精神病學2025/4/112第一章緒論精神疾病：在各種生物學、心理學及社會環境因素影響下，大腦功能失調，導致認知、情感、意志和行為等精神活動出現不同程度障礙為臨床表現的疾病精神病學：是以研究各種精神疾病的病因、發病機理、臨床特點、疾病的發展規律，以及治療和預防為目的的一門科學2025/4/113第一章緒論精神病和神經病的區別：精神病只涉及大腦的高級功能的紊亂，如認知、情感、意志和行為等活動；神經病學重點在大腦的低級功能，如感覺、運動等。精神病學只與大腦打交道；神經病學則還包括脊髓、周圍神經和肌肉。2025/4/114第一章緒論心身疾病（心理生理疾病）：一組與精神緊張有關的軀體疾病。定義有狹義和廣義之分狹義的心身疾病是指：“即使不是完全，至少部分是由心理因素引起的軀體疾病。”廣義的心身疾病是指以心理社會因素為主要致病因素的軀體性疾病和軀體功能障礙的總稱（如：支氣管哮喘、糖尿病、高血壓、胃潰瘍）2025/4/115第一章緒論精神病（醫）學的分支：社會精神病學（精神病學的流行學）跨文化精神病學司法精神病學特殊人群精神病學（兒童、老年、婦女）精神病理學生物精神病學2025/4/116第一章緒論1952年氯丙嗪問世，開創精神疾病藥物治療的先河與精神活動密切相關的6大中樞神經遞質：多巴胺（DA）去甲腎上腺素（NE）5-羥色胺（5-HT）乙酰膽堿（ACh）γ-氨基丁酸（GABA）谷氨酸（Glu）2025/4/117病因：大多數精神疾病沒有明確的病因與發病機制，也無明顯的體征和實驗室指標異常素質因素：早年的、與發病時間遠隔的有害因素（形成易感素質），如個人內在的軀體素質與心理素質促發因素：后來的、與發病時間接近的有害因素，如遺傳與環境因素第一章緒論2025/4/118精神障礙分類的意義：促進相互交流合理的治療與預防預測疾病的轉歸精神障礙分類的基軸（特點）：因其無法全部貫徹病因學分類的原則，故主要是依據癥狀表現進行分類第二章精神障礙的分類與診斷標準2025/4/119精神科診斷過程（縱向+橫向診斷）：縱向比較：與其過去一貫表現相比較橫向比較：與大多數正常人相比較注意結合當事人的心理背景和當時的處境進行具體分析和判斷精神癥狀是否存在、性質、頻度、持續時間和嚴重程度第二章精神障礙的分類與診斷標準2025/4/1110精神障礙的診斷標準：包括兩個主要部分：內涵標準和排除標準分為四大板塊：癥狀標準、嚴重程度標準、病程標準和排除標準。其中癥狀學指標是最基本的，又分必備癥狀和伴隨癥狀常用的精神障礙分類系統：疾病及有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）美國精神障礙診斷與統計手冊（DSM-IV）中國精神疾病分類及診斷標準（CCMD-3）第二章精神障礙的分類與診斷標準2025/4/1111精神障礙的多軸診斷（DSM-IV）：軸I：臨床障礙（臨床綜合征）軸II：人格障礙和發育障礙（精神發育遲滯）軸III：軀體疾病狀況軸IV：心理社會和環境問題軸V：全面功能評估（社會功能的大體評估）第二章精神障礙的分類與診斷標準2025/4/1112CCMD-3分類（10大類）：0器質性精神障礙1精神活性物質所致精神障礙或非成癮物質所致精神障礙2精神分裂癥（分裂癥）和其它精神病性障礙3情感性精神障礙（心境障礙）4癔癥、嚴重應激障礙和適應障礙、神經癥5心理因素相關生理障礙6人格障礙、習慣與沖動控制障礙和性心理障礙7精神發育遲滯與童年和少年期心理發育障礙8童年和少年期的多動障礙、品行障礙和情緒障礙9其它精神障礙和心理衛生情況第二章精神障礙的分類與診斷標準2025/4/1113精神癥狀的特點：癥狀的出現不受病人意識的控制癥狀一旦出現，難以通過轉移令其消失癥狀的內容與周圍客觀環境不相稱癥狀出現多伴有痛苦體驗癥狀會給病人帶來不同程度的社會功能損害第三章精神障礙的癥狀學2025/4/1114精神狀況檢查一般表現：意識狀態、定向力、與周圍的接觸、日常生活能力認知活動：感知覺（錯覺、幻覺、其它）、思維活動（思維聯想、邏輯、內容）、智能（抽象概括、計算力、記憶力）、自知力情感活動意志行為活動不合作病人的精神檢查一般外貌：意識、儀表衣著、接觸合作、食眠言語：有無自發言語、模仿或持續言語面部表情：呆板、欣快、愉快、憂愁、焦慮、恐懼動作行為：增多或減少，特殊性，目的性第三章精神障礙的癥狀學2025/4/1115感覺：客觀事物的個別屬性在人腦中的直接反應知覺：客觀事物的各種屬性在人腦中的綜合反應感覺障礙：感覺過敏：對外界一般強度的刺激感受性增高--神經癥感覺減退：對外界一般刺激的感受性減低，對強烈的刺激感覺輕微（抑郁、木僵和意識障礙）或完全不能感知（感覺缺失--癔癥）內感性不適：軀體內部產生的各種不舒適或難以忍受的異樣感覺。性質難以描述，沒有明確的局部定位--神經癥、精神分裂癥、抑郁狀態和軀體化障礙第三章精神障礙的癥狀學

（一）感知覺及其障礙2025/4/1116知覺障礙：錯覺：對客觀事物歪曲的知覺。正常人在光線暗淡、恐懼、緊張和期待等心理狀態下可產生幻覺：沒有現實刺激作用于感覺器官時出現的知覺體驗，是一種虛幻的知覺根據幻覺所涉及的感官分為幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸、內臟性幻覺按幻覺體驗的來源分為真性幻覺和假性幻覺按幻覺產生的條件分為功能性幻覺、反射性幻覺、入睡前幻覺和心因性幻覺第三章精神障礙的癥狀學

（一）感知覺及其障礙2025/4/1117幻聽：最常見的幻覺。分為非言語性和言語性幻聽。后者最多見，常具有診斷意義--評論性、議論性和命令性幻聽幻視：常見于譫妄狀態，形象生動鮮明，具恐怖性質。意識清晰時多見于精神分裂癥幻嗅：患者聞到一些難聞的氣味，產生不愉快的情緒體驗，常與其他幻覺和妄想結合在一起。單一出現的幻嗅，需考慮顳葉癲癇或顳葉器質性損害幻味：患者嘗到食物內有某種特殊的怪味道，因而拒食。常繼發被害妄想，主要見于精神分裂癥幻觸：患者感到皮膚或粘膜上有某種異常的感覺。可見于精神分裂癥或器質性精神病內臟幻覺：患者對軀體內部某一部位或某一臟器的一種異常知覺體驗。常伴其它妄想，多見于精神分裂癥及抑郁癥第三章精神障礙的癥狀學

（一）感知覺及其障礙2025/4/1118按幻覺體驗的來源分為真性幻覺和假性幻覺真性幻覺：患者體驗到的幻覺形象鮮明，如同外界客觀事物形象一樣，存在于外部客觀空間，是通過感覺器官而獲得的。病人常敘述這是他親眼看到的，親耳聽到的假性幻覺：幻覺形象不夠鮮明生動，產生于患者的主觀空間如腦內、體內，幻覺不是通過感覺器官而獲得第三章精神障礙的癥狀學

（一）感知覺及其障礙2025/4/1119按幻覺產生的條件分：功能性幻覺：一種伴隨現實刺激而出現的幻覺，即當某種感覺器官處于功能活動狀態同時出現涉及該器官的幻覺（涉及一個感官），多見于精神分裂癥或心因性精神病反射性幻覺：當某一感官處于功能活動狀態時，出現涉及另一感官的幻覺（涉及兩個感官），見于精神分裂癥入睡前幻覺：出現在入睡前，閉上眼睛就能看見幻覺形象，多為幻視。與睡夢時的體驗相近似心因性幻覺；在強烈心理因素影響下出現的幻覺，幻覺內容與心理因素有密切聯系，見于心因性精神病、癔癥等第三章精神障礙的癥狀學

（一）感知覺及其障礙2025/4/1120感知綜合障礙：對客觀事物的部分屬性產生歪曲了的知覺（對客觀事物的整體感知是正確的）視物變形癥：患者感到周圍的人或物體在大小、形狀、體積等發生了變化。看到物體的形象比實際增大稱作視物顯大癥；比實際縮小稱為視物顯小癥空間知覺障礙：患者感到周圍事物的距離發生改變時間感知綜合障礙：患者對時間的快慢出現不正確的知覺體驗非真實感：患者感到周圍事物和環境發生了變化，變得不真實，對此患者具有自知力人格解體：患者感到自己的整個軀體或個別部分發生了變化甚至畸形，對自我體驗到一種陌生感和空虛感第三章精神障礙的癥狀學

