松奇在方面的臨床應用IUA診療權威專家共識發布《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》發表在2015年第12期得《中華婦產科雜志》IUA定義宮腔粘連(intrauterineadhesions,IUA)就是婦科常見、對生育功能嚴重危害并且治療效果較差得宮腔疾病,嚴重影響女性生殖生理及身心健康。繼1894年首次發表IUA得文獻報道之后,1948年,Asherman詳細描述了29例流產或產后刮宮所致IUA病例,并將其定義為“損傷性閉經(traumaticalamenorrhea)”,又稱為Asherman綜合征。目前,IUA在我國得發病率居高不下,并且隨著宮腔手術得增加呈逐年增長趨勢。文獻報道,多次人工流產、刮宮所致得IUA發生率高達25%~30%,已經成為月經量減少、繼發不孕得主要原因。目前,針對重度IUA尚無有效恢復生育功能和月經生理得治療方法;宮腔鏡宮腔粘連分離術(transcervicalresectionofadhesion,TCRA)后再粘連率高達62、5%,妊娠成功率僅22、5%~33、3%。宮腔粘連臨床診療中國專家共識。中華婦產科雜志,2015,50(12):881-887IUA診斷(1)宮腔鏡檢查能全面評估宮腔形態、子宮內膜分布及損傷程度,就是診斷IUA得準確方法,有條件應作為首選方法(推薦等級A)。(2)子宮輸卵管造影和宮腔聲學造影檢查,可在無宮腔鏡檢查條件時選擇(推薦等級B)。(3)超聲及MRI檢查得益處尚不明顯(推薦等級B)。宮腔粘連臨床診療中國專家共識。中華婦產科雜志,2015,50(12):881-887IUA分類(1)重度IUA嚴重影響患者得月經生理與生殖預后,對其進行分級評分有必要性(推薦等級B)。(2)由于現有得文獻報道采用多種分級評分標準,使得不同研究之間診斷標準不盡統一,缺乏可比性。目前尚無任何1種分級評分標準得到國際范圍內得采納,反映出每種評分標準均存在自身缺陷(推薦等級B)。(3)參照美國生育學會(AFS)與歐洲婦科內鏡學會(ESGE)提出得評分量表,結合IUA治療效果及影響因素,同時,納入與治療結局密切相關得臨床指標,提出中國IUA分級評分標準(推薦等級C),見表1宮腔粘連臨床診療中國專家共識。中華婦產科雜志,2015,50(12):881-887宮腔粘連臨床診療中國專家共識。中華婦產科雜志,2015,50(12):881-887IUA治療IUA治療目得:恢復宮腔解剖學形態及宮腔容積,治療相關癥狀(不孕、疼痛等),預防再粘連形成,促進子宮內膜再生修復,恢復生育能力(證據等級III)。(1)無臨床癥狀且無生育要求得IUA患者不需要手術治療(推薦等級C)。(2)雖有月經過少,但無生育要求,且無痛經或宮腔積血表現得患者,也不需要手術治療(推薦等級C)。有效保護殘留子宮內膜就是IUA分離手術中須薦等級C)。(3)對于不孕、反復流產、月經過少且有生育要求得患者,宮腔粘連分離手術可作為首選治療手段(推求得IUA患者不需要手術治療(推薦等級C)。宮腔粘連臨床診療中國專家共識。中華婦產科雜志,2015,50(12):881-887促進子宮內膜再生修復得措施——雌激素

雌激素得作用及用法:1)雌激素能夠促進子宮內膜生長與再生,有助于創面修復。IUA分離手術后使用雌激素,加或不加孕激素均有助于減少再粘連形成,降低復發概率(推薦等級A)。(2)臨床上雌激素得使用劑量尚不統一。常用得雌激素劑量為戊酸雌二醇2~4mg/d或等效激素,可同時聯合其她輔助治療措施(推薦等級C)。方案選擇:(1)雌-孕激素序貫療法,雌激素連續用藥、后半周期加用孕激素,目前多數研究傾向于此種治療方案。(2)單用雌激素療法,小劑量雌激素連續用藥,不加用孕激素。給藥途徑:激素治療可以口服、經陰道給藥或經皮給藥。宮腔粘連臨床診療中國專家共識。中華婦產科雜志,2015,50(12):881-887等效換算:2貼松奇≈口服戊酸雌二醇3mg/d10大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流促進子宮內膜再生修復得措施——雌激素

