癲癇持續狀態定義及其進展作者:一諾

文檔編碼:IYJ9Y4qA-ChinaHWRrI5wg-ChinaJKC4bsuk-China癲癇持續狀態的定義與基本概念癲癇持續狀態是神經科急癥的典型代表，指癲癇發作持續≥分鐘或反復發作間歇期意識未恢復。根據ILAE年分類標準，分為驚厥性和非驚厥性，需通過視頻腦電圖結合臨床表現綜合判斷。其核心特征是中樞神經系統功能的持續異常放電，導致神經元損傷風險顯著增加?，F代醫學界定引入分子機制指標：除傳統臨床表現外，強調神經炎癥因子和代謝紊亂的輔助診斷價值。ILAE年更新指南提出'難治性癲癇持續狀態'概念，指靜脈注射苯二氮?類藥物后仍無法終止者，需啟動二線治療方案。該界定為精準分層救治提供了循證依據。醫學界定強調時間閾值與臨床表現的雙重標準：首次發作超過分鐘未自行終止，或連續發作間歇期意識無法恢復即達到診斷標準。需排除低血糖和藥物過量等誘因，通過腦電監測捕捉癲癇樣放電波形。治療窗口具有時效性，早期干預可降低繼發性腦損傷風險。癲癇持續狀態的醫學界定癲癇持續狀態根據發作類型可分為全面性和局灶性兩類。全面性發作表現為雙側腦區同步異常放電，如強直-陣攣發作持續≥分鐘；局灶性發作起源于單側腦區，可能繼發泛化。臨床需結合EEG區分類型：全面性可見廣泛棘慢波，而局灶性呈局限性放電。此分類影響治療選擇，如苯二氮?類對驚厥性強直-陣攣有效，而難治性局灶性發作可能需要生酮飲食或手術評估。癲癇持續狀態按持續時間分為三個階段：初始期為藥物可逆階段；難治期對一線治療無效，需麻醉干預；超refractory期指麻醉后仍無法終止。此外，電臨床不活動期指發作停止但EEG無反應，提示腦損傷風險升高。時間分段指導治療升級：初始期優先靜脈藥物，難治期啟動麻醉劑，超refractory期需評估預后并調整治療策略。癲癇持續狀態分為驚厥性和非驚厥性兩類。驚厥性以強直-陣攣或肌陣攣為特征，易被識別；而非驚厥性如復雜部分性發作表現為意識障礙和自動癥，常延誤診斷。兩者EEG表現不同：驚厥性可見爆發抑制，非驚厥性呈局灶性慢波。治療上，非驚厥性需丙戊酸或左乙拉西坦，而驚厥性優先苯二氮?類。區分亞型對預后至關重要，非驚厥狀態可能進展為隱源性全面性癲癇，增加死亡率。根據發作類型和持續時間的分類方法癲癇持續狀態年發病率為每萬人中約-例，兒童及老年人群風險較高。全球數據顯示，發展中國家因腦外傷和感染等誘因更常見，發病率可能達發達國家的倍以上。近年來，隨著人口老齡化和代謝性疾病增加，老年患者占比上升至%-%，且病死率顯著高于其他年齡段。及時識別與救治可降低死亡風險，但偏遠地區因醫療資源不足導致延誤治療的情況仍較普遍。既往有癲癇史者發生持續狀態的風險是普通人群的倍以上；腦卒中和顱腦外傷或中樞神經系統感染患者屬高危群體。此外，代謝異常和藥物濫用及免疫相關疾病也顯著增加風險。新生兒缺氧缺血性腦病和遺傳代謝性疾病患兒易在嬰幼兒期發病，需重點監測。高收入國家發病率多與老年癡呆和腦血管病變相關；而東南亞和非洲等地區因寄生蟲感染和瘧疾或營養缺乏導致的癲癇持續狀態更常見。