牙科糾紛協(xié)議書范本?甲方（患者/患者家屬）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（牙科醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方在乙方處接受牙科治療服務(wù)過程中產(chǎn)生了相關(guān)糾紛，為妥善解決雙方爭(zhēng)議，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就糾紛事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、糾紛概述甲方于[具體日期]至乙方處進(jìn)行牙科治療，接受了[具體治療項(xiàng)目，如補(bǔ)牙、拔牙、鑲牙、正畸等]服務(wù)。在治療過程中/治療結(jié)束后，甲方認(rèn)為乙方的治療行為存在[具體問題描述，如治療效果未達(dá)預(yù)期、出現(xiàn)醫(yī)療并發(fā)癥、操作失誤等]情況，雙方因此產(chǎn)生糾紛。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的醫(yī)療技術(shù)水平、設(shè)備狀況、醫(yī)生資質(zhì)等信息，乙方應(yīng)如實(shí)提供。有權(quán)對(duì)自身的病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行了解，乙方應(yīng)向甲方充分說明。在認(rèn)為乙方的治療行為存在問題時(shí)，有權(quán)要求乙方作出解釋，并就糾紛事宜與乙方進(jìn)行協(xié)商解決。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，配合乙方進(jìn)行診斷和治療。按照雙方約定的時(shí)間和方式支付醫(yī)療費(fèi)用。尊重乙方的醫(yī)療工作，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供病情等相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確診斷和治療。有權(quán)按照規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)用。在糾紛發(fā)生后，有權(quán)要求甲方通過合法、合理的途徑解決糾紛。2.義務(wù)具備合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。向甲方詳細(xì)說明治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等情況，并取得甲方的書面同意。妥善保管與甲方治療相關(guān)的病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等資料，保證資料的真實(shí)性、完整性。積極與甲方溝通，對(duì)甲方提出的疑問進(jìn)行耐心解答，對(duì)于甲方認(rèn)為存在的問題，應(yīng)認(rèn)真對(duì)待并進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。三、糾紛解決方案（一）協(xié)商解決1.雙方同意首先通過友好協(xié)商的方式解決糾紛。協(xié)商期間，雙方應(yīng)保持冷靜、理性，積極溝通交流。2.乙方應(yīng)在接到甲方協(xié)商解決糾紛的要求后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，安排相關(guān)負(fù)責(zé)人與甲方進(jìn)行面談。面談時(shí)，乙方應(yīng)就甲方提出的問題進(jìn)行詳細(xì)說明，并提供相關(guān)證據(jù)材料（如有）。3.雙方應(yīng)在面談后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，就糾紛解決方案達(dá)成一致意見，并簽訂書面協(xié)議。（二）第三方調(diào)解若雙方經(jīng)協(xié)商未能達(dá)成一致意見，可共同委托[具體調(diào)解機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行調(diào)解。調(diào)解過程中，雙方應(yīng)積極配合調(diào)解機(jī)構(gòu)的工作，如實(shí)提供相關(guān)信息和證據(jù)。調(diào)解機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)事實(shí)和法律法規(guī)，遵循公平、公正、合法的原則進(jìn)行調(diào)解。經(jīng)調(diào)解達(dá)成的協(xié)議，雙方應(yīng)遵守執(zhí)行。（三）法律途徑如雙方無法通過協(xié)商或調(diào)解解決糾紛，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在訴訟過程中，雙方應(yīng)按照法律規(guī)定提供證據(jù)，積極參與訴訟活動(dòng)，接受法院的裁判結(jié)果。四、賠償事宜（一）若乙方存在過錯(cuò)，給甲方造成損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于：1.醫(yī)療費(fèi)：按照甲方因本次糾紛實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)金額計(jì)算，包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等。2.誤工費(fèi)：根據(jù)甲方的誤工時(shí)間和收入狀況確定。誤工時(shí)間根據(jù)甲方接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定；甲方有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算；甲方無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算；甲方不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。3.護(hù)理費(fèi)：根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；護(hù)理人員沒有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見的，可以參照確定護(hù)理人員人數(shù)。護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至甲方恢復(fù)生活自理能力時(shí)止。甲方因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長(zhǎng)不超過二十年。甲方定殘后的護(hù)理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護(hù)理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護(hù)理級(jí)別。4.交通費(fèi)：根據(jù)甲方及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算。交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑；有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。5.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：可以參照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。甲方確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，甲方本人及其陪護(hù)人員實(shí)際發(fā)生的住宿費(fèi)和伙食費(fèi)，其合理部分應(yīng)予賠償。6.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)甲方傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定。7.殘疾賠償金（若甲方構(gòu)成殘疾）：根據(jù)甲方喪失勞動(dòng)能力程度或者傷殘等級(jí)，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。甲方因傷致殘但實(shí)際收入沒有減少，或者傷殘等級(jí)較輕但造成職業(yè)妨害嚴(yán)重影響其勞動(dòng)就業(yè)的，可以對(duì)殘疾賠償金作相應(yīng)調(diào)整。8.殘疾輔助器具費(fèi)（若甲方構(gòu)成殘疾）：按照普通適用器具的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機(jī)構(gòu)的意見確定相應(yīng)的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。輔助器具的更換周期和賠償期限參照配制機(jī)構(gòu)的意見確定。9.精神損害撫慰金：根據(jù)乙方的過錯(cuò)程度、侵害行為所造成的后果、乙方承擔(dān)責(zé)任的經(jīng)濟(jì)能力、受訴法院所在地平均生活水平等因素確定。（二）賠償方式和時(shí)間1.若雙方經(jīng)協(xié)商或調(diào)解達(dá)成賠償協(xié)議，乙方應(yīng)在協(xié)議簽訂后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，將賠償款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。2.若通過訴訟解決糾紛，乙方應(yīng)按照法院生效判決確定的賠償金額和支付時(shí)間履行賠償義務(wù)。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供病情等相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方誤診或誤治，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.若甲方無故拖延支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)暫停對(duì)甲方的治療服務(wù)，并要求甲方支付全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方違反本協(xié)議約定，未履行相關(guān)義務(wù)，如未如實(shí)說明治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)等，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。2.若乙方存在醫(yī)療過錯(cuò)，導(dǎo)致甲方人身?yè)p害，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定承擔(dān)賠償責(zé)任。若乙方未按照約定的時(shí)間和方式支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在糾紛處理過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過協(xié)商或調(diào)解解決；協(xié)商或調(diào)解不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)