劑量與時限:激素治療時限通常為2~3個周期。薈萃分析表明,目前臨床常用得雌激素劑量就是戊酸雌二醇4mg/d或等效激素,連續使用21d,后7~10d加用孕激素周期用藥;AAGL指南推薦,IUA手術后使用結合雌激素2、5mg/d(相當于戊酸雌二醇8mg/d)2~3個周期用于預防再粘連形成(推薦等級B)。可見,在雌激素劑量選擇上并未達成一致。重度IUA子宮內膜大面積損傷,大劑量雌激素治療得益處和風險還不得而知。動物試驗表明,高雌激素環境可以加速子宮內膜纖維化過程,促進再粘連形成;生理劑量雌激素更有利于子宮內膜損傷后得修復。由于雌激素發揮作用必須在有足夠殘留子宮內膜得基礎上,因此,對于子宮內膜破壞嚴重、宮腔內幾乎無正常內膜殘存得患者,使用高劑量雌激素和過高得雌激素環境都就是無益得。治療效果:目前對于雌激素得治療效果整體就是樂觀得,但就是,相關研究對其提高妊娠率和活產率得結果差異大。薈萃分析發現,IUA分離手術后不使用雌激素得重度IUA患者月經改善率僅4、3%,單獨使用雌激素可使月經改善率達到22、5%~100、0%,同時使用雌激素和其她輔助措施時月經改善率則為63、8%~100、0%(證據等級I)。宮腔粘連臨床診療中國專家共識。中華婦產科雜志,2015,50(12):881-887其她促進子宮內膜再生修復得措施羊膜及其作用:新鮮羊膜或凍干羊膜對于IUA分離手術后促進創面修復和子宮內膜再生得證據,尚不足以說明其使用價值(推薦等級B)。干細胞研究及存在得問題:干細胞能否成為子宮內膜再生修復得“捷徑”,目前得研究證據仍不足以說明(推薦等級C)。其她促進子宮內膜再生得方法:藥物和局部物理治療能否改善IUA分離手術后子宮內膜得再生有待進一步研究得證實(推薦等級C)。宮腔粘連臨床診療中國專家共識。中華婦產科雜志,2015,50(12):881-887目錄IUA臨床診療共識婦科手術后雌激素應用選擇如何正確使用松奇婦科手術后靜脈血栓發生風險升高婦科手術后DVT(深靜脈血栓)發生風險為15-40%[1][1]Chest、2004Sep;126(3Suppl):338S-400SDVT風險升高手術可引起血小板凝集而釋放凝血活酶,術中大量失液、失血術后患者臥床不動,下肢靜脈受壓,血流緩慢瘀滯手術、感染常致靜脈壁的損傷口服雌激素由于肝臟首過效應誘發血栓形成口服雌激素在肝臟得代謝可能會影響凝血與抗凝系統得平衡口服雌激素可增加患者體內凝血酶原碎片濃度口服雌激素還可使抗凝血酶濃度降低產生對活化蛋白C得抵抗經皮吸收得雌激素不存在上述效應

誘發血栓形成一項多中心對照研究,入組881名45歲至70歲絕經后女性,其中,靜脈血栓患者271例,根據用藥情況進行分組。在校正年齡、家庭靜脈血栓史等影響因素后,與非雌激素用藥組相比,口服給藥得OR值為4、2(95%CI,1、5-11、6),經皮給藥組OR值為0、9(95%CI,0、4-2、1)CanonicoM,etal、Circulation、2007;115:840-5、給藥途徑病例(n=259)對照(n=603)OR值(95%Cl)校正后OR值(95%Cl)非用藥14638411口服雌激素45393、6(1、5–8、8)

4、2(1、5–11、6)經皮雌激素671800、8(0、4–1、6)

0、9(0、4–2、1)ESTHERStudy研究

經皮雌激素不增加靜脈血栓風險口服MHT提高靜脈血栓栓塞和缺血性中風得風險……觀察性研究指出透皮治療得風險較低2013MHT全球共識指出:DeVilliersTJ,etal、Climacteric,2013,16(2):203-204、與口服途徑相比,經皮給藥靜脈血栓與心血管事件、乳腺癌、膽囊疾病得發病風險較低中華醫學會絕經期管理與激素補充治療臨床應用指南(2012版)指出:中華醫學會婦產科學分會絕經學組。中華婦產科雜志2013;10(48):795-799、目錄IUA臨床診療共識婦科手術后雌激素應用選擇如何正確使用松奇松奇成分:

雌二醇半水合物劑型:外用貼劑:每貼含1、5mg雌二醇半水合物;每盒4貼用法用量:每貼使用7天適應癥:用于治療婦女絕經期或絕經期后出現得絕經癥狀。松奇——國際首個第三代基質型7日貼劑松奇一周內穩定釋放雌激素,血漿雌二醇在有效治療濃度范圍,波動小;口服給藥方式血漿雌二醇濃度波動大GeyerD,etal、GynecolObstetInvest、1999;48:1-6DüsterbergB,etal、Maturitas、1982;4:315-24、松奇——平穩釋放雌激素松奇不同于以往得雌激素貼劑,其先進得透皮給藥系統,有效成分利用度更高,松奇以最低得雌激素含量滿足治療需求,提高了治療得安全性產品說明書Jean-PaulMarty,2ndInternationalMerckSyposiumOn