打擊欺詐騙保規范醫保行為演講人：日期：目錄CATALOGUE欺詐騙保行為概述專項排查行動部署重點打擊對象與措施監管機制與處罰措施社會共治與舉報機制未來工作重點與展望01欺詐騙保行為概述PART欺詐騙保的定義指通過虛構、偽造、篡改等手段，騙取醫療保險基金的行為。欺詐騙保的常見形式包括虛假報銷、冒名就醫、偽造醫療文書、虛開醫療費用票據等。欺詐騙保的定義與形式欺詐騙保的危害醫保基金受損欺詐騙保行為導致醫保基金流失，影響了醫保制度的可持續運行。損害參保人利益欺詐騙保行為導致醫保費用上漲，降低了參保人的醫療保障水平。破壞社會信任欺詐騙保行為破壞了社會的公平和誠信，影響了公眾對醫保制度的信任。國家醫保基金監管政策背景法律法規依據國家頒布了《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規，為打擊欺詐騙保提供了法律依據。監管部門的職責信息化監管手段國家醫保局等相關部門負責制定醫保政策、監督醫?；鸬氖褂茫⒁婪ú樘幤墼p騙保行為。運用大數據、人工智能等技術手段，提高醫?；鸨O管的效率和精確度，及時發現和查處欺詐騙保行為。12302專項排查行動部署PART自查自糾階段：重點場所排查醫療機構自查要求各類醫療機構對照醫保政策和規定，對自身服務行為進行全面自查，及時發現并糾正違規行為。030201醫保經辦機構自查醫保經辦機構需對內部管理、審核流程、支付結算等環節進行自查，確保程序合法合規。重點場所排查對醫?；鹗褂昧看?、參保人員集中的場所，如大型醫院、基層醫療機構、零售藥店等進行重點排查。醫保部門檢查醫保部門組織專業團隊對醫療機構、零售藥店等進行實地檢查，核實其服務行為、收費標準和藥品質量等。實地檢查階段：分輪次排查第三方機構審計委托第三方審計機構對醫?；鸬氖褂们闆r進行審計，確保基金使用的合法性和合規性。分輪次排查根據實際情況，分輪次、分階段進行排查，確保全面覆蓋，不留死角。各醫療機構、零售藥店需每日對醫保服務情況進行自查，并將自查結果及時上報。建立“日排查、日上報”機制每日排查各級醫保部門需每日匯總上報自查和檢查情況，確保問題及時發現、及時處理。每日上報利用現代信息技術手段，對醫?；鹗褂们闆r進行實時監控，及時發現異常行為并進行處理。實時監控03重點打擊對象與措施PART以非法占有為目的，采取虛構事實、隱瞞真相等手段，騙取醫?；鸬娜恕Ｂ殬I騙保人定義通常具備較高的醫保知識水平和技能，能夠偽造醫療文書、虛構醫療服務等；行為具有隱蔽性，不易被發現；通常涉及大量金額，對醫保基金造成巨大損失。職業騙保人特征職業騙保人的定義與特征醫保支付資格管理：“駕照式記分”借鑒交通管理中的駕照記分制度，對醫保支付資格進行管理和約束。醫保支付資格“駕照式記分”概念根據違規行為嚴重程度，對違規人員進行記分，達到一定分數將限制其醫保支付資格。記分規則提高了違規成本，增強了參保人員的自律意識，有效減少了違規行為的發生。實施效果藥品追溯碼的應用與監管藥品追溯碼應用通過在藥品包裝上印制追溯碼，實現對藥品生產、流通、使用等環節的全程追溯，確保藥品質量和安全。追溯碼監管追溯碼作用建立藥品追溯碼信息平臺，對追溯碼進行統一管理和監控，及時發現和處理問題藥品。能夠有效防止假藥、劣藥的流入，保障患者用藥安全；同時，也有助于追溯藥品質量問題，維護藥品市場秩序。12304監管機制與處罰措施PART多部門信息共享各部門協同開展聯合執法行動，加大打擊力度，提高執法效果。聯合執法行動案件移送和偵辦加強部門間案件移送和偵辦工作，確保違法違規行為得到及時處理。建立公安、市場監管、醫保等多部門信息共享機制，及時發現和打擊欺詐騙保行為。聯合執法：公安、市場監管等部門協作三重處罰資格暫停對涉嫌欺詐騙保的醫療機構和人員，采取暫停醫保結算資格等措施。追繳違法所得對查實的欺詐騙保行為，依法追繳違法所得和利息，并加大處罰力度。司法移送對涉嫌犯罪的欺詐騙保行為，依法移送司法機關追究刑事責任。數據分析與監控運用大數據技術對醫保結算數據進行實時監測和分析，及時發現異常結算行為。大數據篩查異常結算行為預警機制建立預警機制，對異常結算行為進行提示和跟蹤，防止違規行為發生。精準打擊通過數據分析，精準鎖定涉嫌欺詐騙保的醫療機構和個人，提高打擊的準確性和效率。05社會共治與舉報機制PART舉報獎勵機制的落實設立專項獎勵資金由政府部門或相關機構設立專項資金，用于獎勵舉報欺詐騙保行為的個人或單位。030201獎勵標準公開透明明確獎勵標準，并通過多種渠道向社會公開，確保獎勵的公平、公正。簡化獎勵申領程序優化獎勵申領流程，減少不必要的環節，確保獎勵及時發放到舉報人手中。建立多種形式的舉報投訴平臺，包括電話、網絡、信函等，方便公眾隨時舉報。拓寬線索來源：公眾參與設立舉報投訴平臺鼓勵社會各界參與醫保監督，包括媒體、社會組織、志愿者等，形成強大的社會監督力量。加強社會監督力量嚴格保護舉報人的個人信息和隱私，避免泄露，確保舉報人的安全。保護舉報人隱私宣傳教育：提高社會防范意識普及醫保法規知識通過媒體、宣傳欄、講座等多種形式，普及醫保法規和政策，提高公眾的知曉率和遵守率。宣傳欺詐騙保的危害培訓醫保工作人員加強欺詐騙保行為的警示教育，提高公眾的風險意識和法律意識。定期開展醫保工作人員的業務培訓和法律教育，提高他們的專業素質和法律意識。12306未來工作重點與展望PART醫療機構自查加強醫保部門對醫療機構的監督檢查，發現問題及時督促整改。醫保部門檢查第三方審計引入第三方審計機構對醫療機構進行審計，確保自查自糾效果。鼓勵醫療機構內部開展自查自糾，對存在的問題及時整改。擴大自查自糾范圍推進藥品追溯碼全流程應用藥品采購環節建立藥品采購追溯體系，確保藥品來源合法、質量可靠。藥品流通環節加強藥品在流通環節的追溯管理，防止假藥、劣藥流入市場。醫保結算環節實現藥品追溯碼與醫保結算系統的對接，確保用藥信