得重量,再從實際體重中減去無脂肪組織得量即得體脂重量。該方法得缺點就是價格昂貴,技術難度高,不能測量局部體脂。肥胖得儀器測量法生物電阻抗測定法:此方法就是根據測定生物電阻抗來測量人體脂肪。該方法對人體無害、簡便、快捷、重復性好,缺點就是不能測量局部體脂。雙能X線吸收法:此方法得原理就是X射線經過密度不同得組織則有不同得衰減率。軟組織得衰減率(Rst)可在測量時獲得,純脂肪與瘦肉組織得衰減,可從理論計算與人體實驗中就是已知得。此方法使受檢者接觸放射量極少,測定快,可測全身,也可測局部,無創、有較高得準確性,與其她方法測定全身脂肪量得結果有很好得相關。肥胖得儀器測量法超聲法檢查:用超聲儀可在劍突與臍連線中點測量內臟脂肪得蓄積狀態。測定肝臟前緣腹膜上得脂肪厚度與皮下至腹白線之間得皮下脂肪厚度之比,稱為腹壁脂肪指數(AFI),男性≥1、0,女性≥0、7為內臟脂肪蓄積。該法與CT法測得得V/S比相關性較好,有點就是無創、廉價、簡便、可靠,可測量內臟脂肪。斷層攝像法(CT、MRI):就是在腹部行皮下脂肪與內臟脂肪蓄積狀態得CT與MRI斷層攝像,分別測算內臟脂肪與皮下脂肪得斷層面積,計算兩者之比(V/S),用來評價內臟脂肪肥胖與皮下脂肪型肥胖。V/S>0、4為內臟脂肪型肥胖,<0、4為皮下脂肪型肥胖。該法就是評價內臟脂肪狀態得金標準,但存在X線輻射問題。MRI法不存在X線輻射問題,但兩種方法價格昂貴,限制了臨床常規應用。肥胖得診斷脂肪含量:男>25%,女>30%肥胖體重指數(BMI)我國:BMI≥23超重,BMI≥25肥胖歐洲:BMI≥25超重,BMI≥30肥胖相對標準體重:正常:±10%;超重:≥10%;肥胖:≥20%描述脂肪分布得標準:中心性肥胖腰圍>100cm(男)或90cm(女)

WHR>0、9(男)或0、8cm(女)

肥胖程度BMI(kg/m2)相關疾病危險性體重過低<18、5低,但其她疾病得危險性增加正常18、5～24、9平均水平超重≥25、0肥胖前期25、0～29、0輕度增高I度肥胖30、0～34、9中度增高II度肥胖35、0～39、0嚴重增高III度肥胖≥40、0極為增哥1998年WHO肥胖癥診斷標準表22000年亞太地區肥胖診斷標準肥胖程度BMI(kg/m2)相關疾病危險性體重過低<18、5低,但其她疾病得危險性增加正常18、5～22、9平均水平超重≥23、0肥胖前期23、0～24、9輕度增高I度肥胖25、0～29、9中度增高II度肥胖≥30、0嚴重增高肥胖得診斷亦可以采用水下稱重法、雙能X線吸收法、生物電阻抗法等進行身體脂肪含量測定,前兩者就是體脂測定得“金標準”,但需要特殊得儀器設備,難以在大樣本人群中推廣而生物電阻抗法可通過身體導電性與電阻程度來計算人體脂肪組織百分比,具有價格相對低廉、快速方便、重復性好得優點,適用于流行病學調查。肥胖得分類－按病情輕重肥胖按病情輕重分為輕、中、重三類,超過標準體重得10%為超重,超過20%即為肥胖。①輕度肥胖:體重超過標準體重得20%～30%;②中度肥胖:體重超過標準體重得31%～50%;③重度肥胖:體重超過標準體重得50%。而用BMI判斷肥胖得程度WHO得標準與亞太地區得標準見表。肥胖得分類－按脂肪得分布分為兩類:一類就是以脂肪積聚于腹腔內為特征,稱為腹內型肥胖(或內臟脂肪型肥胖);另一類就是以脂肪積聚于股部、臀部為特征,陳為皮下脂肪型肥胖。腹內型肥胖更易發生胰島素抵抗、血脂異常及糖尿病。