（一）感知覺及其障礙2025/4/1121思維：人腦對客觀事物間接概括的反映，通過言語或文字來表達，是人類認知活動的最高形式正常人的思維有以下特征：①目的性；②連貫性；③邏輯性；④實踐性思維障礙主要包括思維形式障礙和思維內容障礙1.思維形式障礙：包括思維的量和速度的變化；思維聯想過程障礙；以及思維邏輯障礙思維奔逸：又稱觀念飄忽，聯想速度加快、數量增多、內容豐富生動。表現說話增多，語速加快，說話的主題極易隨環境而改變（隨境轉移），可有音聯、意聯，多見于躁狂癥思維遲緩：即聯想抑制，聯想速度減慢、數量的減少和困難。表現言語緩慢、語量減少，語聲甚低，反應遲緩，多見于抑郁癥第三章精神障礙的癥狀學

（二）思維和思維障礙2025/4/1122思維貧乏：聯想數量減少，概念與詞匯貧乏，談話言語空洞單調或詞窮句短，回答簡單--精神分裂癥、腦器質性、精神發育遲滯思維散漫：思維活動表現為聯想松弛，內容散漫，缺乏主題，東拉西扯，回答不切題思維破裂：意識清楚情況下，思維聯想過程破裂，缺乏內在意義上的連貫和應有的邏輯。嚴重時言語支離破碎，個別詞句之間也缺乏聯系，成了語詞雜拌，多見于精神分裂癥。如在意識障礙的背景下出現語詞雜拌，稱之為思維不連貫病理性贅述：思路的障礙。思維活動停滯不前迂回曲折，聯想枝節過多，做不必要的過分詳盡的累贅的描述，進行速度緩慢但不離題，最后能到達預定的終點--癲癎、腦器質性、老年性思維中斷（阻滯）：意識清晰時無外界原因，思考進程中思維突然中斷。若患者認為其思維被某種外力奪走，則為思維被奪--精神分裂癥第三章精神障礙的癥狀學

（二）思維和思維障礙2025/4/11232025/4/11242025/4/1125思維插入：患者體驗到不屬于自己的思維強行進入其腦中，不受他的意志所支配。若患者體驗到強制性地涌現大量無現實意義的聯想，稱為強制性思維。異己性，出現消失突然--精神分裂癥思維化聲（鳴響）：患者思考時體驗到自己的思想同時變成了言語聲，自己和他人均能聽到--精神分裂癥。聲音來自心靈或腦內（化聲），來自外界（鳴響）思維擴散和思維被廣播：患者體驗到自己的思想一出現，即盡人皆知，自己的思想與人共享，毫無隱私為思維擴散。如果思想是通過廣播而擴散出去，為思維被廣播--精神分裂癥病理性象征性思維：屬于概念轉換，以無關的具體概念代替某一抽象概念，不經患者解釋，旁人無法理解--精神分裂癥語詞新作：概念的融合、濃縮以及無關概念的拼湊。自創新的符號、圖形、文字或語言并賦予特殊的概念--精神分裂癥青春型邏輯倒錯性思維：推理缺乏邏輯性，既無前提也無根據，或因果倒置，推理離奇古怪，不可理解--精神分裂癥、偏執狂第三章精神障礙的癥狀學

（二）思維和思維障礙2025/4/11262.思維內容障礙：包括妄想、超價觀念和強迫觀念強迫觀念（思維）：在患者腦中反復出現的某一概念或相同內容的思維，明知沒必要但無法擺脫。可表現強迫性回憶、強迫性窮思竭慮、強迫性對立思維、強迫性懷疑。強迫性思維常伴有強迫動作，見于強迫癥。與強制性思維區別在于思維是否是異己的超價觀念：意識中占主導地位的錯誤觀念，發生一般有事實根據。片面而偏激，但邏輯推理不荒謬。內容與切身利益有關，有強烈情感色彩，明顯影響行為。與妄想的區別在于其形成有一定的性格基礎與現實基礎，內容較符合客觀實際--人格和心因性障礙妄想：一種病理性的歪曲信念。在意識清晰狀況下，病態推理和判斷的結果。有以下特征：①信念的內容與事實不符，沒有客觀現實基礎，但患者堅信不移；②妄想內容均涉及患者本人，總是與個人利害有關；③妄想具有個人獨特性；④妄想內容因文化背景和個人經歷而有所差異，但常有濃厚的時代色彩第三章精神障礙的癥狀學

（二）思維和思維障礙2025/4/1127妄想按其起源與其他心理活動的關系可分為原發性妄想和繼發性妄想原發性妄想：突然發生，內容不可理解，與既往經歷、當前處境無關，也不是來源于其他異常心理活動的病態信念。包括突發妄想；妄想知覺（患者突然對正常知覺體驗賦以妄想性意義）；妄想心境或妄想氣氛（患者感到他所熟悉的環境突然變得使他迷惑不解，而且對他具有特殊意義或不祥預兆，但很快即發展為妄想）。是精神分裂癥的特征性癥狀繼發性妄想：發生在其他病理心理基礎上的妄想，或在某些妄想基礎上產生另一種妄想等--多種精神疾病按照妄想的結構可將其分為系統性妄想和非系統性妄想。妄想內容前后相互聯系、結構嚴密、邏輯性臨床通常按妄想的主要內容歸類，常見如下：第三章精神障礙的癥狀學

（二）思維和思維障礙2025/4/1128被害妄想：最常見的一種妄想。患者堅信他被跟蹤、被監視、被誹謗、被隔離等--精神分裂癥和偏執性精神病關系妄想：患者將環境中與他無關的事物都認為是與他有關的，常與被害妄想伴隨出現，主要見于精神分裂癥物理影響妄想（被控制感）：患者覺得自己的思想、情感和意志行為都受到外界某種力量的控制--精神分裂癥夸大妄想：患者認為自己有非凡的才智、至高無上的權利和地位，大量的財富和發明創造，或是名人的后裔--躁狂癥、精神分裂癥、器質性精神病。鐘情妄想：患者堅信自己被異性鐘情。因此，患者采取相應的行為去追求對方，即使遭到對方嚴詞拒絕，仍毫不置疑，而認為對方在考驗自己對愛情的忠誠，仍反復糾纏不休--精神分裂癥第三章精神障礙的癥狀學

（二）思維和思維障礙2025/4/1129罪惡妄想：患者毫無根據地堅信自己犯了嚴重錯誤、不可寬恕的罪惡，應受嚴厲的懲罰，認為自己罪大惡極死有余辜--抑郁癥、精神分裂癥疑病妄想：患者毫無根據地堅信自己患了某種嚴重軀體疾病或不治之癥，因而到處求醫，即使通過一系列詳細檢查和多次反復的醫學驗證都不能糾正。嚴重時認為“自己內臟腐爛、腦子變空、血液停滯”，稱之為虛無妄想--多見于精神分裂癥，更年期及老年期精神障礙嫉妒妄想：患者無中生有地堅信自己的配偶對自己不忠實，另有外遇--精神分裂癥、更年期精神障礙思維被洞悉感（內心被揭露感）：患者認為其內心所想的事，未經語言文字表達就被別人知道了，但不一定清楚是通過什么方式被人知道的--精神分裂癥第三章精神障礙的癥狀學

（二）思維和思維障礙2025/4/1130注意：個體的精神活動集中地指向于一定對象的過程主動注意（隨意）：由外界刺激引起的定向反射。被動注意（不隨意）：由外界刺激被動引起的注意，沒有自覺的目標，不需任何努力就能實現注意通常是指主動注意而言。注意障礙有以下表現：注意增強：為主動注意的增強。如有妄想觀念的患者；有疑病觀念的患者--神經癥、偏執型精神分裂癥、更年期抑郁癥等注意渙散：為主動注意的不易集中，注意穩定性降低所致--神經衰弱、精神分裂癥和兒童多動綜合征注意減退：主動及被動注意興奮性減弱。注意的廣度縮小，注意的穩定性也顯著下降--神經衰弱、腦器質性精神障礙、意識障礙注意轉移：主動注意不能持久，注意穩定性降低，很容易受外界環境的影響而注意的對象不斷轉換--躁狂癥。注意狹窄：指注意范圍的顯著縮小，當注意集中于某一事物時，不能再注意與之有關的其他事物--意識障礙或智能障礙第三章精神障礙的癥狀學

（三）注意和注意障礙2025/4/1131記憶：為既往事物經驗的重現，包括識記、保持、再認及回憶四個基本過程。識記是事物或經驗在腦子里留下痕跡的過程，是反復感知的過程；保持是使這些痕跡免于消失的過程；再認是現實刺激與以往痕跡的聯系過程；回憶是痕跡的重新活躍或復現。對既往感知的事物不能回憶稱作遺忘。Ribot定律：越是新近識記的事物越是遺忘得快，遺忘的發展總是由近事記憶逐漸發展到遠事記憶。記憶增強：病態的記憶增強，對病前不能夠且不重要的事都能回憶起來--躁狂癥和偏執狀態記憶減退：記憶的四個基本過程普遍減退，臨床上較多見。輕者表現為回憶的減弱，嚴重時遠記憶力也減退--癡呆、正常老年人第三章精神障礙的癥狀學

