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文檔簡介
醫保關系交接協議書?甲方(轉出方):姓名:______________________性別:______________________身份證號碼:______________________聯系地址:______________________聯系電話:______________________乙方(轉入方):姓名:______________________性別:______________________身份證號碼:______________________聯系地址:______________________聯系電話:______________________鑒于甲方因[具體原因]需要將其醫保關系進行交接,乙方愿意接收甲方的醫保關系,雙方經友好協商,依據《中華人民共和國民法典》等相關法律法規的規定,就醫保關系交接事宜達成如下協議:一、標的物或服務具體描述本協議所涉及的標的物為甲方的醫保關系,包括但不限于甲方名下的基本醫療保險、大病保險、醫療救助等相關權益及待遇。甲方應確保其醫保關系處于正常狀態,無欠費、無違規使用等情況,且能夠順利完成交接手續。醫保關系交接涵蓋甲方醫保賬戶信息、參保記錄、繳費情況、報銷權益等全部相關內容的轉移。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定履行醫保關系交接義務。在醫保關系交接完成前,有權知曉交接過程中的相關信息及進展情況。2.義務向乙方提供真實、準確、完整的個人醫保信息及相關資料,包括但不限于身份證、醫保卡、繳費憑證、就醫記錄等。配合乙方完成醫保關系交接所需的各項手續,如填寫申請表、簽署相關文件等。確保在醫保關系交接前,妥善處理好自身醫保相關的欠費、報銷等事宜,不得因自身原因給乙方造成損失。在醫保關系交接完成后,不得就已交接的醫保關系向乙方主張任何不當權益或提出不合理要求。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定提供真實、準確、完整的醫保信息及相關資料。在醫保關系交接過程中,有權對甲方提供的資料進行審核,如發現問題有權要求甲方及時更正或補充。2.義務按照國家醫保政策及相關規定,負責辦理甲方醫保關系的轉入手續,確保手續合法合規、流程順暢。在接收甲方醫保關系后,保障甲方依法享有相應的醫保權益,不得無故拒絕或拖延甲方的醫保報銷等申請。妥善保管甲方的醫保信息及相關資料,不得泄露或用于非本協議約定的其他目的。及時向甲方通報醫保關系交接過程中的進展情況及結果。三、交接流程及時間安排(一)交接準備階段1.本協議簽訂后[x]個工作日內,甲方向乙方提供詳細的醫保信息清單及相關資料。2.乙方在收到甲方提供的資料后[x]個工作日內,對資料進行初步審核,如發現問題及時通知甲方補充或更正。(二)手續辦理階段1.甲方配合乙方在[具體日期]前完成醫保關系轉出申請的提交,乙方負責跟進審核進度,確保在[x]個工作日內完成審核(如遇特殊情況,審核時間相應順延,但乙方應及時通知甲方)。2.審核通過后,乙方在[x]個工作日內辦理甲方醫保關系的轉入手續,并將相關結果告知甲方。(三)交接確認階段1.乙方在醫保關系轉入手續辦理完成后[x]個工作日內,與甲方共同核對交接的醫保信息及權益情況,雙方確認無誤后簽署交接確認書。2.交接確認書簽署后,即視為醫保關系交接完成。四、費用承擔1.醫保關系交接過程中,涉及的官方規定的應由甲方承擔的費用,如醫保轉出手續費等,由甲方自行負責繳納。2.乙方辦理醫保關系轉入手續過程中,因乙方自身原因產生的額外費用(如非必要的加急辦理費用等),由乙方自行承擔;因甲方提供資料不實或未及時配合導致乙方產生的額外費用,由甲方承擔。五、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方提供的醫保信息及相關資料存在虛假、遺漏或隱瞞等情況,導致乙方遭受損失的,甲方應承擔全部賠償責任,包括但不限于乙方因此支付的罰款、賠償第三方的損失等。2.甲方未按照本協議約定的時間和要求配合乙方完成醫保關系交接手續,每逾期一日,應按照本協議總金額的[x%]向乙方支付違約金;逾期超過[x]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方返還已支付的相關費用(如有),同時甲方應按照本協議總金額的[x%]向乙方支付違約金。3.甲方違反本協議約定,在醫保關系交接完成后就已交接的醫保關系向乙方主張不當權益或提出不合理要求,給乙方造成損失的,甲方應承擔賠償責任。(二)乙方違約責任1.乙方未按照國家醫保政策及相關規定辦理甲方醫保關系的轉入手續,導致甲方醫保權益受損的,乙方應承擔全部賠償責任,包括但不限于甲方無法享受的醫保報銷待遇、因此產生的醫療費用等。2.乙方未妥善保管甲方的醫保信息及相關資料,導致信息泄露或資料丟失,給甲方造成損失的,乙方應承擔賠償責任,賠償范圍包括但不限于甲方因此遭受的直接經濟損失、精神損害撫慰金等(如適用)。3.乙方未按照本協議約定的時間和要求完成醫保關系交接手續,每逾期一日,應按照本協議總金額的[x%]向甲方支付違約金;逾期超過[x]日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方返還已支付的相關費用(如有),同時乙方應按照本協議總金額的[x%]向甲方支付違約金。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,雙方可另行協商并簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與本協
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