慢性阻塞性肺疾病患者健康服務規范(試行)國衛辦基層函〔2024〕336號各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：根據國家衛生健康委、財政部、國家中醫藥局、國家疾控局《關于做好2024年基本公共衛生服務工作的通知》(國衛基層發〔2024〕31號),為加強呼吸道疾病防治，在基本公共衛生服務高血壓、

糖尿病兩種慢性病患者健康服務基礎上，決定組織開展慢性阻塞性肺疾病患者健康服務。經商財政

部，我委制定了《慢性阻塞性肺疾病患者健康服務規范(試行)》,現印發給你們，請參照執行。附件：

《慢性阻塞性肺疾病患者健康服務規范(試行)》國家衛生健康委辦公廳2024年9月11日(信息公開形式：主動公開)國家衛生健康委辦公廳關于印發慢性阻塞性肺疾病患者健康服務規范(試行)的通知發布時間：2024-09-13

來源：基層衛生健康司解讀一、制定背景2009年國家基本公共衛生服務項目實施以來，我們先后印發3版《國家基本公共衛生服務規范》,在指導各地為轄區居民規范提供基本公共衛生服務方面發揮了重要作用。根據國家衛生健康委、財政部、國家中醫藥局、國家疾控局等4部門聯合印發的《關于做好2024年基本公共衛生服務工作的通知》(國衛基層發〔202431號),為加強呼吸道疾病防治，在基本公共衛生服務高血壓、糖尿病兩種慢性病患者健康服務基礎上，組織開展慢性阻塞性肺疾病患者(簡稱慢阻肺病)健康服務。為指導各地規范開展基層慢阻肺病患者健康服務，經商財政部，制定了《慢

性阻塞性肺疾病患者健康服務規范(試行)》解讀二、服務規范的主要內容服務規范明確了服務對象為轄區內35歲及以上常住居民中慢阻肺病患者，服務內容包括建檔、隨訪評估和分類干預、健康檢查等，同時為方便各地開展服務，確保服務質量，明確了分類隨訪服務流程、服務要求、評價指標，并提供了有關服務記錄表，供各地參照執行。解讀三、工作要求各地衛生健康行政部門要加強組織，精心部署，統籌轄區相關醫療衛生機構加強對承擔提供慢阻肺病患者健康服務的基層機構的指導和支持，加強對相關醫務人員的培訓，切實保障服務質量和效

果

。加強政策宣傳解讀，使轄區內符合條件的慢阻肺病患者理解基本公共衛生服務免費開展慢阻肺病患者健康服務的意義，知曉服務提供機構、服務內容和流程，引導患者主動接受服務，調動參與自我健康管理的積極性。“管住嘴“

“

邁

開

腿

”熱量攝入

熱量消耗平衡

動

力全文學習一、服務對象轄區內35歲及以上常住居民中慢性阻塞性肺疾病(以下簡稱慢阻肺病)患者。二、服務內容(

一

)建檔對轄區內慢阻肺病患者，已經有健康檔案的，增加慢阻肺病隨訪服務相關內容；尚未建立健康檔案的，應建立健康檔案并記錄慢阻肺病隨訪服務

相關內容。二、服務內容(

二

)

首

次

隨

訪確診為慢阻肺病的服務對象，進行首次隨訪時，需記錄其吸煙史

用藥情況、肺功能指標：若其近一年無肺功能檢查結果，建議其在有條件的醫療機構進行肺功能檢測，登記肺功能相關指標。首次隨訪應通過門診或入戶隨訪完成。對于確診慢阻肺病的患者，每年至少提供4次隨訪，了解患者癥狀、用藥情況和是否有急性加重情況等，相關信息應及時錄入《慢性阻塞性肺疾病患者隨訪服務記錄表》,具體隨訪內容如下：(三)隨訪評估和分類干預二、服務內容二、服務內容1.隨訪患者是否有呼吸困難加重、喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)粘度改變、發熱，或出現全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意識不清等癥狀，或出現口唇紫紺、外周水腫體征，或出現嚴重并發癥如心律失常、心力衰竭等，對有急性加重癥狀的患者及時轉診到上級醫院進一步診治。對于轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站應在2周內主動隨訪轉診情況。二、服務內容2.若不需轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間患者慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息或胸悶等呼吸系統癥狀發作及控制情況。B

隨訪患者用藥情況，評價患者用藥依從性，指導患者正確使用吸入藥物裝置。二、服務內容4.