（四）記憶和記憶障礙2025/4/1132遺忘：部分或全部地不能回憶以往的經驗。順行性遺忘：緊接著疾病發生以后一段時間的經歷不能回憶，因意識障礙而導致識記障礙--腦震蕩。逆行性遺忘：回憶不起疾病發生之前某一階段的事件--腦外傷、腦卒中后錯構：記憶的錯誤。對過去曾經歷過的事件，在發生的地點、情節、特別是在時間上出現錯誤回憶，并堅信不移--癡呆、慢性酒中毒虛構：由于遺忘，患者以想象的、未曾親身經歷過的事件來填補自身經歷的記憶缺損。虛構患者有嚴重的記憶障礙，其內容常變化，且易受暗示影響--癡呆柯薩可夫綜合征（遺忘綜合征）：虛構與近事遺忘、定向障礙同時出現--慢性酒中毒、顱腦外傷后腦器質性界限性（心因性）遺忘：對生活中某一特定階段的經歷完全遺忘，常與這一階段發生的不愉快事件有關--癔癥第三章精神障礙的癥狀學

（四）記憶和記憶障礙2025/4/1133智能：復雜的綜合精神活動的功能，反映個體在認知活動方面的差異。對既往獲得的知識、經驗的運用，用以解決新問題、形成新概念的能力。包括觀察力、記憶力、注意力、思維能力、想象能力等。智能障礙分為精神發育遲滯及癡呆精神發育遲滯：先天或圍生期或在生長發育成熟前（18歲前），大腦的發育由于各種致病因素，使大腦發育不良或受阻，智能發育停留在一定的階段。隨年齡增長其智能明顯低于正常同齡人癡呆：一種綜合征，是后天獲得的智能、記憶和人格的全面受損，沒有意識障礙，其發生具有腦器質性病變基礎。臨床主要表現為創造性思維受損，抽象、理解、判斷推理能力下降，記憶力、計算力下降，后天獲得的知識喪失，工作和學習能力下降或喪失，甚至生活不能自理，伴精神癥狀，如情感淡漠、行為幼稚及本能意向亢進等。根據大腦病理變化的性質和所涉及的范圍大小，可分為全面性癡呆及部分性癡呆第三章精神障礙的癥狀學

（五）智能和智能障礙2025/4/1134全面性癡呆：大腦的病變為彌散性器質性損害，智能活動的各個方面均受到損害，影響患者全部精神活動，常出現人格改變，定向力障礙及自知力缺乏。可見于阿爾茨海默病和麻痹性癡呆等部分性癡呆：大腦的病變只侵犯腦的局部，只產生記憶力減退，理解力削弱，分析綜合困難等，但其人格仍保持良好，定向力完整，有一定的自知力，可見于腦外傷后以及血管性癡呆的早期假性癡呆：在強烈的精神創傷后可產生類似癡呆的表現，大腦組織結構無任何器質性損害。預后較好，可見于癔癥及反應性精神障礙剛塞綜合征（心因性假性癡呆）：對簡單問題給予近似而錯誤的回答，給人以故意做作或開玩笑的感覺，但對某些復雜問題反而能正確解決童樣癡呆：以行為幼稚、模擬幼兒的言行為特征抑郁性假性癡呆：嚴重的抑郁癥患者在精神運動性抑制的情況下，出現認知能力的降低，表現為癡呆早期癥狀，抑郁消失后智能完全恢復第三章精神障礙的癥狀學

（五）智能和智能障礙2025/4/1135定向力：一個人對時間、地點、人物以及自身狀態的認識能力。對周圍環境的定向力：時間定向包括對當時所處時間如白天或晚上、上午或下午的認識，以及年、季、月、日的認識；地點定向或空間定向是指對所處地點的認識，包括所處樓層、街道名稱；人物定向是指辨認周圍環境中人物的身份及其與患者的關系自我定向：包括對自己姓名、性別、年齡及職業等狀況的認識定向障礙：對環境或自身狀況的認識能力喪失或認識錯誤。多見于癥狀性精神病及腦器質性精神病伴有意識障礙時。定向力障礙是意識障礙的一個重要標志，但有定向力障礙不一定有意識障礙，如酒中毒性腦病雙重定向：對周圍環境的時間、地點、人物出現雙重體驗，其中一種體驗是正確的，而另外一種體驗與妄想有關，是妄想性的判斷或解釋第三章精神障礙的癥狀學

（六）定向力2025/4/1136自知力：又稱領悟力或內省力，指患者對自己精神疾病認識和判斷能力臨床一般以精神癥狀消失，并認識自己的精神癥狀是病態的，即為自知力恢復臨床將有無自知力及自知力恢復的程度作為判定病情輕重和疾病好轉程度的重要指標。自知力完整是精神病病情痊愈的重要指標之一自知力缺乏是精神病特有的表現第三章精神障礙的癥狀學

（七）自知力2025/4/1137情感和情緒：個體對客觀事物的態度和因之而產生相應的內心體驗心境：一種較微弱而持續的情緒狀態，為一段時間內個體精神活動的基本背景情感障礙：三種形式，即情感性質的改變、情感波動性的改變及情感協調性的改變第三章精神障礙的癥狀學

（八）情感和情感障礙2025/4/11381.情感性質的改變情感高漲：情感活動明顯增強。病態喜悅，自我感覺良好，與環境不相符的過分愉悅。表現可理解、帶有感染性，易引起周圍人的共鳴--躁狂癥；表現不易理解、自得其樂的欣快--腦器質性疾病或醉酒狀態情感低落：表情憂愁、唉聲嘆氣、心境苦悶，覺前途灰黯，嚴重時悲觀絕望，自殺。伴思維遲緩、動作減少及生理功能抑制--抑郁癥焦慮：缺乏相應的客觀因素情況下，表現為顧慮重重、緊張恐懼，搓手頓足，似有大禍臨頭，惶惶不可終日，伴自主神經功能紊亂癥狀。嚴重驚恐發作，常體驗到瀕死感、失控感--焦慮癥、恐怖癥及更年期恐懼：面臨不利或危險處境時的情緒反應。表現緊張、害怕、提心吊膽，伴明顯自主神經功能紊亂癥狀，常逃避--恐怖癥第三章精神障礙的癥狀學

（八）情感和情感障礙2025/4/11392.情感波動性的改變情感不穩：情感反應（喜、怒、哀、愁等）極易變化，從一個極端波動至另一極端，喜怒無常，變幻莫測--腦器質性精神障礙情感脆弱：外界輕微刺激甚至無明顯外界因素影響下，情緒容易起波動—腦動脈硬化性精神病、癔癥情感淡漠：對外界刺激缺乏相應的情感反應，即使對自身有密切利害關系的事情也如此。對周圍發生的事物漠不關心，面部表情呆板，內心體驗貧乏--單純型及慢性精神分裂癥。易激惹性：劇烈但持續較短的情感障礙。一遇到刺激或不愉快的情況，即使極為輕微，也很容易產生一些劇烈的情感反應--疲勞、癔癥、人格障礙、躁狂第三章精神障礙的癥狀學

（八）情感和情感障礙2025/4/11403.情感協調性的改變情感倒錯：情感反應與當時外界刺激及病人的思維內容不相協調--精神分裂癥表情倒錯：情感體驗與外在表情間不協調或完全相反--精神分裂癥矛盾情感：同一病人對同一事件同時產生兩種相反的、相互矛盾的情感體驗--精神分裂癥情感幼稚：成人的情感反應如同小孩，變得幼稚、缺乏理性控制，反應迅速而強烈，沒有節制和遮掩--癔癥或癡呆第三章精神障礙的癥狀學

（八）情感和情感障礙2025/4/1141意志：人們自覺地確定目標，并克服困難用自己的行動去實現目標的心理過程。在意志過程中，受意志支配和控制的行為稱作意志行為。常見的意志障礙有：意志增強：意志活動增多。在病態情感或妄想的支配下，患者可以持續堅持某些行為，表現出極大的頑固性意志減弱：意志活動減少。動機不足，缺乏積極主動性及進取心，意志消沉，嚴重時日常生活懶于料理--抑郁癥、慢性精神分裂癥意志缺乏：意志活動缺乏。對任何活動缺乏動機、要求，處于被動狀態，處處需別人督促和管理。嚴重時本能要求也沒有，行為孤僻、退縮，常伴情感淡漠和思維貧乏--精神分裂癥晚期衰退、癡呆猶豫不決：遇事缺乏果斷，常常反復考慮，不知如何是好。對于兩可之間的事，更是不能作出選擇和決定矛盾意向：同一事物，同時出現兩種完全相反的意向和情感第三章精神障礙的癥狀學

（九）意志和意志障礙2025/4/1142動作：簡單的隨意和不隨意行動。行為：有動機、有目的而進行的復雜隨意運動。常見的動作行為障礙有：

1.精神運動性興奮：動作和行為增加，分為協調性和不協調性協調性精神運動性興奮：動作和行為的增加與思維、情感活動協調一致，并和環境密切配合。行為有目的，可理解，整個精神活動協調--躁狂癥不協調性精神運動興奮：言語動作增多與思維及情感不相協調。動作單調雜亂，無動機及目的性，難以理解，精神活動不協調，與外界環境不配合--精神分裂癥（緊張型的興奮、青春型的行為和裝相）、譫妄第三章精神障礙的癥狀學

