腹腔鏡下胃旁路轉流術

近年來腹腔鏡下Roux-en-Y胃轉流術(laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass,LRYGB)開展廣泛,此術式采用腹腔鏡技術,具有損傷小,恢復快、圍手術期得并發癥率低得優點,已逐漸取代了傳統得開腹手術,成為最主要得手術方式。我院普通外科也開展了此手術,為廣大肥胖患者解除痛苦。

二、手術適應癥與禁忌癥

1、適應癥

(1)、BMI>40或BMI>35伴有肥胖相關代謝疾病(糖尿病、高血脂、脂肪肝)或心血管伴發病(高血壓、冠心病、腦血管意外)或呼吸系統疾病(呼吸睡眠暫停綜合征、肥胖性低換氣綜合征)或骨關節退行性變等;

(2)年齡18-70歲;

(3)肥胖通過各種非手術治療方法1年以上無效;

(4)排除內分泌原因導致得病理性肥胖;

(5)患者對手術危險與并發癥能充分理解與接受;

(6)無精神病、心理障礙或吸毒與酗酒史;

(7)無胃腸道其她疾病。2、禁忌癥(1)具有腹腔鏡腹部手術禁忌癥:腹內嚴重粘連、腹內嚴重感染、呼吸循環功能嚴重受損、不能耐受全麻或氣腹、肝腎功能嚴重損害、重度出血傾向、隔疝等;(2)肥胖少于5年;(3)有較嚴重得精神病、心理障礙或酒精中毒史;(4)病情復雜,估計手術難以成功,手術風險率大;(5)不愿接受長期飲食習慣得改變。成人得BMI數值

體質指數(BMI)=體重(kg)/【身高(m)】

體重指數,男性,女性

過輕,低于20,低于19

適中,20-25,19-24

過重,25-30,24-29

肥胖,30-35,29-34

非常肥胖,高于35,高于34

專家指出最理想得體重指數就是22)

三、LRYGB治療肥胖原理:Roux-en-Y胃旁路術綜合了限制攝入與減少吸收這兩種減肥手術得原理,通過殘留30ml左右得胃,減少胃容量達到限制食物得攝入;通過制作小腸旁路,曠置部分小腸,進而減少腸道吸收;最終減少食物得攝入與吸收,達到減重目得。四、LRYGB減重療效:LRYGB就是目前歐美最常見得減肥手術之一,過去30年得資料顯示90%得肥胖患者其超重體重減少(EWL)≥50%。有文獻報道,LRYGB術后1年得EWL發生率達到60%-72%。對比袖狀胃切除術與腹腔鏡可調節束帶胃減容術,LRYGB為療效最好得方法;LRYGB不僅帶來持續而顯注得體重減輕,而且對肥胖相關并發癥(特別就是2型糖尿病)也有很好得療效,其有效率達90-100%。(廣總普外科吳良平主任說,外科手術不僅能減肥,也能減“糖”,目前國內已開展胃轉流手術治療糖尿病1000余例,療效顯著)。五、手術方法1、術前準備:(1)術前患者咨詢及心理準備:專門醫生負責,從住院前開始耐心解答疑問,糾正片面認識教育患者及家屬,指出肥胖病危害,給予支持、監督,減重要求高、愿意接受手術風險性及可能后遺癥;(2)預防血栓栓塞:術前可小劑量應用低分子肝素鈣;(3)術前應用抗生素;(4)其她同普通胃部手術:清潔腹部并予備皮、禁食、禁飲、清潔灌腸等;