城市區域因交通事故致顱腦損傷比例較高，農村地區則受農藥中毒和農業意外影響更大。醫療資源分布不均加劇差異：發達國家通過急診綠色通道和抗癲癇藥物規范化使用將死亡率控制在%-%，而部分低收入國家病死率可達%以上。發病率和高危人群及地域差異癲癇持續狀態以全身性強直-陣攣發作為主要特征，表現為意識喪失和強直期肢體僵硬及瞳孔散大，隨后進入陣攣期四肢節律抽搐。發作超過分鐘或反復發作間歇期意識未恢復即定義為持續狀態。常見伴隨癥狀包括呼吸急促和唾液分泌增多和尿失禁，嚴重時可引發高熱和代謝紊亂甚至多器官功能衰竭，需緊急干預以避免神經損傷。部分患者表現為局限性發作持續，如單側肢體抽搐和感覺異常或自主神經癥狀，但無全身強直。此類病例因意識保留易被誤診，需結合腦電圖定位病灶。常見病因包括局灶性腦損傷或腫瘤，臨床需警惕伴隨的認知障礙和語言功能下降或偏側忽視，及時通過視頻腦電監測與影像學明確診斷。非驚厥性癲癇持續狀態以意識水平波動和行為異常為主，如定向力喪失和重復動作或精神癥狀?；颊邿o明顯肢體抽搐，但腦電圖顯示暴發-抑制或周期性放電。常見于腦炎和缺氧性腦病等病因，診斷依賴臨床與EEG的綜合評估，延誤治療可能導致慢性神經功能損傷，需與譫妄或代謝紊亂鑒別。典型癥狀與非典型變異形式癲癇持續狀態的病因機制SCNA基因突變與Dravet綜合征SCNA基因編碼電壓門控鈉通道α亞單位，其失活突變會導致癲癇閾值降低。約%-%的Dravet綜合征患者攜帶該基因雜合致病突變，表現為嬰兒期熱誘發驚厥和進展為難治性癲癇及發育遲緩。部分突變導致通道功能完全喪失，與癲癇持續狀態高風險相關，強調早期基因檢測對預后評估的重要性。X染色體連鎖的CDKL基因突變是嬰兒嚴重肌陣攣性癲癇的重要病因之一。該病多見于女性，驚厥起病年齡早至生后數月，伴隨認知障礙和運動發育異常。突變類型包括錯義突變和剪接位點變異及大片段缺失，導致激酶結構域功能缺陷。家族性病例罕見，但散發病例中約%-%存在新發突變?；蛲蛔兣c家族性癲癇綜合征關聯腦損傷和腫瘤或感染引發的繼發性SE腦外傷和缺氧缺血或出血等直接損傷神經元及膠質細胞，導致離子通道異常與興奮性毒性遞質釋放，形成持續癲癇發作。常見于創傷后小時內或腦卒中急性期，臨床表現為強直-陣攣發作或局灶性運動性發作。治療需優先控制SE并處理原發損傷，同時預防繼發性腦水腫及神經功能惡化。中樞神經系統腫瘤通過占位效應破壞皮層結構，或直接浸潤形成致癇灶，誘發癲癇持續狀態。惡性腫瘤患者易出現難治性SE，與腫瘤壞死和出血或代謝紊亂相關。治療需結合抗癲癇藥物控制發作，并針對腫瘤進行手術切除和放療或靶向治療，同時監測顱內壓及神經功能變化。藥物依賴突然停用可能導致戒斷性癲癇持續狀態。長期用藥使大腦神經遞質平衡失調，尤其是抑制性GABA系統功能減弱，驟停后異常放電風險升高。常見于酒精或鎮靜劑濫用者，表現為全身性強直-陣攣發作，需緩慢減量并監測腦電圖變化，及時使用替代藥物控制癥狀，避免進展為難治性癲癇。長期酗酒者突然戒斷可能引發震顫譫妄，伴隨嚴重癲癇發作甚至持續狀態。