（十）動作、行為和行為障礙2025/4/11432.精神運動性抑制：行為動作和言語活動的減少木僵：動作行為和言語活動的完全抑制或減少，重者不言、不動、不食、面部表情固定，大小便潴留，對刺激缺乏反應。輕度木僵稱作亞木僵狀態，表現為問之不答、喚之不動、表情呆滯，但在無人時能自動進食，能自動大小便--嚴重抑郁癥、反應性及腦器質性精神障礙。嚴重的木僵見于精神分裂癥緊張型蠟樣屈曲：在木僵基礎上出現，患者的肢體任人擺布，即使是不舒服的姿勢，也較長時間似蠟塑一樣維持不動，意識清楚，病好后能回憶，如“空氣枕頭”--精神分裂癥緊張型緘默癥：緘默不語，不回答問題，有時可以手示意--癔癥及精神分裂癥緊張型違拗癥：患者對于要求他做的動作，不但不執行，而且表現抗拒及相反的行為。若患者的行為反應與醫生的要求完全相反時稱作主動違拗；若患者對醫生的要求都加以拒絕而不作出行為反應，稱作被動違拗--精神分裂癥緊張型第三章精神障礙的癥狀學

（十）動作、行為和行為障礙2025/4/11443.刻板動作：患者機械刻板地反復重復某一單調的動作，常與刻板言語同時出現--精神分裂癥緊張型4.模仿動作：患者無目的地模仿別人的動作，常與模仿言語同時存在--精神分裂癥緊張型5.持續動作：當周圍人向病人提出新的要求后，病人仍然重復地做剛才所作的動作，常與持續言語同時存在6.作態：患者做出古怪的、愚蠢的、幼稚做作的動作、姿勢、步態與表情，如做怪相、扮鬼臉等-精神分裂癥青春型第三章精神障礙的癥狀學

（十）動作、行為和行為障礙2025/4/1145意識：對周圍環境及自身的認識和反應能力。大腦皮質及網狀上行激活系統的興奮性對維持意識是起著重要作用當意識障礙時精神活動普遍抑制，表現為：①感知覺清晰度降低、遲鈍、感覺閾值升高；②注意難以集中，記憶減退，出現遺忘或部分性遺忘；③思維變得遲鈍、不連貫；④理解困難，判斷能力降低；⑤情感反應遲鈍、茫然；⑥動作行為遲鈍，缺乏目的性和指向性；⑦出現定向障礙，對時間、地點、人物定向不能辨別，嚴重時自我定向力，如姓名、年齡、職業也不能辨認意識障礙可表現為意識清晰度的降低，意識范圍縮小及意識內容的變化第三章精神障礙的癥狀學

（十一）意識和意識障礙2025/4/1146嗜睡：意識清晰度水平降低較輕微。在安靜睡眠，受刺激后立即醒轉，并能正常交談，刺激消失又入睡--功能性及腦器質性疾病意識混濁：意識清晰度輕度受損。反應遲鈍、思維緩慢，注意、記憶、理解都有困難，有周圍環境定向障礙，能回答簡單問題，但對復雜問題則茫然不知所措。生理反射存在，可出現原始動作--軀體疾病所致精神障礙昏睡：意識清晰度水平更低，環境及自我意識喪失，言語消失。僅強痛刺激有防御性反射，生理反射減弱，深反射亢進，病理反射陽性，可出現不自主運動及震顫昏迷：意識完全喪失，以痛覺反應和隨意運動消失為特征。對任何刺激均不能引起反應，生理反射消失，引出病理反射--嚴重的腦部疾病及軀體疾病的垂危期第三章精神障礙的癥狀學

（十一）意識和意識障礙2025/4/1147朦朧狀態：意識范圍縮窄，同時伴意識清晰度降低。在狹窄的意識范圍內，有相對正常的感知覺，協調連貫的復雜行為，但除此范圍外的事物都不能正確感知判斷。聯想困難，表情呆板或迷惘，定向障礙，片斷的幻覺、錯覺、妄想。突發突止，反復發作，持續時間短，事后遺忘或部分遺忘--癲癎性精神障礙、腦外傷、癔癥譫妄狀態：在意識清晰度降低的同時，出現大量的錯覺、幻覺，以幻視多見，內容多生動而鮮明，具形象性、恐怖性，產生緊張、恐懼情緒反應，不協調性精神運動性興奮。思維不連貫，理解困難，片斷妄想。定向力全部或部分喪失，晝輕夜重。意識恢復后可有部分遺忘或全部遺忘--軀體疾病及中毒所致精神障礙夢樣狀態：在意識清晰程度降低的同時伴有夢樣體驗。患者完全沉湎于幻覺幻想中，與外界失去聯系，但外表好象清醒。對其幻覺內容過后并不完全遺忘。持續時間較，常見于感染中毒性精神障礙和癲癎性精神障礙第三章精神障礙的癥狀學

（十一）意識和意識障礙2025/4/1148幻覺妄想綜合征：以幻覺為主，在幻覺基礎上產生妄想。特點是幻覺和妄想密切結合而相互依從、相互影響--精神分裂癥精神自動綜合征：意識清晰狀態下產生，包括假性幻覺、被控制感、被揭露感、強制性思維及系統性的被害妄想、影響妄想等相互聯系。特點是所有病態體驗為異己感、被外力控制感、強制感、為外力所影響，不屬于自己的體驗--精神分裂癥、器質性腦病情感綜合征：以情感障礙為主的一種綜合征。躁狂狀態時為情感高漲、思維奔逸和活動增多三主癥；抑郁狀態時為情緒低落、思維遲緩和運動性抑制三主癥緊張綜合征：因病人全身肌緊張力增高，包括緊張性木僵及緊張性興奮--精神分裂癥緊張型第三章精神障礙的癥狀學

（十二）常見精神癥狀綜合征2025/4/1149遺忘綜合征（科薩可夫綜合征）：由腦器質性病理改變所導致的一種選擇性或局灶性認知功能障礙，特點是近記憶力障礙（近事遺忘）、時間定向力障礙、虛構癥。無意識障礙，智能相對完好--慢酒中毒、顱腦損傷、腦器質性急性腦病綜合征(譫妄)：起病急驟、癥狀鮮明、持續時間較短。主要為各種階段的意識障礙，晝輕夜重。感知覺障礙常見，如錯覺、幻覺（幻視），可伴不協調性運動性興奮、類躁狂或抑郁狀態—感染、術后、急性器質性疾病、急性應激慢性腦病綜合征（癡呆）：不伴意識障礙，主要為癡呆表現，明顯的人格改變和遺忘綜合征--慢性器質性疾病腦衰弱綜合征：易感疲倦虛弱，思維遲鈍、注意力不集中，情緒不穩或情感脆弱，常伴頭痛頭暈、感覺過敏、虛汗、心悸、睡眠障礙等--器質性精神障礙、慢性器質性疾病過程中第三章精神障礙的癥狀學

（十二）常見精神癥狀綜合征2025/4/1150器質性精神障礙：由于腦部疾病或軀體疾病引起的精神障礙。分腦器質性精神障礙和軀體疾病所致精神障礙腦器質性精神障礙：由腦病導致的精神障礙。

包括腦變性疾病、腦血管病、顱內感染、腦外傷、腦腫瘤、癲癎等所致精神障礙腦器質性所致精神障礙與軀體疾病所致精神障礙，二者不能截然分開精神疾病通常分為“器質性”和“功能性”精神障礙兩大類，注意二者的區分只是相對的、有條件的第四章腦器質性精神障礙2025/4/1151腦部局灶性損害所致精神障礙額葉：人格改變、行為放縱、幼稚、性行為亢進、表情欣快，或表情淡漠、反應遲鈍、動作笨拙，注意渙散，定向障礙，自知力受損，智力無損害頂葉：神經心理障礙為主，精神癥狀少見，誤診癔癥顳葉：智能缺陷、人格改變，情緒不穩、攻擊行為。易致癲癇發作、分裂樣精神障礙枕葉：復雜的視覺認知功能障礙-原始性幻覺，誤診癔癥胼胝體：部位不同癥狀不同。前部以情感障礙，后部以智能缺損為主間腦：嗜睡和睡眠過度，情感控制不良伴情感爆發，近記憶障礙、主動性差、進行性智能衰退第四章腦器質性精神障礙2025/4/1152阿爾茨海默病（AD）：病因未明的原發性退行性腦變性疾病。多起病于老年期，潛隱起病，病程緩慢且不可逆，臨床上以智能損害為主。病理改變主要為皮質彌漫性萎縮，溝回增寬，腦室擴大，神經元大量減少，并可見老年斑（SP），神經原纖維纏結（NFT）等病變，膽堿乙酰化酶及乙酰膽堿含量顯著減少發病率與年齡呈正相關，女性多于男性65歲以前起病者舊稱老年前期癡呆，或早老性癡呆，有同病家族史，病情發展較快，顳葉及頂葉病變較顯著，常有失語和失用第四章腦器質性精神障礙

