住院全額支付協(xié)議書?甲方（支付方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療服務(wù)提供方）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方需要接受乙方提供的住院醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方住院期間的醫(yī)療費用支付事宜達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.住院醫(yī)療服務(wù)乙方為甲方提供符合國家醫(yī)療標(biāo)準及行業(yè)規(guī)范的住院醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于病房安排、護理服務(wù)、診斷檢查、治療用藥、手術(shù)操作等一系列與住院治療相關(guān)的服務(wù)項目。2.醫(yī)療費用范圍涵蓋甲方住院期間所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用，具體包括但不限于床位費、護理費、診療費、檢查檢驗費、藥品費、手術(shù)費、麻醉費、輸血費、輸氧費、治療費、康復(fù)費、醫(yī)療器械費以及因治療需要而產(chǎn)生的其他合理費用。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議約定提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的住院醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)了解自身病情、治療方案、醫(yī)療費用明細等相關(guān)信息，乙方應(yīng)如實告知。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方全額支付住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用。如實向乙方告知自身病史、過敏史、藥物不良反應(yīng)等與病情相關(guān)的重要信息，積極配合乙方的診斷、治療和護理工作。在住院期間遵守乙方的各項規(guī)章制度，尊重醫(yī)護人員，不得干擾醫(yī)療秩序。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定向甲方收取全額住院醫(yī)療費用。根據(jù)甲方的病情和治療需要，合理安排醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于選擇治療方案、使用藥品和醫(yī)療器械等。2.義務(wù)嚴格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，為甲方提供安全、有效、規(guī)范的住院醫(yī)療服務(wù)。按照規(guī)定向甲方提供詳細的醫(yī)療費用清單，確保費用明細真實、準確、完整，便于甲方查詢和核對。對甲方的病情嚴格保密，保護甲方的隱私和個人信息安全。三、費用支付方式及時間1.支付方式甲方選擇以下第______種支付方式：一次性支付：在辦理住院手續(xù)前，甲方一次性向乙方支付預(yù)計住院期間可能產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用人民幣______元。如實際發(fā)生費用超出預(yù)計金額，甲方應(yīng)在接到乙方通知后的______個工作日內(nèi)補足差額；如實際費用低于預(yù)計金額，乙方應(yīng)在結(jié)算后的______個工作日內(nèi)將差額退還甲方。按階段支付：住院第______天前，甲方支付人民幣______元作為預(yù)付款。住院第______天至第______天期間，甲方在接到乙方費用結(jié)算通知后的______個工作日內(nèi)支付當(dāng)階段產(chǎn)生的醫(yī)療費用人民幣______元。以此類推，直至甲方出院結(jié)算時，結(jié)清全部剩余醫(yī)療費用。2.支付時間無論采用何種支付方式，甲方應(yīng)在乙方規(guī)定的時間內(nèi)足額支付相應(yīng)的醫(yī)療費用。如甲方逾期支付，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。四、費用結(jié)算與發(fā)票開具1.費用結(jié)算甲方出院后，乙方應(yīng)在______個工作日內(nèi)完成住院費用的結(jié)算工作，并向甲方提供詳細的費用結(jié)算清單。甲方應(yīng)在收到結(jié)算清單后的______個工作日內(nèi)對費用進行核對，如無異議，則視為認可結(jié)算金額。如有異議，應(yīng)在收到結(jié)算清單后的______個工作日內(nèi)以書面形式向乙方提出，乙方應(yīng)在收到甲方異議后的______個工作日內(nèi)進行核實并給予答復(fù)。如確實存在費用差異，乙方應(yīng)及時調(diào)整并重新出具結(jié)算清單。2.發(fā)票開具乙方在收到甲方全額支付的醫(yī)療費用后，應(yīng)在______個工作日內(nèi)向甲方開具合法有效的醫(yī)療費用發(fā)票。發(fā)票內(nèi)容應(yīng)與實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)及費用明細一致。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付醫(yī)療費用，乙方有權(quán)暫停對甲方的后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，直至甲方支付全部欠費及違約金。如甲方逾期支付超過______日，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費用及按照未支付金額的______%計算的違約金。同時，甲方應(yīng)承擔(dān)因違約給乙方造成的其他損失，包括但不限于追款費用、律師費用等。甲方若提供虛假信息或隱瞞重要病情導(dǎo)致乙方做出錯誤的診斷或治療方案，甲方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用及賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議約定為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方受到損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還已收取的醫(yī)療費用、賠償甲方因此遭受的經(jīng)濟損失及精神損害撫慰金等。如乙方未按照約定向甲方提供詳細的醫(yī)療費用清單或開具發(fā)票，每逾期一日，應(yīng)按照醫(yī)療費用總額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方退還已收取的醫(yī)療費用，同時支付按照醫(yī)療費用總額的______%計算的違約金。乙方還應(yīng)承擔(dān)因違約給甲方造成的其他損失，如因無法報銷費用導(dǎo)致的經(jīng)濟損失等。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方出院并結(jié)清全部醫(yī)療費用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：______________________簽訂日期：______年______月_