休克休克的病因和分類第一節(jié)概述第二節(jié)休克的病因和分類第三節(jié)休克的發(fā)展過程與發(fā)病機制第四節(jié)休克時機體代謝與功能變化第五節(jié)休克的防治原則

休克的病因和分類各種強烈致病因子作用于機體，有多種體液因子參與，以急性循環(huán)功能障礙、尤其是微循環(huán)功能障礙為主要特征，致細胞損傷、各重要器官功能代謝嚴重障礙的全身性病理過程。

臨床上表現(xiàn)為煩躁，神態(tài)淡漠或昏迷，皮膚蒼白，四肢濕冷，尿量減少或無尿，脈搏細數(shù)，脈壓變小和/或血壓降低。休克的概念第一節(jié)概述休克的病因和分類休克的發(fā)病機制血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)的條件休克的病因和分類休克的三個始動環(huán)節(jié)血容量

心泵功能障礙血管容量

休克休克的病因和分類第二節(jié)休克的原因和分類休克的病因和分類一、按病因分類

低血容量性休克

(Hypovolemicshock)

創(chuàng)傷性休克

(Traumaticshock)

燒傷性休克

(Burnshock)

感染性休克

(Infectiveshock)

心源性休克

(Cardiogenicshock)

過敏性休克

(Anaphylacticshock)

神經(jīng)源性休克

(Neurogenicshock)休克的病因和分類二、按血流動力學特點分類低動力型休克(低排高阻型休克)高動力型休克(高排低阻型休克)類型特點心輸出量↑，外周阻力↓，BP↓心輸出量↓，外周阻力↑，BP↓休克的病因和分類第三節(jié)休克的發(fā)展過程和發(fā)病機制缺血缺氧期淤血缺氧期微循環(huán)衰竭期休克的病因和分類

一、微循環(huán)結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)

直捷通路

動靜脈短路

迂回通路(真毛細血管通路)休克的病因和分類Cap前括約肌與后微A收縮真Cap網(wǎng)血流↓局部代謝產(chǎn)物聚積平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性↓Cap前括約肌與后微A舒張真Cap網(wǎng)血流↑局部代謝產(chǎn)物被稀釋或沖走平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性↑（一）Cap灌流的局部反饋調(diào)節(jié)休克的病因和分類二、休克微循環(huán)障礙的分期及其機制休克的病因和分類

(一)缺血缺氧期(Ischemichypoxicstage)休克的病因和分類1.

微循環(huán)缺血缺氧的機制休克的病因和分類

2.缺血缺氧期微循環(huán)變化

毛細血管前阻力↑↑>后阻力↑

灌流特點：少灌少流、灌少于流

微循環(huán)小血管持續(xù)收縮

關(guān)閉的毛細血管增多

血液經(jīng)動–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈休克的病因和分類

3.微循環(huán)缺血缺氧對機體的影響休克的病因和分類1） 回心血量↑自身輸血:靜脈收縮、動靜脈短路開放自身輸液:組織間液進入毛細血管↑2）心輸出量↑(心源性休克除外)

心率↑，收縮力↑，回心血量↑3）外周阻力↑

(1)有利于維持動脈BP醛固酮↑:腎小管重吸收鈉水↑休克的病因和分類(2)有利于心腦血供1）腦血管:

交感縮血管纖維分布稀疏；α受體密度低2）冠狀動脈:

β受體興奮→擴血管效應(yīng)強于α受體興奮→縮血管效應(yīng)3）BP維持正常休克的病因和分類4.微循環(huán)缺血期的主要臨床表現(xiàn)休克的病因和分類交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑

出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷煩躁不安心率↑心肌收縮力↑休克的病因和分類(二)淤血缺氧期(Stagnanthypoxicstage)休克的病因和分類1.淤血期微循環(huán)變化