（一）阿爾茨海默病--AD2025/4/1153臨床表現:起病隱匿，為持續性、進行性病程，無緩解。臨床癥狀分為認知功能減退癥狀和非認知性精神癥狀。根據疾病的發展和認知功能缺損的嚴重程度，可分為輕度、中度和重度輕度：近記憶障礙常為首發及最明顯癥狀，有時間定向障礙，計算能力減退，思維遲緩，對較復雜之工作不能勝任，能完成已熟悉的日常事務或家務，個人生活基本能自理。人格改變出現早，缺乏主動性，活動減少，孤獨，自私，對周圍環境興趣減少，對周圍人較為冷淡，甚至對親人漠不關心，情緒不穩，易激惹第四章腦器質性精神障礙

（一）阿爾茨海默病--AD2025/4/1154中度：不能獨自生活。日益嚴重的記憶障礙，丟三落四，忘記剛發生的事情、家庭住址及親友姓名。出現錯構和虛構。遠記憶力受損，出現時間、地點定向障礙定向障礙。言語功能障礙明顯，命名不能，失認以面容認識不能最常見，失用表現為不能正確地以手勢表達，無法做出連續的動作。不能工作、難以完成家務勞動，基本生活料理也需家人督促或幫助。精神和行為障礙較突出：情緒波動不穩，找不到物品而疑被偷竊，強烈的嫉妒心而疑配偶不貞；可伴片段的幻覺；睡眠障礙，白天思睡、夜間不寧。行為紊亂，拾撿破爛、藏污納垢；亂拿他人之物；可有本能活動亢進，當眾裸體，有時出現攻擊行為第四章腦器質性精神障礙

（一）阿爾茨海默病--AD2025/4/1155重度：記憶力、思維及其他認知功能皆嚴重受損。忘記自己的姓名和年齡，不認識親人。語言表達能力進一步退化，只有自發言語，內容單調或不可理解的聲音，最終喪失語言功能。活動逐漸減少，并喪失行走能力，甚至不能站立，最終只能終日臥床，大、小便失禁。晚期患者可出現原始反射如強握、吸吮反射。最明顯的神經系統體征是肌張力增高，肢體屈曲。病程呈進行性，一般經歷8-10年，罕見自發緩解或自愈，最后發展為嚴重癡呆，常因褥瘡、骨折、肺炎、營養不良等繼發軀體疾病或衰竭而死亡。第四章腦器質性精神障礙

（一）阿爾茨海默病--AD2025/4/1156診斷與鑒別診斷：根據臨床表現做出癡呆診斷，對病史、病程特點、體格檢查及神經系統檢查、心理測查與輔助檢查等進行綜合分析，排除其它原因引起的癡呆，才能診斷治療原則：提高患者的生活質量，減輕患者給家庭帶來的負擔非藥物治療：維持患者軀體健康，提供安全、舒適的生活環境藥物對癥治療：AchE

抑制劑（多拉哌齊）、石杉堿-甲可改善記憶障礙；抗精神病藥物科對抗精神病性癥狀、激越行為或攻擊行為；抗抑郁藥用于伴抑郁者；維生素E有抗氧化作用，對病情有幫助第四章腦器質性精神障礙

（一）阿爾茨海默病--AD2025/4/1157血管性癡呆（VD）：由于腦血管病變導致的癡呆，舊稱多發性梗死型癡呆發病率與年齡有關，男性多于女性。危險因素與卒中類似，如高血壓、冠脈疾病、房顫、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、既往卒中史等臨床表現：意識障礙為主（譫妄、急性腦病綜合征），可有思維、情感、行為及智能障礙（島狀、網眼樣）與AD鑒別：指南下冊p645治療：對VD危險因素的預防和治療可減少其發病率；治療能防止VD病情繼續惡化，改善病情；對伴發精神癥狀和行為障礙者應給予相應的治療第四章腦器質性精神障礙

（二）血管性癡呆--VD2025/4/1158臨床表現1．急性精神障礙：意識障礙；易疲勞、精神萎靡、行為沖動，可譫妄、記憶障礙：腦外傷后遺忘2．慢性精神障礙：智能障礙；人格改變；腦外傷后精神病性癥狀；腦震蕩后綜合征治療：急性階段的治療主要由神經外科處理。危險期過后，應積極治療精神癥狀，對尚有意識障礙者應慎用精神藥物第四章腦器質性精神障礙

（三）顱腦外傷所致的精神障礙2025/4/1159病毒性腦炎：病毒直接感染，急性或亞急性起病，病前可有上呼吸道或腸道感染史，可伴腦膜刺激征，精神癥狀可以是首發和主要癥狀，癲癎發作（全身性）常見。實驗室檢查，抗病毒治療腦膜炎（化膿性、結核性）、腦膿腫梅毒所致精神障礙：神經精神癥狀多樣化，無特異性。麻痹性癡呆（感染后15-20

年內出現，發生癡呆時可有多種癥狀，如欣快、幼稚的自夸和夸大妄想等）；脊髓癆（脊髓后部脫髓鞘和脊髓背側根部的萎縮）；阿羅瞳孔（瞳孔對光反射消失而調節反射存在）第四章腦器質性精神障礙

（四）顱內感染及梅毒所致的精神障礙2025/4/1160軀體疾病所致精神障礙：由腦以外的軀體疾病引起的，如軀體感染，內臟器官疾病、內分泌障礙、營養代謝疾病等不同軀體疾病所致的精神障礙有一些共同臨床特征：精神障礙與原發軀體疾病的病情在程度上有平行關系，時間上有先后關系軀體疾病常引起意識障礙；急性期遷延或慢性軀體疾病常引起智能障礙和人格改變；各期均可疊加精神病性、情感及神經癥癥狀精神障礙缺少獨特癥狀，同一疾病可以表現出不同的精神癥狀，不同疾病又可表現出類似的精神癥狀治療原發疾病及處理精神障礙，可使精神癥狀好轉第五章 軀體疾病所致精神障礙2025/4/1161診斷軀體疾病所致精神障礙可依據以下幾點：有軀體疾病的依據，或有文獻支持有精神障礙系該軀體疾病導致的證據精神障礙表現不典型，難于構成典型的功能性精神障礙診斷治療原則：病因治療：首先必須治療原發軀體疾病，停用可能引起精神障礙的藥物支持治療：糾正酸堿平衡失調及水電解質紊亂；補充營養、維生素和水分控制精神癥狀：因年齡、軀體疾病、藥物間的相互作用等，使用精神藥物要慎重，起始劑量更低，逐漸加量，癥狀穩定逐漸減量護理：寧靜安全的環境，防止意外，注意褥瘡等并發癥第五章 軀體疾病所致精神障礙2025/4/1162軀體感染所致精神障礙：由病毒、細菌、螺旋體、真菌、原蟲或其它感染病原體引起的身體感染所致的精神障礙，而感染病原體沒有直接感染顱內多數軀體感染患者出現的癥狀較輕微且短暫，如難于集中注意力、輕度意識障礙、焦慮、抑郁、失眠或嗜睡、精神疲乏等，僅少數患者出現較嚴重的精神障礙及時發現感染性疾病是正確診斷的關鍵。若患者出現意識障礙、急性認知功能紊亂，尤其是定向障礙和意識混濁，應引起充分注意，并積極尋找有無原發的軀體疾病早期診斷、早期治療非常重要，因精神癥狀可加重軀體疾病的癥狀，如激越行為可使心血管系統疾病惡化，并阻止水和營養的吸收等。所以治療要雙管齊下，同時控制原發疾病和精神癥狀如肺炎、細菌性心內膜炎、風濕性舞蹈病第五章 軀體疾病所致精神障礙

（一）軀體感染所致精神障礙2025/4/1163腎上腺功能異常皮質醇增多癥：糖皮質激素分泌過多，伴鹽皮質與雄性激素分泌過多，半數以上存在精神癥狀，以抑郁最常見，有注意損害和記憶減退，部分出現幻覺、妄想和人格解體。因類固醇治療或腎上腺癌引起的精神癥狀則以躁狂癥狀或精神病性癥狀為突出表現。突然停用類固醇，可出現抑郁、情緒不穩、記憶損害、譫妄等。首先治療原發疾病，配合抗抑郁藥、抗精神病藥物和鋰鹽腎上腺皮質功能減退癥：腎上腺的三種類固醇激素（糖皮質激素、鹽皮質激素和雄性激素）分泌不足所致。急性常威脅生命，可發展成譫妄、木僵或昏迷。慢性癥狀隱襲，類似于抑郁癥，注意和記憶也可受影響，幻覺、妄想少見。替代療法可快速緩解軀體和精神癥狀。對原發性腎上腺皮質功能減退，應同時給予強的松和鹽皮質激素制劑治療第五章 軀體疾病所致精神障礙