酒精通過增強GABA能抑制和減少谷氨酸興奮作用調節神經活動，停飲后失衡導致神經元過度放電。典型表現為意識障礙和多灶性或全面性強直-陣攣發作，需靜脈注射苯二氮?類藥物控制急性期，并補充鎂和硫胺素預防復發，長期管理需結合心理干預與戒斷支持。兒童高熱引發的驚厥若持續＞分鐘或小時內反復發作，可能發展為熱性癲癇持續狀態，導致腦損傷風險升高。復雜型熱性驚厥更易進展，機制涉及體溫驟升激活大腦皮層異常放電及離子通道紊亂。治療需快速降溫聯合地西泮/咪達唑侖終止發作，并評估是否需要后續抗癲癇藥物預防復發，多數患兒預后良好但需監測神經發育異常。藥物戒斷和酒精濫用及發熱驚厥診斷與鑒別診斷病史采集與神經系統檢查要點病史采集核心要素：需詳細記錄發作起止時間及演變過程，明確是否為癲癇持續狀態。重點詢問首發癥狀和發作形式和既往發作頻率及誘因，并評估伴隨癥狀。需追溯家族史及腦損傷史，同時記錄用藥史以排除藥物誘發可能。神經系統檢查重點：快速評估意識水平和瞳孔對光反射，觀察有無偏癱和肌張力異常或病理征。注意發作期表現如強直肢體分布和眼球偏斜方向，以及發作后Todd麻痹等體征。需記錄自主神經癥狀，并檢查腦膜刺激征以鑒別其他急癥。動態監測生命體征變化對判斷病情進展至關重要。腦電圖在癲癇持續狀態中是確診的核心工具，尤其對臨床表現不典型的患者至關重要。通過捕捉全腦或局灶性異常放電，可區分全面性強直-陣攣性SE和局灶性SE及非驚厥性SE等亞型，并識別是否存在電臨床分離現象。這種精準分型直接影響治療方案選擇，例如針對特定放電模式調整抗癲癇藥物種類或劑量。EEG在SE治療中提供動態評估依據：靜脈用藥后若異常放電逐漸減少直至消失，則提示有效；若殘留局灶性棘波或出現周期性放電，可能預示復發風險。對于需要麻醉治療的難治性SE患者，連續視頻腦電監測可明確'電發作'終止時間點，避免過早停藥，并識別治療中可能出現的醫源性腦電抑制。SE后EEG背景活動的恢復程度與預后密切相關。持續癲癇樣放電超過小時和出現電靜默或嚴重彌漫性慢波可能提示不可逆腦損傷，而早期恢復正常節律則預示較好預后。此外，治療后殘留的間歇性癲癇樣放電需警惕SE復發風險，指導延長抗癲癇藥物使用時間或調整劑量，并為后續神經康復提供依據。腦電圖在SE中的核心作用MRI通過高分辨率成像可清晰顯示腦內微小病變，如海馬硬化和皮層發育畸形和脫髓鞘病灶及腫瘤等，尤其在顳葉內側型癲癇中，海馬萎縮的檢出率高達%以上。功能序列還能發現急性缺血和微出血或血管異常，為病因診斷提供關鍵依據，是定位致癇灶的首選方法。CT在急診癲癇持續狀態中的快速篩查作用CT檢查快速便捷，尤其適用于癲癇持續狀態急性期患者，可迅速排除腦出血和大面積梗死和顱內占位等危及生命的病變。雖然對軟組織分辨率低于MRI，但對鈣化灶和急性創傷或血管畸形的骨質改變顯示敏感，有助于急診分診和病因初步判斷。MRI和CT對病因的定位價值與其他意識障礙疾病的區分與昏迷的鑒別：癲癇持續狀態表現為反復或持續性癲癇發作導致意識完全喪失，常伴隨肢體抽搐和強直-陣攣動作。而昏迷多由腦干損傷和代謝紊亂或中毒引起，無自發運動且缺乏可誘發的反射。