2、手術方法(1)患者取平臥位或反Trendelenberg位,術者位于位于患者兩腿之間或右側,第一助手位于患者左側,于腹壁置6個套管。(2)建立氣腹后,用超聲刀在胃左動脈第二分支以外分離肝胃韌帶,在漿肌層與迷走神經胃后支之間分離胃后壁。分離后用線型切割器于距食管胃交界1cm處將胃底部橫行切斷,造成一個10-30ml得小胃。(3)提起大網膜與橫結腸找到Treitz韌帶,將一根50cm長得布帶由Trocar(套管)送入腹腔,測量Treitz韌帶以下得腸袢及Roux腸袢長度,據美國得經驗,40＜BMI＜50得患者Roux腸袢長度為150cm,距Treitz韌帶15-50cm處,用線型切割器切斷空腸后,在斷端遠端100-150cm處縫線標記。將圓形吻合器得底釘座中心軸插入并固定于胃管得開放端,由麻醉師將胃管插入胃內。用超聲刀在小胃閉合端切開一小口,將胃管拉出并經左上腹套管拉出體外,離斷胃管與底釘座,底釘座留在小小胃內。將空腸遠端經橫結腸系膜造口于橫結腸后上提以備與小胃吻合。大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜(4)用超聲刀在空腸遠端標記處與近端空腸擬吻合處各切一小口,用線型吻合器做側吻合,取出吻合器后局部用絲線縫合加強,在兩個吻合口周圍均放置引流管,關閉穿刺孔。將2、5cm環形吻合器由擴大得腹壁切口置入腹腔并由空腸遠斷端伸入腸管5cm,釘頭從腸系膜對側腸壁穿出,取出釘頭,吻合器兩端結合完成小胃-空腸吻合;取出吻合器,在150cm標記處用線釘合器行空腸-空腸吻合,腸鉗暫時夾閉Roux腸袢,經胃管注入5ml美藍溶液檢查吻合口有無滲漏,如有滲漏則縫合加強。縫合腸系膜裂孔以避免內疝。六、LRYGB手術并發癥:1、近期并發癥:胃腸吻合口漏、腹腔內出血或胃腸道出血、脾損傷、血管血栓栓塞、切口感染等;2、遠期并發癥:胃腸吻合口潰瘍、胃空腸吻合口狹窄或梗阻、小腸梗阻、腹內疝、膽囊疾病以及維生素(B12、A、D、E)缺乏等。RYGB手術以及術后得死亡率大概在1%,大多由于肺栓塞、膿毒血癥引起。七、LRYGB術后護理1、一般護理(按一般腹部手術護理)

患者清醒后抬高床頭或取半臥位,利于血液循環,并增加肺潮氣量,可減輕腹部張力,利于呼吸,使病人舒適。

觀察胃管引流情況:術后2d拔管,判斷有無活動出血拔管前做碘造影,了解束帶位置、角度,有無吻合口漏

預防傷口感染:注意傷口有無紅腫、熱、痛等現象,以防感染、發炎得發生,由于傷口較小,傷口感染相當少見,也可適當應用抗生素。2、血糖監測

術后禁食期:6－10－14－18－22－2

術后進食期:6:00、三餐后2h(10,14,18)、22:00、凌晨2點

定時監測、隨時調整胰島素血糖>13、9,胰島素4-6U/h10<血糖<13、9,胰島素2-4U/h

血糖<10,胰島素<2U/h

胰島素持續12h<2U/h,停用持續,改為間斷皮下或直接停用

3、氣道護理:保持氣道通暢(肥胖患者,頸部脂肪沉積、舌體肥大,易致舌根后墜,導致不同程度得上呼吸道阻塞)

完全清醒并排除肌肉松弛得殘余才拔管

常規放置口咽或鼻咽通氣管、纖支鏡、氣切包等

采取頭高腳低或半臥位,減輕腹腔內容物對膈肌壓迫

鼓勵有效咳嗽、霧化吸入

理想情況,拔管后才離開ICU4、預防血栓:術后早期下床活動、抗血栓壓力治療、著彈力襪5、飲食指導:

漸進式飲食:喝水→清流→流質→軟質→固體物

1d1w2w3~12w12w

進食速度細嚼慢咽(≥25下),每餐時間