（二）內分泌障礙伴發的精神障礙2025/4/1164甲狀旁腺功能異常甲狀旁腺功能亢進癥：良性甲狀旁腺腺瘤引起高鈣血癥而出現多種臨床癥狀。精神癥狀常見，主要為類似抑郁的表現。“甲狀旁腺危象”可出現急性器質性精神障礙，表現為意識混濁、幻覺、妄想和攻擊行為等，可反復抽搐、出現昏睡和昏迷。對嚴重抑郁應予抗抑郁治療甲狀旁腺功能減退癥：切除或損害甲狀旁腺引起血清鈣降低、血清磷增高。精神癥狀常見，因血鈣下降導致譫妄。在特發性病人中，起病隱襲，可表現為注意難于集中、智能損害和“假性神經癥”。假性神經癥在兒童表現為暴怒發作和夜驚，在成人則表現為抑郁和易激惹。對伴有軀體和精神癥狀的患者，補充鈣劑有效，且慢性認知功能損害也可好轉；但“假性甲狀旁腺功能減退癥”病人認知損害的改善卻有限第五章 軀體疾病所致精神障礙

（二）內分泌障礙伴發的精神障礙2025/4/1165甲狀腺功能障礙甲狀腺功能亢進：甲狀腺激素分泌過多，20-30歲女性多見。精神運動性興奮，但缺乏典型的愉悅心境，重者有精神病性癥狀。甲狀腺癥狀危象為發熱、譫妄甚至昏迷。“淡漠型甲狀腺功能亢進”少見，中老年人多，有淡漠、遲滯性抑郁、體重下降、食欲降低、注意力不集中和記憶力減退，類似癡呆。甲狀腺功能正常時，癥狀不治即消失。精神癥狀持續者應給予精神藥物治療甲狀腺功能減退癥：常有抑郁表現，言語緩慢、反應遲鈍、記憶力減退和注意力不集中。嚴重者情感平淡或淡漠、退縮和癡呆表現。“粘液水腫性精神失常”綜合征可伴幻覺和妄想、昏迷。甲狀腺功能減退與難治性抑郁癥有關。軀體和精神癥狀經甲狀腺素替代治療后均可緩解，必要時予精神藥物治療第五章 軀體疾病所致精神障礙

（二）內分泌障礙伴發的精神障礙2025/4/1166嗜鉻細胞瘤：能產生過量的腎上腺素和去甲腎上腺素根據兒茶酚胺釋放的間斷性或持續性，癥狀可分為發作性或隱襲性。可出現自主神經功能亢進癥狀，表現為心悸、心動過速、臉紅、出汗、頭暈、手震顫及惡心和嘔吐等，病人可有瀕死感和極度焦慮，偶爾可出現意識混濁癥狀與功能性精神障礙及其它軀體疾病所致精神障礙有許多類似之處，應與廣泛性焦慮、驚恐障礙、顳葉癲癎、酒精戒斷綜合征、甲狀腺功能亢進、低血糖和發作性心律失常等鑒別診斷第五章 軀體疾病所致精神障礙

（二）內分泌障礙伴發的精神障礙2025/4/1167Wilson’s病（肝豆狀核變性）：銅代謝障礙的隱性遺傳病。病理生理為血漿銅蘭蛋白減少，致銅沉積在豆狀核、肝臟、角膜和腎臟上。精神癥狀無特異性，臨床診斷可根據角膜K-F環，尿和大便銅排泄量增加，以及血漿銅蘭蛋白減少確診肝性腦病：初期以情緒改變和行為異常為主,可有欣快或情感淡漠兩種主癥，伴乏力、遲鈍等并有嗜睡。繼而表現意識障礙、定向障礙和認知功能減退，包括記憶障礙，可出現譫妄和幻覺（幻視）。存在撲翼樣震顫和腦電圖異常。腦電波變化在早期表現為慢波增多，后來出現三相波。后期以昏睡、神經系統體征及精神癥狀為主，可出現幻覺。若病情不能控制，可出現昏迷。無特殊療法，綜合治療。因肝功能損害，對藥物的代謝功能減弱，原則上不使用抗精神病藥物，需要使用時也當慎重第五章 軀體疾病所致精神障礙

（三）內臟器官疾病伴發的精神障礙2025/4/1168精神活性物質：能夠影響人類情緒、行為、改變意識狀態，并有致依賴作用的一類化學物質，人們使用這些物質的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理狀態藥物依賴：一組認知、行為和生理癥狀群。病人對藥物強烈的渴求，為謀求服藥后的精神效應以及避免斷藥而產生的痛苦，強制性地長期慢性或周期性地服用。自我用藥導致了耐受性增加、戒斷癥狀和強制性覓藥行為強制性覓藥行為：指使用者沖動性使用藥物,不顧一切后果，是自我失去控制的表現，不一定是人們常常理解的意志薄弱、道德敗壞的問題第六章

精神活性物質所致精神障礙2025/4/1169軀體依賴：即生理依賴，由于反復用藥所造成的一種病理性適應狀態，主要表現為耐受性增加和戒斷癥狀心理依賴：即精神依賴，它使吸食者產生一種愉快滿足的或欣快的感覺，驅使使用者為尋求這種感覺而反復使用藥物，表現所謂的渴求狀態濫用：在ICD-10分類系統中稱為有害使用，是一種適應不良方式，由于反復使用藥物導致了明顯的不良后果，如不能完成重要的工作、學業，損害了軀體、心理健康，導致法律上的問題等。濫用強調的是不良后果，濫用者沒有明顯的耐受性增加或戒斷癥狀，反之就是依賴狀態。第六章

精神活性物質所致精神障礙2025/4/1170耐受性：是一種狀態，指藥物使用者必須增加使用劑量方能獲得所需的效果，或使用原來的劑量則達不到使用者所追求的效果戒斷狀態：指停止使用藥物或減少使用劑量或使用拮抗劑占據受體后所出現的特殊的心理生理癥狀群，其機理是由于長期用藥后，突然停藥引起的適應性的反跳不同藥物所致的戒斷癥狀因其藥理特性不同而不同，一般表現為與所使用藥物的藥理作用相反的癥狀。例如酒精（中樞神經系統抑制劑）戒斷后出現的是興奮、不眠，甚至癲癎樣發作等癥狀群第六章 精神活性物質所致精神障礙2025/4/1171精神活性物質的分類：依精神活性物質的藥理特性中樞神經系統抑制劑：能抑制中樞神經系統，如巴比妥類、苯二氮卓類、酒精等中樞神經系統興奮劑：能興奮中樞神經系統，如咖啡因、苯丙胺、可卡因等大麻：世界上最古老、最有名的致幻劑，適量吸入或食用可使人欣快，增加劑量可使人進入夢幻，陷入深沉而爽快的睡眠之中致幻劑：能改變意識狀態或感知覺，如麥角酸二乙酰胺、仙人掌毒素等阿片類：包括天然、人工合成或半合成的阿片類物質，如海洛因、嗎啡、鴉片、美沙酮、二氫唉托啡、杜冷丁、丁丙諾啡等揮發性溶劑：如丙酮、苯環已哌啶等煙草第六章 精神活性物質所致精神障礙2025/4/1172阿片類藥物：任何天然的或合成的、對機體產生類似嗎啡效應的一類藥物，有以下藥理作用腦和脊髓內存在μ、δ、κ等阿片受體，μ受體與鎮痛與欣快作用最密切，在中樞神經系統分布最廣體內有內源性阿片肽，如β-內啡肽、腦啡肽、強啡肽可通過不同途徑給藥，如口服、注射或吸入等以非脂溶性形式存在于血液中，這種形式的藥物相當難以透過血腦屏障。但當嗎啡被乙酰化成為海洛因后，則較易透過血腦屏障可分布到機體的所有組織，包括胎兒由腎臟排泄之前，大部分由肝臟代謝，平均代謝時間4-5小時，須定期給藥具有鎮痛、鎮靜作用，能抑制呼吸、咳嗽中樞及胃腸蠕動，同時能興奮嘔吐中樞和縮瞳作用能作用于中腦邊緣系統，產生強烈的快感第六章 精神活性物質所致精神障礙

（一）阿片類物質2025/4/1173一般表現精神癥狀：情緒低落、易激惹、服藥后欣快；個性改變嚴重；記憶力、注意力及主動性下降；睡眠障礙軀體癥狀：食欲體重下降、營養不良；性欲減退或喪失；體溫改變；竇速；震顫、步態不穩、腱反射亢進、病理征陽性戒斷綜合征短效藥物（嗎啡、海洛因）停藥后8-12小時出現，極期在48-72小時，持續7-10天。長效藥物（美沙酮）戒斷癥狀出現在1-3天，極期在3-8天，癥狀持續數周典型的戒斷癥狀分為兩大類：客觀體征，如血壓升高、脈搏增加、體溫升高、雞皮疙瘩、瞳孔擴大、噴嚏、流涕、震顫、腹瀉、嘔吐、失眠、抽搐或癲癇發作等。主觀癥狀，如惡心、肌肉骨頭疼痛、腹痛、食欲差、無力、疲乏、發冷發熱、焦慮不安、易激惹、渴求藥物、意識障礙等第六章 精神活性物質所致精神障礙