EEG檢查可見癲癇樣放電支持前者，后者則以彌漫性慢波為主，需結合病史及影像學進一步區分。與譫妄的區別：譫妄患者表現為急性起病的認知功能障礙和注意力不集中和意識水平波動，常伴隨幻覺或躁動，但無持續癲癇發作。其誘因多為感染和藥物反應或電解質紊亂，而癲癇持續狀態以腦電圖記錄到癇性放電為特征，且癥狀與發作時間直接相關。需通過神經影像學排除結構性病變，并結合臨床表現綜合判斷。急性期治療與管理策略氧療管理：癲癇持續狀態患者因抽搐和意識障礙易出現低氧血癥。需動態監測血氧飽和度，目標維持≥%。輕度缺氧可采用鼻導管或面罩吸氧，濃度%-%，避免高濃度導致二氧化碳潴留；嚴重呼吸抑制時需氣管插管機械通氣，并注意呼氣末正壓設置以改善氧合。同時警惕嘔吐物誤吸風險，及時清理呼吸道分泌物。氣道保護措施：癲癇持續狀態患者因舌后墜和喉痙攣或分泌物阻塞易發生窒息。應立即采取側臥位或復原體位，清除口腔異物及分泌物。若出現嚴重呼吸抑制和呼吸道無法維持開放或誤吸高風險時，需緊急氣管插管。機械通氣參數需個體化調整，避免過度通氣引發低碳酸血癥加重腦血管收縮。循環支持策略：癲癇持續狀態可因抽搐耗能導致血壓升高，而鎮靜藥物可能引起低血壓或休克。需持續監測心率和血壓及末梢灌注情況，維持平均動脈壓≥mmHg以保障腦灌注。補液應遵循'先快后慢'原則，糾正脫水但避免過量引發肺水腫；若出現血流動力學不穩定，可使用血管活性藥物，同時警惕電解質紊亂對心律的影響。氧療和氣道保護及循環支持苯二氮?類和靜脈丙戊酸等一線用藥苯二氮?類藥物通過增強GABA抑制性神經傳遞快速控制癲癇持續狀態，起效快但作用短暫。靜脈注射后-分鐘生效，可迅速終止發作，但需注意呼吸抑制風險，尤其在老年或COPD患者中需監測呼吸功能。常用劑量：勞拉西泮mg/kg靜推，必要時重復。苯二氮?類藥物通過增強GABA抑制性神經傳遞快速控制癲癇持續狀態，起效快但作用短暫。靜脈注射后-分鐘生效，可迅速終止發作，但需注意呼吸抑制風險，尤其在老年或COPD患者中需監測呼吸功能。常用劑量：勞拉西泮mg/kg靜推，必要時重復。苯二氮?類藥物通過增強GABA抑制性神經傳遞快速控制癲癇持續狀態，起效快但作用短暫。靜脈注射后-分鐘生效，可迅速終止發作，但需注意呼吸抑制風險，尤其在老年或COPD患者中需監測呼吸功能。常用劑量：勞拉西泮mg/kg靜推，必要時重復。難治性癲癇持續狀態的二線治療選擇：當靜脈注射苯二氮?類藥物和苯妥英鈉或左乙拉西坦等一線抗癲癇藥仍無法終止發作時，麻醉藥物成為關鍵干預手段。常用丙泊酚或咪達唑侖通過抑制大腦皮層電活動實現快速控制，需持續監測血流動力學及呼吸功能，尤其在ICU環境下維持鎮靜與seizure-free狀態是核心目標。超級癲癇持續狀態的急救策略：對于對常規藥物完全無反應且出現腦水腫和高熱等并發癥的患者，麻醉誘導成為挽救生命的關鍵。依托咪酯因較少抑制循環系統常作為首選，靜脈注射后需配合肌松劑確保氣道通暢，并通過EEG監測確認癲癇活動終止，同時注意糾正代謝紊亂和病因治療。