前阻力小于后阻力

毛細血管開放數(shù)目增多

灌流特點:灌而少流，灌大于流

前阻力血管擴張，微靜脈持續(xù)收縮休克的病因和分類酸中毒局部擴血管物質(zhì)堆積內(nèi)毒素的作用2.微循環(huán)淤血的機制休克的病因和分類失血、創(chuàng)傷等肥大細胞腸黏膜屏障↓內(nèi)毒素入血↑革蘭陰性菌感染組胺↑巨噬細胞、白細胞TNF-α、IL-1等↑激肽系統(tǒng)激肽↑血管擴張，通透性↑休克的病因和分類3.微循環(huán)淤血對機體的影響

有效循環(huán)血量↓

外周阻力↓(1)

BP進行性↓(2)

重要器官供血↓、功能障礙

心肌舒縮功能障礙，心輸出量↓休克的病因和分類4.微循環(huán)淤血期的主要臨床表現(xiàn)休克的病因和分類微循環(huán)淤血腎血流量↓心輸出量↓回心血量↓BP↓腦缺血神志淡漠腎淤血發(fā)紺、花斑皮膚淤血少尿、無尿休克的病因和分類(Microcirculationfailurestage)(三)微循環(huán)衰竭期休克的病因和分類1.衰竭期微循環(huán)變化

微循環(huán)血管麻痹擴張

血細胞黏附聚集加重，微血栓形成

灌流特點:

不灌不流，灌流停止休克的病因和分類2.微循環(huán)衰竭的發(fā)生機制（１）血液進一步濃縮，血液粘滯性升高，血液處于高凝狀態(tài)，加之血流速度緩慢，極易導致DIC。

（２）血管內(nèi)皮細胞損傷，（３）組織受損釋放出大量組織因子，（４）異型輸血等情況所致的休克中，紅細胞大量破壞，釋放出磷脂和ADP，促進凝血過程。

（５）體內(nèi)生成大量促凝物質(zhì)，如血小板活化因子、TXA2等，可促進血小板和紅細胞聚集，加速DIC形成。休克的病因和分類

3.

微循環(huán)衰竭對機體的影響DIC、重要器官功能衰竭

4.

微循環(huán)衰竭期的臨床表現(xiàn)DIC休克的病因和分類三小結(jié)休克的病因和分類休克發(fā)展過程中微循環(huán)3期的變化休克早期休克期休克晚期特點痙攣、收縮；前阻力后阻力；缺血，少灌少流。微血管收縮反應(yīng)，擴張，淤血；“灌”

“流”。麻痹性擴張；微血栓形成；不灌不流。交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子釋放。[H+]，平滑肌對CA反應(yīng)性；擴張血管體液因子釋放；WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反應(yīng)性喪失；血液濃縮；內(nèi)皮受損；組織因子入血；內(nèi)毒素作用；血液流變性質(zhì)惡化。機制影響機體代償組織缺血、缺氧。失代償：回心血量減少；血壓進行性下降；血液濃縮。休克期的影響更嚴重；器官功能衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。休克的病因和分類第四節(jié)休克時機體代謝與功能變化休克的病因和分類一、細胞損傷

ATP不足，鈉泵失靈，細胞腫脹

線粒體腫脹、崩解

溶酶體破裂

細胞凋亡休克的病因和分類

能量生成嚴重障礙鈉泵功能障礙→細胞水腫、高鉀血癥糖酵解↑、脂肪氧化不全→酸中毒

二、休克中的代謝障礙休克的病因和分類

三、器官功能障礙(Impairmentoforganicfunction)休克的病因和分類

(一)腎功能障礙早期腎血流灌注↓GFR↓少尿急性功能性腎衰(Renalfailure)休克的病因和分類

急性器質(zhì)性腎衰持續(xù)腎缺血及微血栓形成少尿晚期急性腎小管壞死休克的病因和分類(二)肺功能障礙

急性呼吸窘迫綜合征:在感染、休克及創(chuàng)傷等病理過程中，特別是在休克恢復期出現(xiàn)的以呼吸窘迫和進行性缺氧為特征的急性呼吸衰竭綜合征。肺出現(xiàn)嚴重的肺水腫、出血、充血、血栓形成、肺不張以及肺泡內(nèi)透明膜形成等病理變化。