（一）阿片類物質2025/4/1174治療步驟：急性期脫毒治療、脫毒后防止復吸、社會心理康復治療脫毒治療替代治療：原則是只減不加，先快后慢、限時減完。如美沙酮、丁丙諾啡非替代治療：①可樂定：α2受體激動劑，副作用為低血壓、口干和思睡，劑量必須個體化；②中草藥、針灸；③其他：如鎮靜催眠藥、莨菪堿類對癥支持治療：營養、維生素、精神藥物防止復吸、社會心理干預

阿片類阻滯劑：納洛酮和納屈酮，后者口服有效社會心理治療：認知行為治療、復吸預防、群體治療、家庭治療第六章 精神活性物質所致精神障礙

（一）阿片類物質2025/4/1175吸收與代謝：經口攝入多在小腸上部吸收；主要在肝內代謝，乙醇脫氫酶和微粒體乙醇氧化兩大系統參與代謝藥理作用：首先抑制大腦皮層，出現松弛感，情緒釋放；隨飲酒量增加，抑制進一步加深，出現醉酒狀態，精神活動、語言及運動功能抑制加深，表現為對周圍事物反應性降低，感覺遲鈍，判斷記憶受損，自控力下降，動作不穩、構音含糊等；其后大腦處于高度抑制狀態，醉倒不起，嘔吐、便溺全然不知。當血液濃度超過0.4％時，可出現昏迷、呼吸心跳抑制，死亡可能性很大對身體的作用：急性作用主要是急性胃、食道出血等；慢性作用指長期大量飲酒，引起各臟器損害，表現在中樞及周圍神經系統、肌肉、心臟、肝臟、胰臟、消化道等第六章 精神活性物質所致精神障礙

（二）酒精2025/4/1176急性酒中毒：單純醉酒：即普通醉酒狀態，由一次大量飲酒引起的急性中毒，嚴重程度與血液酒精含量及酒精代謝速度有關。表現為自我控制能力減退，言語增多夸大，情緒興奮、易激惹，動作增多、行為輕浮、有挑釁性；構音不清、共濟失調、步態不穩、眼球震顫、心率加快、血壓下降、面色發紅、惡心嘔吐。若進一步發展出現意識障礙，可致呼吸、心跳抑制，甚至生命危險病理性醉酒：小量飲酒引起的精神病性發作。飲酒后急劇出現環境和自我意識障礙，高度興奮、極度緊張驚恐。多伴片段恐怖性幻覺和被害妄想，致突然攻擊暴力行為。持續數分鐘至一天，進入酣睡狀態而結束發作，清醒后不能回憶。沒有言語增多、欣快及明顯的中毒性神經系統癥狀第六章 精神活性物質所致精神障礙

（二）酒精2025/4/1177慢性酒中毒：依賴綜合征：反復飲酒引起，對酒的渴求和不斷需要飲酒的強迫感，持續或間斷出現，停止飲酒出現戒斷癥狀對飲酒的渴求，無法控制固定的飲酒模式，以避免或緩解戒斷癥狀飲酒已成為一切活動的中心，明顯影響工作和家庭生活，社交耐受性逐漸增加，不斷增加飲酒量戒斷綜合征：反復出現。最常見手、舌或眼瞼、足、四肢或軀干震顫，共濟失調、焦慮急躁、情緒不穩、驚跳反應；惡心嘔吐、失眠、頭痛和自主神經功能亢進（心跳加快、出汗、血壓增高）等，少數有短暫性幻覺或錯覺；重者出現驚厥、意識混濁或震顫譫妄經過一段時間的戒斷后，如重新飲酒更為迅速地再現依賴綜合征的全部癥狀第六章 精神活性物質所致精神障礙

（二）酒精2025/4/1178震顫譫妄：長期大量飲酒后驟然減少酒量或停飲（約48小時）后產生短暫的意識障礙。發作時意識不清，定向障礙，幻視與被害妄想，極端恐懼不安、大叫大喊或沖動行為；四肢粗大震顫和共濟失調，常伴發熱、大汗、心跳加快、血壓升高、瞳孔散大。持續3-5天，部分因高熱、衰竭、感染、外傷而死亡癲癇樣發作：停飲后12-48小時后出現，多為大發作遺忘綜合征：即Korsakoff綜合征，主要表現為記憶障礙、虛構、定向障礙三大特征，可有幻覺、夜間譫妄等表現酒精性癡呆：長期大量飲酒及多次出現震顫譫妄發作后出現的持續性智力減退，表現為短期、長期記憶障礙，抽象思維及理解判斷障礙，人格改變，部分有皮層功能受損表現，如失語、失認、失用等，一般不可逆第六章 精神活性物質所致精神障礙

（二）酒精2025/4/1179Wernicke腦病是：由于長期飲酒致維生素B1缺乏所致，表現為眼球震顫、眼球不能外展和明顯的意識障礙，伴定向障礙、記憶障礙、震顫譫妄等，大量補充維生素B1可使眼球的癥狀很快消失，但記憶障礙的恢復較為困難，部分轉為Korsakoff綜合征，成為不可逆的疾病酒精性幻覺癥：酒依賴者突然停飲后（一般在48小時后）出現器質性幻覺，表現為生動、持續性的視聽幻覺酒精性妄想癥：意識清晰情況下的妄想狀態，特別是嫉妒妄想、被害妄想人格改變：只對飲酒有興趣，變得自我中心，不關心他人、責任心下降、說謊等第六章 精神活性物質所致精神障礙

（二）酒精2025/4/1180治療：綜合治療--取得病人合作；積極治療原發病和合并癥；加強病人營養，補充蛋白質、維生素、礦物質等戒酒：治療能否成功的關鍵步驟單純戒斷癥狀：苯二氮卓類首次要足量，不要緩慢加藥，可抑制戒斷癥狀，并預防可能發生的震顫譫妄、戒斷性癲癇發作。地西泮10mg/次，tid，2-3日后逐漸減量，用藥時間不宜太長，一般不必加用抗精神病藥物震顫譫妄：環境安靜，光線不宜太強，有人看護以防意外，注意體溫，預防各種感染（肺）鎮靜：首選苯二氮卓類，持續一周，直到譫妄消失控制精神癥狀：可用氟哌啶醇肌肉注射糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂、補充大劑量維生素等第六章 精神活性物質所致精神障礙

（二）酒精2025/4/1181酒精性幻覺癥、妄想癥：大部分持續時間不長，用抗精神病藥物治療有效，劑量不宜太大，癥狀控制后可考慮逐漸減藥，不需長期維持用藥酒精性癲癇：丙戊酸類或苯巴比妥類藥物，原有癲癇史者，在戒斷初期就應使用大劑量苯二氮卓類或預防性使用抗癲癇藥物對癥支持治療心理治療：行為治療、集體心理治療第六章 精神活性物質所致精神障礙

（二）酒精2025/4/1182兩大類：巴比妥類和苯二氮卓類，抑制中樞神經系統活動中毒癥狀與醉酒狀態類似，表現為沖動或攻擊行為、情緒不穩、判斷失誤、說話含糊不清、共濟失調、站立不穩、眼球震顫、記憶受損，甚至昏迷。巴比妥類的戒斷癥狀較嚴重，甚至有生命危險。在突然停藥12-24小時內，戒斷癥狀陸續出現，停藥2-3天，戒斷癥狀達高峰充分注意巴比妥類的戒斷癥狀，脫癮時減量要緩慢（2-4周）第六章 精神活性物質所致精神障礙

（三）鎮靜、催眠、抗焦慮藥2025/4/1183關注兩大類：可卡因及苯丙胺類藥物，后者包括苯丙胺（安非他明），甲基苯丙胺（冰毒）、3,4-亞甲二氧基甲基安非他明（搖頭丸）、麻黃素、哌醋甲酯（利他林）、匹莫林、偽麻黃堿等苯丙胺類：具有強烈的中樞神經興奮作用和致欣快作用。急性中毒臨床表現為中樞神經系統和交感神經系統的興奮癥狀。長期使用可出現分裂樣精神障礙、躁狂-抑郁狀態、人格和現實解體癥狀、焦慮狀態、認知功能損害，明顯的暴力、傷害和殺人犯罪傾向苯丙胺類可產生精神依賴，突然停吸后常不會產生像阿片類、酒類出現嚴重的軀體戒斷癥狀。只需對癥處理戒斷及毒性癥狀。導致冠狀動脈痙攣是引起心肌缺血和心肌梗塞最常見的原因，用鈣通道阻滯劑第六章 精神活性物質所致精神障礙

（四）中樞神經系統興奮劑2025/4/1184精神分裂癥描述性定義：病因未明的精神疾病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動和環境不協調為特征。通常意識清晰，智能尚好，部分病人可出現認知功能損害。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態流行病學：發病高峰集中在成年早期，男性為15-25歲，女性稍晚。成人終生患病率1％，我國1993年全國流調為6.55‰。患病率女性高于男性；城市高于農村；無論城鄉，患病率均與家庭經濟水平呈負相關第七章