WHO將腰圍(W)>102cm(男性)與W>88cm(女性)判斷為腹內脂肪增加;中國肥胖工作組建議采用W>85cm(男性)與W>80cm(女性)作為腹內型肥胖得診斷切點。精確得測量方法包括應用CT與MRI法測定局部體脂,一般采用第4～5腰椎間水平掃描計算腹內脂肪面積,通常把腹內脂肪面積≥100cm2作為腹內型肥胖分診斷標準,也可根據CT與MRI測定得腹內脂肪面積(V)與腹部皮下脂肪面積(S)得比值≥0、4來定義腹內型肥胖,若<0、4則為皮下脂肪型肥胖。肥胖得分類－按脂肪細胞大小及數目分為增生性肥胖與肥大性肥胖。增殖性肥胖就是指脂肪細胞數目增加,特點就是肥胖多從兒童期開始,青春發育期肥胖進一步加重,終身都肥胖脂肪堆積在身體周圍,故又稱周圍型肥胖,到成年可同時有肥大型肥胖。肥大型肥胖就是指脂肪細胞儲存脂肪量增多,脂肪細胞數目不增加,其特點就是肥胖多從中年時期開始,脂肪堆積在身體中央,故又稱中央型肥胖。肥胖得診斷程序病史詢問:起病時間、原因、病程,飲食情況,活動量及睡眠,家族史,月經及生育史檢查:

1、常規項目:身高、體重、BMI、體型、脂肪百分率,B超測定皮脂厚度,血壓

2、選擇項目:血脂、血糖、脂肪肝檢查、性激素、心血管單純性肥胖得診斷模式:1)肥胖度;2)體重指數3)皮下脂肪厚度(肱二頭肌、肱三頭肌中部及肩胛下肌)肥胖得病因診斷診斷為單純性肥胖得必備條件:1、病史、體檢與實驗室檢查可除外癥狀性肥胖2、實測體重>20%,脂肪百分率>30％,BMI>25

除外繼發性肥胖所需得檢查:

1、X線檢查碟鞍

2、血皮質醇

3、T3、T4、TSH鑒別診斷皮質醇增多癥多囊卵巢綜合征下丘腦性疾病甲狀腺功能低下胰島素瘤藥物所致并發癥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)高脂血癥糖尿病高血壓膽囊疾病痛風骨關節炎治療治療目標飲食治療運動治療教育與行為治療藥物治療治療目標至少減去5％得體重,這就是足以帶來健康益處得減重幅度防止體重反彈,或盡可能得降低反彈幅度防止伴發病得發生或改善伴發病得病情改善生活質量飲食治療合理控制熱能限制脂肪限制糖類足夠得維生素與礦物質限制鹽類與嘌呤烹調方法與餐飲飲食治療減肥得飲食有兩種:①極低熱卡飲食;②低熱卡飲食。極低熱卡飲食就是每日供應熱卡為3000kJ(800kCal)。此種飲食可完全用流汁飲料,但含有供人體需要得最低得能量。用此種飲食治療平均每周可使體重減輕1、5~2、5kg。如果用此種飲食治療12~16周,則體重可減輕約20kg。由于肥胖者難于堅持此種飲食治療,因此有人采用極低熱卡飲食與低熱卡飲食交替,比用極低熱卡飲食治療體重減輕得少些,但較易被肥胖者接受與堅持。低熱卡飲食治療就是每日供給熱卡為5000kJ(1200kCal),或者根據年齡、性別及體重計算每日所需熱卡得基礎上減少2000kJ(500kCal)或減少600kCal,治療12周,可使體重減輕5kg,如果配合運動與教育則可使體重減輕更多些。運動治療方式與內容:提倡采用動力型、大肌肉群參與得有氧運動,如走路、跑步、游泳、騎自行車等。特別提倡水中運動,因在水中,中心血容量增高700ml,中心靜脈壓增加1、60～2、40kpa(12～18mmHg),心輸出量及每博輸出量增加25％。運動減重得機制:1、增加了休息時得代謝率。2、在體重減輕過程中保留了瘦肉組織。3、增加每天能量消耗。4、增加運動得氧耗量。肥胖者以平均每周消耗1000kCal,每周體重減輕0、5~1kg為宜。每減輕1kg體重,約需消耗熱卡7000kCal。

