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文檔簡介
住院押金墊付協議書?甲方(墊付方):姓名:__________________身份證號:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________乙方(被墊付方):姓名:__________________身份證號:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________鑒于乙方因[具體疾病名稱]需要住院治療,但目前資金緊張無法一次性支付住院押金,甲方愿意為乙方墊付住院押金。為明確雙方權利義務,根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,經雙方平等、自愿、充分協商,達成如下協議:一、標的物或服務具體描述1.甲方同意為乙方墊付其在[醫院名稱]住院治療期間所需的住院押金,預計墊付金額為人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。該墊付金額僅為預估,實際墊付金額以乙方實際產生的住院押金費用為準。2.乙方應在本協議簽訂后及時前往指定醫院辦理住院手續,并將住院信息告知甲方。甲方在收到乙方通知后,按照醫院要求及時墊付住院押金。3.甲方墊付的住院押金僅用于乙方在該醫院的住院治療費用支出,包括但不限于床位費、診療費、檢查費、藥費等與住院治療直接相關的費用。乙方應確保所支付的費用用于合理的醫療用途,不得挪作他用。二、權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權了解乙方的住院治療情況,包括但不限于病情進展、治療方案、費用明細等。在乙方未按照本協議約定履行義務時,有權要求乙方承擔違約責任,并采取相應措施維護自身權益。2.義務按照本協議約定及時、足額地為乙方墊付住院押金。對乙方的個人信息及墊付情況嚴格保密,未經乙方書面同意,不得向任何第三方披露。協助乙方處理與住院押金墊付相關的事宜,如與醫院溝通協調等。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定墊付住院押金。在住院治療過程中,有權獲得合理的醫療服務。2.義務如實向甲方告知自身的健康狀況、病史及其他與治療相關的重要信息。積極配合醫院的治療安排,遵守醫院的各項規章制度。在住院期間及時向甲方通報費用支出情況,并提供相關費用憑證。按照本協議約定的時間和方式向甲方償還墊付的住院押金及可能產生的利息(如有)。三、墊付及償還方式1.墊付方式甲方應在收到乙方住院信息及醫院繳費通知后的[x]個工作日內,將住院押金墊付至乙方指定的醫院賬戶。甲方墊付成功后,應及時通知乙方。2.償還方式償還時間:乙方應在出院后的[x]個工作日內,向甲方償還全部墊付的住院押金。如乙方因特殊原因無法按時償還,應提前與甲方協商并取得甲方書面同意,否則每逾期一日,應按照未償還金額的[x%]向甲方支付逾期違約金。償還途徑:乙方應將償還金額支付至甲方指定的銀行賬戶,賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________甲方收到乙方償還的款項后,應向乙方出具收款憑證。四、違約責任1.若甲方未按照本協議約定及時墊付住院押金,導致乙方無法及時辦理住院手續或影響治療的,甲方應承擔相應的賠償責任,賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的直接經濟損失、延誤治療造成的病情加重等間接損失。2.若乙方未按照本協議約定的時間和方式償還墊付的住院押金及逾期違約金,甲方有權采取以下措施:要求乙方立即償還全部欠款及逾期違約金。通過法律途徑追究乙方的違約責任,由此產生的訴訟費、律師費、差旅費等一切費用均由乙方承擔。3.若乙方提供虛假信息或違反本協議約定將墊付資金挪作他用,甲方有權解除本協議,并要求乙方立即償還全部墊付的住院押金及逾期違約金,同時乙方應按照墊付金額的[x%]向甲方支付違約金。乙方的行為給甲方造成損失的,還應承擔賠償責任。4.任何一方違反本協議約定的保密義務,應向對方支付違約金人民幣[x]元,并賠償對方因此遭受的全部損失。若違約行為給對方造成的損失超過違約金金額的,違約方還應補足差額部分。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與本協議不一致的地方,以補充協議為準。甲方(簽字或蓋章):__________________簽訂日期:______年____月____日乙方(簽字或蓋章):__________________簽
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