口腔治療自費協議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（口腔醫療機構）：名稱：__________________地址：__________________聯系電話：__________________法定代表人：__________________鑒于甲方有口腔治療需求，乙方具備提供相應口腔治療服務的資質和能力，經雙方友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就甲方在乙方處進行口腔治療自費事宜達成如下協議：一、服務內容及標的物描述1.治療項目乙方將為甲方提供以下口腔治療服務：[具體列出各項治療項目，如牙齒美白、補牙、拔牙、鑲牙、正畸等，并對每個項目進行簡要說明]。2.治療方案乙方將根據甲方的口腔狀況、需求及診斷結果，為甲方制定個性化的治療方案。該方案包括治療步驟、預期效果、所需時間、可能出現的風險及應對措施等內容。甲方應在充分了解治療方案后，簽字確認同意按照該方案進行治療。3.治療材料乙方承諾在治療過程中使用符合國家質量標準的口腔治療材料。治療材料的品牌、規格、產地等信息將在治療前向甲方詳細說明，甲方有權要求乙方提供相關材料的質量證明文件。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的資質、醫療技術水平、治療流程、收費標準等信息。有權要求乙方按照雙方約定的治療方案進行治療。對治療過程中涉及的醫療決策、治療措施等享有知情權，并有權提出疑問和建議。在治療過程中如出現不適或其他異常情況，有權要求乙方采取相應的處理措施。有權拒絕乙方提出的不合理治療要求。2.義務如實向乙方告知自己的健康狀況、過敏史、疾病史等與口腔治療相關的信息，如因隱瞞或不實告知導致治療出現不良后果，甲方應自行承擔責任。按照雙方約定的時間和方式支付治療費用。積極配合乙方進行治療，遵守乙方的治療流程和醫囑，按時復診。在治療期間保持口腔清潔，遵循乙方提供的口腔護理指導。（二）乙方權利與義務1.權利有權按照國家法律法規及本協議約定收取治療費用。根據甲方的口腔狀況和治療需求，制定合理的治療方案，并有權要求甲方配合實施。在治療過程中，如因甲方原因導致治療無法正常進行或出現不良后果，乙方有權要求甲方承擔相應責任。2.義務具備合法的口腔醫療執業資質，并向甲方出示相關證明文件。嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，為甲方提供安全、有效的口腔治療服務。按照雙方約定的治療方案進行治療，不得擅自更改治療項目或降低治療標準。向甲方詳細說明治療的風險、注意事項、預后情況等，并取得甲方的書面同意。對甲方的個人信息和醫療資料嚴格保密，不得泄露給任何第三方。在治療過程中，如發現甲方的病情發生變化或出現其他異常情況，應及時告知甲方并采取相應的治療措施。三、費用及支付方式（一）治療費用1.雙方經協商確定，甲方本次口腔治療的總費用為人民幣[具體金額]元。該費用包括但不限于治療費、檢查費、治療費、材料費用等乙方為甲方提供口腔治療服務所產生的一切費用，但不包括可能產生的額外費用（如因甲方個人原因導致的重復檢查、治療費用增加等）。2.乙方應在治療前向甲方提供詳細的費用清單，明確各項費用的明細及金額。如甲方對費用有疑問，乙方應負責解釋說明。（二）支付方式甲方應在[具體支付時間節點]前，將治療費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方收到款項后，應向甲方出具合法有效的收款憑證。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付治療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權暫停治療，并要求甲方支付已發生的治療費用及違約金。2.如甲方違反本協議中關于如實告知健康狀況等義務，導致乙方無法準確評估治療風險或制定合理治療方案，由此引發的不良后果由甲方自行承擔，乙方不承擔任何責任。同時，甲方應按照治療費用的[x%]向乙方支付違約金。3.若甲方未按照乙方的醫囑按時復診或不配合治療，導致治療延誤或效果不佳，乙方不承擔責任，且甲方仍需按照本協議約定支付全部治療費用。如因甲方原因造成乙方額外的人力、物力損失，甲方應予以賠償。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定的治療方案進行治療，或擅自更改治療項目、降低治療標準，乙方應負責免費為甲方重新進行治療，直至達到約定的治療效果。如因乙方原因給甲方造成損害的，乙方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、精神損害撫慰金等。2.若乙方泄露甲方的個人信息或醫療資料，乙方應承擔由此給甲方造成的全部損失，并按照治療費用的[x%]向甲方支付違約金。3.如乙方的醫療服務不符合醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，導致甲方出現醫療事故或其他損害后果，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于甲方因此遭受的直接經濟損失、后續治療費用、精神損害撫慰金等，并按照相關法律法規的規定進行處理。五、保密條款1.雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、個人信息等予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[x]年。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補充協議與本協議不一致的，以補充