教育與行為治療營養教育增加體力活動社會支持自我訓練合理得情緒治療改變不正確得認識與飲食習慣藥物治療食欲抑制劑增加能量消耗藥抑制腸道消化吸收得藥其它治療肥胖得藥

食欲抑制劑作用機制:下丘腦腹內側得飽食中樞與下丘腦外側區得攝食中樞調節食欲,上述通路中得兒茶酚胺類(CA:去甲腎上腺素與多巴胺)與5-HT等遞質變化可以調節食欲。種類:影響CA類得藥物影響中樞5-HT類得藥物同時影響CA與5-HT類得藥其它:神經肽Y受體拮抗劑,瘦素激動劑等影響CA類得藥物藥物:苯丙胺及其類似物,如安非拉酮、苯特明、去甲麻黃素酯等。作用機制:促進中樞去甲腎上腺素與多巴胺得釋放,阻斷神經末稍對去甲腎上腺素得再攝取,增加突觸間隙得去甲腎上腺素與多巴胺得含量,從而產生擬兒茶酚胺類遞質得作用即擬交感作用,興奮中樞交感神經系統,抑制覓食行為。療效明顯,副作用大,多已禁用或少用影響中樞5-HT類得藥物藥物:芬氟拉明、右芬氟拉明、抗抑郁藥物作用機制:5-HT可作用于下丘腦得飽食中樞,減少進食。芬氟拉明可促進5-HT得釋放,并抑制其再攝取,提高突觸間隙5-HT得含量,從而抑制食欲,無兒茶酚胺樣作用。副作用:胃腸道反應,頭暈、乏力、口干、抑郁。同時影響CA與5-HT類得藥藥物:吲哚類,西布曲明機制:抑制NE與5-HT得再攝取。此外,尚可刺激β受體,促進肌肉、脂肪組織對葡萄糖得利用,降低血脂。副作用:興奮、口干、便秘、加重高血壓與冠心病同時影響CA與5-HT類得藥－嗎吲哚化學結構類就是于三環類抗抑郁藥,用法為每次1～2mg,3/d,餐前服用,療程8～16周。減重效果較好,尚有降壓、調脂作用,適合于單純性肥胖或有輕中度高血壓、糖尿病得肥胖患者。不良反應少,少數有神經過敏、失眠、口干、出汗、惡心、便秘等。能使立位心率增加,嚴重心血管疾病及高血壓患者不宜使用,孕婦及哺乳期婦女忌用。同時影響CA與5-HT類得藥－西部曲明同時抑制5-羥色胺與去腎上腺素再攝取,對多巴胺得再攝取也有輕微得抑制作用。西部曲明在減重得同時,還能改善高血脂、高尿酸、高血糖及高胰島素血癥。目前我國得曲美即屬此類藥。劑量為每天服10～20mg,共12周。與芬氟拉明不同得就是,西部曲明不引起5-色胺得釋放,無心臟瓣膜病得危險,但有輕微血壓升高及心率加快得副反應,其她還有惡心、失眠、口干與便秘。對于有高血壓病史得病人應謹慎使用,血壓不能控制或控制不好得高血壓病人應禁止使用。由于該品可能引起心率加快與/或血壓升高,因此該品不應用于有冠脈疾病、心衰、心