正畸放棄協議書模板?甲方（患者姓名）：身份證號碼：聯系地址：聯系電話：乙方（正畸醫療機構名稱）：統一社會信用代碼：法定代表人：聯系地址：聯系電話：鑒于甲方曾在乙方處咨詢或接受正畸治療服務，現甲方決定放棄繼續接受相關正畸治療，經雙方友好協商，就放棄正畸治療事宜達成如下協議：一、協議背景甲方于[具體時間]開始與乙方溝通正畸治療相關事宜，并可能已經接受了乙方提供的部分正畸檢查、診斷或初步治療服務。現甲方經過慎重考慮，決定不再繼續進行后續的正畸治療流程。二、標的物或服務具體描述1.已接受服務口腔檢查：乙方為甲方進行了全面的口腔檢查，包括但不限于口腔x光片拍攝、牙齒模型制取、口腔衛生狀況評估等，以確定甲方的牙齒狀況及正畸治療需求。診斷方案制定：乙方正畸專業醫生根據檢查結果，為甲方制定了個性化的正畸治療方案，明確了治療目標、預計療程、治療步驟以及可能涉及的風險和注意事項。2.未完成服務正畸治療實施：包括但不限于牙齒矯治器的佩戴、定期復診調整矯治器、根據治療進展進行的各種正畸操作等，直至完成整個正畸治療療程，使甲方牙齒排列達到預期的正畸效果。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利甲方有權自主決定是否繼續接受正畸治療，并根據自身意愿隨時放棄后續治療。甲方有權要求乙方提供已接受服務的詳細記錄和資料，包括但不限于檢查報告、診斷方案、病歷等。2.義務甲方應如實向乙方告知自身的健康狀況、過敏史等與正畸治療相關的重要信息，如因隱瞞或不實告知導致的任何不良后果，由甲方自行承擔責任。甲方應按照乙方的要求支付已接受服務所產生的費用，具體費用明細如下：口腔檢查費用：[x]元，包括口腔x光片拍攝費用[x]元、牙齒模型制取費用[x]元、口腔衛生狀況評估費用[x]元等。診斷方案制定費用：[x]元，此費用為乙方正畸專業醫生根據甲方口腔情況進行綜合分析、制定個性化治療方案所收取的費用。甲方應妥善保管乙方提供的正畸治療相關物品和資料，不得擅自更改、丟失或損壞。如因甲方原因造成物品或資料丟失或損壞，應承擔相應的賠償責任。（二）乙方權利與義務1.權利乙方有權要求甲方按照協議約定支付已接受服務所產生的費用。乙方有權保留甲方正畸治療過程中的相關記錄和資料，用于醫療研究、質量控制等合法目的，但應保證甲方信息的保密性。2.義務乙方應向甲方提供已接受服務的詳細記錄和資料，確保甲方能夠清晰了解自身的口腔狀況和已接受的治療內容。乙方應按照醫療規范和行業標準為甲方提供已接受的正畸檢查和診斷服務，保證服務質量。乙方在收到甲方支付的已接受服務費用后，應為甲方開具合法有效的發票。四、費用支付1.甲方應在本協議簽訂之日起[x]個工作日內，將已接受服務所產生的費用共計人民幣[x]元支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶全稱]銀行賬號：[賬號]2.若甲方逾期未支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付逾期違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權采取法律手段追討欠款，并要求甲方承擔因追討欠款所產生的一切費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。五、保密條款1.雙方應對在本協議簽訂及履行過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[x]年。六、違約責任1.若甲方未按照本協議約定支付費用，應按照本協議第四條的約定承擔違約責任。2.若乙方未按照本協議約定向甲方提供已接受服務的詳細記錄和資料，或未按照醫療規范提供服務，乙方應承擔因此給甲方造成的損失賠償責任。3.任何一方違反本協議的保密條款，應向對方支付違約金人民幣[x]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約行為給對方造成的損失超過違約金金額的，違約方還應繼續賠償對方超出部分的損失。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補充協議與本協議有沖突之處，以補充協議為準。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（蓋章）：__________________法定代表人或授權代表（簽字）：______簽