隨訪患者危險因素暴露情況。對于吸煙者要教育、督促戒煙。對于居住環境中使用生物燃料者，勸說其加強通風、改用清潔能源。對于仍有粉塵職業接觸者，勸說其加強職業防護。5.隨訪了解患者是否有慢阻肺病的合并癥及共患疾病，包括心血管疾病、骨質疏松、焦慮抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病

等

。二、服務內容6.如果患者長期家庭氧療，隨訪患者每天氧療時間、吸氧流量、有無不良反應。7.隨訪時行脈搏氧飽和度(SpO2)

檢查；隨訪患者是否每年行肺功能檢測，登記相關指標：一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)、

用力肺

活

量(FVd)及一秒率(FEV1/FVO)、FEV1占預計值百分比。建議慢阻肺病患者每年至少進行1次肺功能檢測。二、服務內容8.隨訪過程中發現患者有頻繁急性加重、長期SpO2<90%、現有藥物無法維持癥狀穩定、藥物不良反應難以控制、新發合并癥或原有合并癥加重等情況，及時建議并協助患者聯系上級醫院進行就診，并記錄患者病情變化及治療調整情況。二、服務內容(四)健康檢查對確診的慢阻肺病患者，每年提供1次健康檢查，可與隨訪相結

合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查。具備條件的基層醫療衛生機構可提供1次肺功能檢測。具體內容參照《居民健康檔案服務規范》健康體檢表。癥狀控制滿意，無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重癥狀控制不滿意，或出現藥物不良反應癥狀控制不滿意，癥狀發作頻繁，或癥狀進行性加重，或藥物不良反應難以控制，以及出現新的并發癥或原有并發癥加重患者在家中長期氧療以及使用無創呼吸機過程中出現任何問題，或SpO?<90%按期預約下一次隨訪結合其服藥依從情況進行指

導，必要時轉

診，2周內隨訪建議其轉診，2周內主動隨訪轉診情況建議其轉診，2周內主動隨訪轉診情況三、分類隨訪服務流程告知所有患者：·

出現哪種情況

應立即就醫·

進行針對性生

活方式指導·

每年應進行一

次較為全面的

健康體檢(可

與老年人健康

體檢相結合)評估以下內容：·

癥

狀·

急性加重·

吸煙情況·

用藥情況·

肺功能·

SpO?轄區內35歲及

以上常

住居民

確診為

慢阻肺

病患者根據評估情況決定下一步處理四、服務要求(一)慢阻肺病患者的健康服務由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康服務要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)應主動與患者聯系，保證健康服務的連續性。(二)隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。可以利用小程序、應用軟件(APP)等互聯網信息技術，實現遠程健康服務。務

。四、服務要求(三)各級衛生健康行政部門要統籌協調醫療衛生機構及時把重大公共衛生服務"慢性阻塞性肺疾病高危人群早期篩查與綜合干預項目"、省市區縣相關篩查工作發現的慢阻肺病患者以及門診服務等途徑確診的慢阻肺病患者信息反饋至轄區的鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)進行建檔登記，方便其掌握轄區內居民慢阻肺病的患病情況。(四)發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展慢阻肺病患者健康服四、服務要求(五)發揮膳食營養、運動等非藥物措施在疾病早期的干預作用。(六)開展家庭醫生簽約服務，加強宣傳，告知服務內容，將更多的確診患者及時納入服務范圍。(七)每次提供服務后及時將相關信息錄入患者健康檔案。(一)慢阻肺病患者規范健康服務率=按照規范要求進行慢阻肺病患者健康服務的人數/年內已接受健康服務的慢阻肺病患者人數×100%。(二)慢阻肺病患者服務人群重度急性加重住院率=統計時期內轄區接受健康服務的慢阻肺病患者因慢阻肺病急性加重住院的人數/同期內轄區接受健康服務的慢阻肺病患者總數×100%。五、評價指標(一)慢阻肺病患者規范健康服務率=按照規范要求進行慢阻肺病患者健康服務的人數/年內已接受健康服務的慢阻肺病患者人數×100%。(二)慢阻肺病患者服務人群重度急性加重住院率=統計時期內轄區接受健康服務的慢阻肺病患者因慢阻肺病急性加重住院的人數/同期內轄區接受健康服務的慢阻肺病患者總數×100%。五、評價指標合并癥1.心血管疾病2.骨質疏松3.焦慮抑郁4.肺癌5.感染6.代謝綜合征

