醫(yī)院調(diào)解協(xié)議書模板?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________住址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)院）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于患者[患者姓名]于[就診時(shí)間]在乙方醫(yī)院就診，現(xiàn)因[具體糾紛事由]，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就相關(guān)事宜達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、糾紛事由概述患者[患者姓名]因[簡要病情描述]于[就診時(shí)間]前往乙方醫(yī)院就診，乙方醫(yī)院為患者提供了相應(yīng)的診斷和治療服務(wù)。在治療過程中，雙方對治療方案、治療效果、醫(yī)療費(fèi)用等方面產(chǎn)生了分歧，進(jìn)而引發(fā)糾紛。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方對患者的病情進(jìn)行如實(shí)診斷和合理治療，確保醫(yī)療行為符合醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德。2.甲方有權(quán)了解患者的治療進(jìn)展、治療方案以及醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等相關(guān)信息。3.甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定及乙方要求，及時(shí)提供患者的病歷資料、身份證明等相關(guān)文件。4.甲方應(yīng)積極配合乙方的治療工作，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，如實(shí)告知患者的病情及病史等相關(guān)情況。5.甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定按時(shí)支付相關(guān)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定及醫(yī)院規(guī)定履行相關(guān)義務(wù)。2.乙方應(yīng)按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，對患者進(jìn)行診斷、治療和護(hù)理，提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。3.乙方應(yīng)妥善保管患者的病歷資料、醫(yī)療記錄等相關(guān)文件，不得隱匿、偽造、篡改或者銷毀。4.乙方應(yīng)向甲方如實(shí)告知患者的病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息，并取得甲方的理解和同意。5.乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任。三、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.乙方為患者提供了包括但不限于門診診斷、住院治療、手術(shù)操作、藥物治療、護(hù)理服務(wù)等一系列醫(yī)療服務(wù)。具體如下：門診診斷：乙方醫(yī)生對患者進(jìn)行了詳細(xì)的體格檢查、病史詢問，并安排了必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，以明確患者的病情。檢查項(xiàng)目包括但不限于[列舉具體檢查項(xiàng)目]。住院治療：患者于[住院時(shí)間]入住乙方醫(yī)院[具體科室]，接受了[具體治療措施，如手術(shù)治療、藥物治療等]。手術(shù)名稱為[手術(shù)具體名稱]，手術(shù)過程順利，術(shù)后給予了相應(yīng)的護(hù)理和康復(fù)治療。藥物治療：根據(jù)患者的病情，乙方為患者開具了藥物治療方案，使用的藥物包括[列舉主要藥物名稱及用途]。藥物的使用符合國家藥品管理法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范要求。護(hù)理服務(wù)：乙方安排了專業(yè)的護(hù)理人員為患者提供護(hù)理服務(wù)，包括生命體征監(jiān)測、傷口護(hù)理、生活照料等，確保患者在住院期間得到妥善的照顧。2.乙方承諾所提供的醫(yī)療服務(wù)均符合當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平和醫(yī)療規(guī)范，不存在醫(yī)療過錯(cuò)行為。（二）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)1.經(jīng)雙方核對確認(rèn)，患者在乙方醫(yī)院就診期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[x]元。具體費(fèi)用明細(xì)如下：門診費(fèi)用：包括掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等，共計(jì)人民幣[x]元。其中，掛號費(fèi)[x]元，各項(xiàng)檢查費(fèi)合計(jì)[x]元（具體檢查項(xiàng)目及費(fèi)用明細(xì)：[詳細(xì)列出各項(xiàng)檢查費(fèi)用]），治療費(fèi)[x]元（具體治療項(xiàng)目及費(fèi)用明細(xì)：[詳細(xì)列出各項(xiàng)治療費(fèi)用]）。住院費(fèi)用：包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、醫(yī)療器械費(fèi)等，共計(jì)人民幣[x]元。其中，床位費(fèi)[x]元（住院天數(shù)為[x]天，每天床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為[x]元），護(hù)理費(fèi)[x]元（護(hù)理級別為[x]級，每天護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為[x]元），手術(shù)費(fèi)[x]元（手術(shù)具體名稱及費(fèi)用明細(xì)：[詳細(xì)列出手術(shù)費(fèi)用構(gòu)成]），藥品費(fèi)[x]元（使用的主要藥品名稱及費(fèi)用明細(xì)：[詳細(xì)列出每種藥品費(fèi)用]），醫(yī)療器械費(fèi)[x]元（使用的醫(yī)療器械名稱及費(fèi)用明細(xì)：[詳細(xì)列出每種醫(yī)療器械費(fèi)用]）。2.甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定及醫(yī)院收費(fèi)規(guī)定，及時(shí)支付上述醫(yī)療費(fèi)用。乙方應(yīng)向甲方提供合法有效的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)暫停對患者的治療服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。2.若甲方違反本協(xié)議約定，干擾乙方的正常醫(yī)療秩序，影響醫(yī)院的工作安排，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的一切損失，包括但不限于直接經(jīng)濟(jì)損失、名譽(yù)損失等，并向乙方賠禮道歉。3.若甲方提供虛假信息或隱瞞重要事實(shí)，導(dǎo)致乙方做出錯(cuò)誤的診斷或治療決策，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為患者提供醫(yī)療服務(wù)，存在醫(yī)療過錯(cuò)行為，導(dǎo)致患者人身損害的，乙方應(yīng)按照《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方如實(shí)告知患者的病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息，或者隱匿、偽造、篡改、銷毀患者的病歷資料等相關(guān)文件，乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[x]元，并承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失。3.若乙方違反本協(xié)議約定，擅自變更治療方案或終止治療服務(wù)，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付違約金人民幣[x]元。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年__