自費醫療免責協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系電話：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系電話：________________鑒于乙方因自身健康狀況需要在甲方處接受自費醫療服務，為明確雙方的權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，經雙方平等、自愿、充分協商，達成如下協議：一、醫療服務內容及費用說明1.醫療服務具體描述甲方將為乙方提供[具體醫療項目名稱]的自費醫療服務。該醫療服務包括但不限于[詳細列舉服務涵蓋的具體內容，如診斷、檢查、治療手段、用藥等]。乙方所接受的醫療服務將嚴格按照甲方的醫療操作規程及相關醫療標準進行。2.費用說明乙方應向甲方支付本次自費醫療服務的費用共計人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。該費用涵蓋了乙方接受上述醫療服務過程中產生的所有費用，包括但不限于醫療服務費、檢查費、治療費、藥費等。如在醫療服務過程中因乙方病情變化需要增加新的醫療項目或調整治療方案，導致費用增加的，甲方應提前告知乙方新增或調整項目的具體內容及費用情況，乙方確認后應及時支付相應增加的費用。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定支付自費醫療服務費用。根據乙方的病情及身體狀況，為乙方制定合理的醫療服務方案，并有權根據實際情況進行必要的調整，但應提前告知乙方。在醫療服務過程中，如發現乙方故意隱瞞病情或提供虛假信息，甲方有權暫停或終止醫療服務，并要求乙方承擔相應責任。2.義務按照國家法律法規及醫療行業規范，為乙方提供安全、有效的自費醫療服務。安排具備相應資質和專業技能的醫護人員為乙方進行診斷、治療和護理。向乙方如實告知醫療服務的風險、注意事項及可能產生的后果，并在乙方簽署本協議前，確保乙方已充分理解相關內容。妥善保管乙方的病歷資料及其他相關醫療信息，保護乙方的隱私。未經乙方書面同意，不得向任何第三方泄露乙方的個人信息及醫療情況，但法律法規另有規定的除外。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解自費醫療服務的具體內容、費用明細、風險及注意事項等信息。有權對甲方提供的醫療服務提出合理的意見和建議。在接受醫療服務過程中，如對醫療服務質量、醫療費用等存在疑問，有權向甲方咨詢并要求解釋。2.義務如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關信息，不得故意隱瞞或提供虛假信息。按照本協議約定及甲方的要求，按時足額支付自費醫療服務費用。積極配合甲方的醫療服務安排，遵守醫院的各項規章制度，聽從醫護人員的指導和建議。在醫療服務過程中，如出現任何不適或異常情況，應及時告知甲方醫護人員。三、醫療風險告知與免責條款（一）醫療風險告知1.甲方已向乙方詳細告知了本次自費醫療服務可能存在的風險，包括但不限于[列舉可能存在的風險，如手術風險、感染風險、藥物不良反應、病情惡化風險等]。乙方已充分了解并理解上述風險。2.乙方知曉任何醫療行為都存在一定風險，盡管甲方將盡最大努力提供安全有效的醫療服務，但仍不能完全排除風險的發生。（二）免責條款1.因醫療風險導致乙方出現任何不良后果或損失的，甲方在已履行本協議約定的告知義務及醫療服務義務的前提下，不承擔賠償責任，但甲方存在故意或重大過失的除外。2.乙方因自身病情特殊、體質差異等原因，對醫療服務產生的正常反應或不良后果，甲方不承擔責任。3.乙方未按照本協議約定支付醫療費用或未積極配合甲方的醫療服務安排，導致醫療服務延誤或出現其他不利后果的，甲方不承擔責任。4.因不可抗力因素（如自然災害、突發公共衛生事件等）導致本協議無法履行或乙方出現損害后果的，甲方不承擔責任。但甲方應及時采取合理措施減少損失，并在不可抗力事件結束后及時通知乙方。四、保密條款1.雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[x]年。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定為乙方提供醫療服務，或因甲方故意或重大過失導致乙方受到損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的直接經濟損失、醫療費用、后續治療費用等。甲方違反保密條款，泄露乙方信息的，應向乙方支付違約金人民幣[x]元，并賠償乙方因此遭受的損失。如損失難以確定的，按照乙方支付的本次自費醫療服務費用的[x%]計算賠償金額。2.乙方違約責任乙方未按照本協議約定支付醫療費用的，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權暫停或終止醫療服務，并要求乙方支付已發生的醫療費用及違約金。乙方違反保密條款，泄露甲方信息的，應向甲方支付違約金人民幣[x]元，并賠償甲方因此遭受的損失。如損失難以確定的，按照甲方為乙方提供本次自費醫療服務所收取的費用的[x%]計算賠償金額。乙方故意隱瞞病情或提供虛假信息，導致甲方做出錯誤的診斷或治療方案，乙方應承擔由此產生的全部責任，包括但不限于支付額外的醫療費用、賠償甲方因此遭受的損失等。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協議履行過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：_____________