麻醉維持與腦保護機制：持續輸注丙泊酚或七氟烷可維持電靜息狀態超過小時，其作用機制包括增強GABA能抑制和減少谷氨酸釋放。需根據血藥濃度調整劑量，并聯合低溫療法降低腦代謝需求，同時預防肺損傷和感染等并發癥，最終目標是為神經功能恢復創造穩定內環境。麻醉藥物的使用指征癲癇持續狀態因長時間異常放電導致腦代謝顯著增加，引發能量耗竭和缺血缺氧，進而誘發細胞毒性水腫及血管源性水腫。臨床表現為顱內壓升高和意識障礙加重或生命體征紊亂。治療需優先使用高滲脫水劑降低顱內壓，并監測神經功能變化。嚴重時可能需要亞低溫或手術減壓，早期干預可減少繼發性腦損傷風險。癲癇持續狀態患者因意識喪失和通氣肌麻痹或缺氧導致呼吸抑制，易出現低氧血癥和高碳酸血癥。表現為SpO?下降和PaCO?升高及酸中毒，進一步加重腦水腫與器官功能障礙。需及時建立人工氣道，機械通氣維持氧合，并監測動脈血氣分析。糾正缺氧的同時需警惕肺部感染，優化通氣策略以改善預后。癲癇持續狀態患者因長期制動和免疫抑制或侵入性操作易并發肺炎和尿路感染等。防控措施包括嚴格手衛生和定期翻身拍背預防墜積性肺炎，合理使用抗生素并避免過度使用。需密切監測體溫和白細胞計數及病原學檢查，早期識別感染征象。同時加強營養支持與口腔護理，降低院內感染風險，改善患者預后。腦水腫和呼吸衰竭及感染防控癲癇持續狀態的研究進展與未來方向0504030201GABA能增強型融合蛋白：基于γ-氨基丁酸受體調節機制，新型GABA轉運蛋白抑制劑與苯二氮?位點激動劑的雙功能分子設計顯著提升療效。例如化合物LX通過阻斷GABA重攝取同時增強受體敏感性，在SCED模型中較單獨使用左乙拉西坦降低SE復發率%，且半衰期延長至小時，為持續狀態治療提供長效給藥方案。鈉通道精準調控類新藥：針對電壓門控鈉通道的新型小分子抑制劑通過選擇性阻斷癲癇發作時異常放電的神經元鈉電流，減少動作電位爆發。代表藥物如FY在臨床前模型中顯示較傳統苯二氮?類更持久的seizure抑制作用，且對野生型通道的選擇性降低心臟毒性風險，為難治性SE提供靶向治療新路徑。鈉通道精準調控類新藥：針對電壓門控鈉通道的新型小分子抑制劑通過選擇性阻斷癲癇發作時異常放電的神經元鈉電流，減少動作電位爆發。代表藥物如FY在臨床前模型中顯示較傳統苯二氮?類更持久的seizure抑制作用，且對野生型通道的選擇性降低心臟毒性風險，為難治性SE提供靶向治療新路徑。靶向離子通道或神經遞質的新藥研發可穿戴設備在癲癇持續狀態監測中的技術突破現代可穿戴設備通過微型化EEG傳感器和干電極技術，實現了非侵入式和長時間的腦電波實時采集與分析。例如，智能頭環或貼片設備能捕捉異常放電模式，并結合AI算法快速識別癲癇持續狀態特征，如高頻震蕩或爆發抑制。數據通過藍牙傳輸至移動終端或云端，可即時預警并觸發急救流程，顯著縮短從發作到干預的時間窗，提升患者生存率與預后質量。實時EEG監測在臨床決策中的關鍵作用可穿戴設備與實時EEG監測的應用基因檢測指導個體化治療方案基因檢測通過識別癲癇相關致病突變，可明確遺傳性癲癇的分子機制，指導個體化治療。例如，攜帶SC