和糖尿病口/口/口/口/□/□□/□/□/□/口/

口□/□/口/口/口/口□/口/口/口/口/口其他：其他：其他：其他：生

活

方

式

指

導日吸煙量(支)運

動次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次心理調整1

良

好

2

一

般

3

差

口1

良

好

2

一

般

3

差

口1良

好

2

一

般

3

差口1良

好

2

一

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3

差

口遵醫行為1

良

好

2一

般3

差口1

良

好

2一

般

3

差

口1

良

好

2

一

般

3

差口1

良

好

2一

般

3

差

口疫苗免疫史是否接種以下疫苗：□無口有，請勾選：口流感疫苗口肺炎球菌疫苗口新冠病毒疫苗是否接種以下疫苗：□無口有，請勾選：□流感疫苗口肺炎球菌疫苗口新冠病毒疫苗是否接種以下疫苗：□無口有，請勾選：□流感疫苗口肺炎球菌疫苗口新冠病毒疫苗是否接種以下疫苗：□無口有，請勾選：

口流感疫苗□肺炎球菌疫苗

口新冠病毒疫苗輔

助

檢

查SpO?肺通氣功

能

(若FEV?FVCFEV?/FVC隨訪日期年

月

日年

月日年

月日年

月日隨訪方式1門診2家庭3

視

頻

4

電

話

□1門診2家庭3

視

頻

4

電

話

□1門診2家庭3

視

頻

4電

話口1門診2家庭3

視

頻

4

電

話口癥

狀1.呼吸困難2.喘息3.胸悶4.咳嗽5.咳痰6.發熱7.全身不適、

失眠、嗜睡、

疲乏、抑郁、

意識不清等□/□/□/口/口/□/口□/口/口/□/口/□/口□/口/□/口/口/口/口□/□/□/□/口/□/口其他：其他：其他：其他：體

征口唇紫紺外周水腫呼吸頻率心

率體質指數其

他附件：慢性阻塞性肺疾病患者隨訪服務記錄表附件慢性阻塞性肺疾病患者隨訪服務記錄表姓名：

編號口□□-口口每日

小時，氧

流

量

L未做可不

填

)FEV占預計值百分比1規律2間斷3不服

藥口藥物不良反應1規律2間斷3不服

藥口1

無

2

有

口1規律2間斷3不服

藥口1

無

2

有

口1規律2間斷3不服

藥口1

無

2

有

口用

藥

情

況藥物名稱11

無

2

有

口每日

次每次每日

次每次每日

次每次每日

次每次藥物名稱2用法用量用法用量每日

次每次每日

次每次每日

次每次每日

次每次藥物名稱3用法用量

其他藥物用法用量每日

小時，氧

流

量

L副作用1無2有

每日

小時，氧

流

量

L副

作

用

1

無

2

有

每日

小時每日

小時，氧

流

量

L副

作

用

1

無

2

有

每日

小時副作用1無2有

此次隨訪分類副

作

用

1

無

2

有

每日

小時副

作

用

1

無

2

有

1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并

發癥

口每日

小時副

作

用

1

無

2

有

副

作

用

1

無

2

有

1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并

發癥

口1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并

發癥

口1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并

發癥

口轉

診原因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫生簽名服藥依從性每次每次每次每次每次每次每日每日每日每日每日每日次次次次次次●

填表說明：·

1.本表為慢阻肺病患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年健康體檢后填

寫城鄉居民健康檔案服務規范的健康體檢表。已建立電子健康檔案的患者，

其個人信息如年齡、住址以及已經接受高血壓、2型糖尿病等慢性病患者健

康服務的重點人群服務信息，可依托信息技術與現有基本公共衛生信息系統

中的數據或隨訪信息表整合共享，無需重復填報。·2

.

癥

狀：如

有

其他癥狀，請填寫在“其他”一欄。·

3

.

體征：外周水腫主要指球結膜水腫及雙下肢水腫。體質指數=體重

(kg)

/身高的平方

(m2)。

如有其他陽性體征，請填寫在“其他”一欄。·

4

.

合并癥：如有其他合并癥，請填寫在“其他”一欄。●

填表說明：·5.生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，對吸煙者進行勸導戒煙。與患者共同制定下次隨訪目標。●日吸煙量：不吸煙填“0”,吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”。●運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次/周，××分鐘/次”。

橫

線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。·心

理

調

整：根

據醫生印象選擇對應的選項。●遵

醫行為：指患者是否遵照醫生的指導去改善生活方式。●疫苗免疫史：指患者相應疫苗免疫史。●

填表說明：●

6.輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫療機構進行的輔

助檢查結果。●脈搏氧飽和度

(SpO2):每次隨訪需檢測并記錄數值。●肺通氣功能檢測：建議患者每年至少檢測一次，記錄FEV1、FVC、FEV1/FVC、