精神分裂癥及其它精神病性障礙2025/4/1185病因及發病機制遺傳因素：家系調查發現本病患者近親中的患病率要比一般人群高數倍，且血緣關系越近，發病率越高；雙生子研究發現同卵雙生的同病率是異卵雙生的4-6倍神經病理學及大腦結構的異常：額葉、中前顳葉（海馬、嗅外皮質、海馬旁回）存在腦組織萎縮，腦室擴大和溝回增寬，疾病早期甚至開始治療前就已經存在神經發育病因學假說：遺傳因素和母孕期或圍產期損傷，在胚胎期大腦發育過程出現某種神經病理改變，主要是新皮質形成期神經細胞從大腦深部向皮層遷移過程中出現了紊亂，導致心理整合功能異常。其即刻效應不顯著，在外界環境因素的不良刺激下，出現癥狀第七章

精神分裂癥及其它精神病性障礙2025/4/1186子宮內感染與產傷：母孕期患病毒感染者及產科并發癥神經生化異常：三個假說多巴胺（DA）假說：中腦邊緣系統DA功能亢進與陽性癥狀有關，前額葉DA功能不足與陰性癥狀有關氨基酸類神經遞質假說：中樞谷氨酸功能不足5-羥色胺（5-HT）假說：中腦邊緣系統和前額葉5-HT功能亢進社會心理因素：發病有精神因素者占40％-80％，精神因素對精神分裂癥的發生可能起到了誘發作用第七章

精神分裂癥及其它精神病性障礙2025/4/1187臨床表現感知覺障礙：幻覺最突出。幻聽最常見，內容多爭論性、評論性、命令性，思維鳴響，顯著影響思維、行動；幻視、幻觸、幻味、幻嗅、內臟幻覺、感知綜合障礙思維障礙思維聯想障礙：散漫、破裂、貧乏、中斷、插入、化聲、擴散、語詞新作思維邏輯障礙：病理性象征性思維、邏輯倒錯性思維思維內容障礙：妄想--關系、被害、物理影響、嫉妒、鐘情、被洞悉情感障礙：情感淡漠或遲鈍、情感不協調、情感倒錯，焦慮抑郁意志行為障礙：意志活動減退或缺乏、意向倒錯，緊張綜合征（緊張性木僵和緊張性興奮）、古怪行為自知力：一般均受損第七章

精神分裂癥及其它精神病性障礙2025/4/1188臨床分型（現象學）偏執型：最常見，臨床表現以相對穩定的妄想為主，往往伴有幻覺（特別是幻聽）。情感、意志、言語、行為障礙不突出，多在30歲以后起病。較少出現顯著的人格改變和衰退，但幻覺妄想癥狀長期保留單純型：起病緩慢，持續發展。早期多表現類似“神經衰弱”的癥狀，如主觀的疲勞感、失眠、工作效率下降等，逐漸出現日益加重的孤僻退縮、情感淡漠、懶散、喪失興趣、社交活動貧乏、生活毫無目的。疾病初期常不引起重視，往往在病程多年后才就診，治療效果較差緊張型：以明顯的精神運動紊亂為主要的表現。典型表現為緊張綜合征，可交替出現緊張性木僵與緊張性興奮，或自動性順從與違拗第七章

精神分裂癥及其它精神病性障礙2025/4/1189青春型：多于青春期發病，起病較急，病情進展快，多在2周內到高峰。以情感改變為突出主要表現，情感膚淺、不協調，給人傻氣的感覺；或喜怒無常、扮鬼臉、惡作劇，不分場合與對象，開一些幼稚的玩笑。思維破裂，言語內容松散、不連貫，令人費解，有時會伴有片斷的幻覺、妄想。行為不可預測，缺乏目的。病情進展迅速，預后欠佳未分化型：無法被歸入上述分型中的任一類別衰退型：符合精神分裂癥診斷標準，病期在3年以上，最近1年以陰性癥狀為主，社會功能嚴重受損，成為精神殘疾殘留型：臨床表現過去符合精神分裂癥診斷標準，至少2年一直未完全緩解。目前病情有好轉，但殘留個別陽性癥狀或個別陰性癥狀精神分裂癥后抑郁：癥狀部分控制或病情基本穩定后，出現抑郁狀態第七章

精神分裂癥及其它精神病性障礙2025/4/1190類型頻度發病年齡起病形式癥狀病程發展預后偏執型paranoid

最常見青年中年緩慢妄想幻覺緩慢較好青春型hebephrenic較常見青年較急

不協調癥狀較快較差緊張型catatonic

少見青年中年較急木僵等緊張癥狀較快較好單純型simpletype

少見少年青年很緩慢陰性癥狀很緩慢差第七章

精神分裂癥及其它精神病性障礙2025/4/1191生物學和現象學相統一：按陽性、陰性癥狀群進行分型陽性癥狀：精神功能的異常或亢進，包括幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙、反復的行為紊亂和失控陰性癥狀：精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、無快感體驗、注意障礙I型（陽性）精神分裂癥：以陽性癥狀為特征，對抗精神病藥物反應良好，無認知功能改變，預后良好，生物學基礎是多巴胺功能亢進II型（陰性）精神分裂癥：以陰性癥狀為主，對抗精神病藥物反應差，伴有認知功能改變，預后差，腦細胞喪失退化（額葉萎縮），多巴胺功能沒有特別變化混合型精神分裂癥：不符合I型和II型精神分裂癥標準，或同時符合的患者第七章

精神分裂癥及其它精神病性障礙2025/4/1192CCMD-3中精神分裂癥診斷標準1．癥狀標準：至少有下列2項，并非繼發于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型精神分裂癥另規定；

1）反復出現的言語性幻聽；

2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內容貧乏；

3）思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維；

4）被動、被控制，或被洞悉體驗；

5）原發性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其它荒謬的妄想；

6）思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；

7）情感倒錯，或明顯的情感淡漠；

8）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；

9）明顯的意志減退或缺乏第七章

精神分裂癥及其它精神病性障礙2025/4/11932．嚴重標準：自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談3．病程標準：

1）符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續1個月，單純型至少已持續2年

2）若同時符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標準，當情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙癥狀標準時，分裂癥狀需繼續滿足精神分裂癥的癥狀標準至少2周以上，方可診斷4．排除標準：排除器質性精神障礙及精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應并列診斷第七章

精神分裂癥及其它精神病性障礙2025/4/1194鑒別診斷：排除法腦器質性及軀體疾病所致精神障礙：往往同時伴有意識障礙，癥狀有晝輕夜重的波動性，幻覺多為恐怖性幻視。有確鑿的臨床及實驗室證據，證明精神狀態與腦器質性或軀體疾病有密切的聯系，改善會帶來精神癥狀的好轉心境障礙：多數情況下，精神病性癥狀是在情感高漲或抑制的背景下產生的，與患者的心境相協調。如躁狂病人出現夸大妄想，抑郁患者出現貧窮或自罪妄想神經癥：精神分裂癥患者早期可表現出神經癥的某些表現。與神經癥不同，精神分裂癥患者對待自己的種種不適缺乏痛苦感，缺乏求治的強烈愿望，存在顯著的動機不足、意志減退，強迫癥狀內容荒謬離奇，且“反強迫”意愿并不強烈第七章

精神分裂癥及其它精神病性障礙2025/4/1195發病、病程及預后發病：1/2病人在20－30歲發病，少數在兒童及中年后發病。起病以慢性或亞急性居多，約2/3病程多為間斷發作：癥狀急劇出現一段時間后，間隔緩解期。有的一次發作不再復發持續：病程遷延呈慢性，部分出現衰退。預后：3個1/3。發病年齡較晚、起病急、病程短、病程為間斷發作、初次發病、情感癥狀明顯、亞型（偏執型、緊張型）、起病前有明顯誘因、病前人格相對完好、病前社會功能良好、無家族史、依從性好、家庭社會支持系統好，則預后較好第七章

精神分裂癥及其它精神病性障礙2025/4/1196精神分裂癥的治療原則早期、足量、足療程藥物治療必要時電抽搐治療合并心理治療、社會治療急性期后開始康復訓練以回歸社會為最終目標精神分裂癥的治療策略早期治療急性期治療（4~8周）：單一藥物治療足夠劑量鞏固期治療（3~6月）：維持有效治療量不減維持期治療（1~3年、3~5年）：堅持長程治療計劃，防止復發第七章

精神分裂癥及其它精神病性障礙2025/4/1197抗精神病藥物的藥理作用（作用機制與DA有關）中樞神經系統作用：鎮靜和安定、鎮吐、降低體溫心血管系統作用：血管擴張、血壓降低、體位性低血壓，心電圖改變（Q-T和P-R間期延長，T波倒置）內分泌和代謝作用：刺激催乳素分泌致泌乳，影響促性腺激素、雄激素、生長激素植物神經系統作用：外周抗膽堿作用，阻滯α腎上腺素，致口干便秘、擴瞳、視物模糊、多汗、尿潴留、體位性低血壓急性期藥物選擇：急性發病、興奮躁動者宜選氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜、氯氮平、奧氮平等；慢性期或起病緩慢，以陰性癥狀為主，宜選三氟拉嗪及非典型抗精神病藥；伴情緒抑郁者宜選舒必利、氯氮平第七章

精神分裂癥及其它精神病性障礙