醫院打針免責協議書?甲方（醫院）：名稱：[醫院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫院地址]聯系方式：[聯系電話]乙方（患者或患者家屬）：姓名：[患者姓名]（若為患者家屬，則填寫患者與家屬關系及家屬姓名）身份證號：[患者身份證號]地址：[患者家庭住址]聯系方式：[聯系電話]鑒于乙方因自身健康原因，需在甲方醫院接受打針治療服務，為明確雙方權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，經雙方平等、自愿、充分協商，達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.打針治療內容甲方為乙方提供符合醫療規范的打針治療服務，打針所使用的藥品、醫療器械等均需符合國家相關質量標準和規定。具體打針的藥品名稱為[藥品名稱]，該藥品具有[藥品功效簡述]的治療功效，由[藥品生產廠家]生產，批準文號為[藥品批準文號]。醫療器械為[醫療器械名稱]，生產廠家為[廠家名稱]，型號為[器械型號]，其使用符合醫療器械使用規范及甲方醫院的操作流程。2.治療過程打針治療需在甲方醫院的診療區域內，由甲方具備相應資質的醫護人員按照專業操作規程進行。醫護人員會在打針前對乙方的身體狀況進行必要的檢查和評估，包括但不限于詢問病史、測量生命體征等，以確保打針治療的安全性和有效性。打針過程中，醫護人員會密切觀察乙方的反應，如出現任何不適或異常情況，將及時采取相應的處理措施。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方如實提供與打針治療相關的個人健康信息，包括但不限于病史、過敏史等，以便準確評估治療風險。按照國家法律法規、醫療規范及醫院內部管理制度，對打針治療過程進行管理和監督。根據乙方的病情及身體狀況，合理確定打針治療方案，并有權調整治療方案，但需提前告知乙方或其家屬。2.義務嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，為乙方提供安全、有效的打針治療服務。確保所使用的藥品、醫療器械等符合國家質量標準和規定，并對其質量負責。打針治療前，向乙方或其家屬詳細說明打針治療的目的、方法、可能出現的風險及注意事項，并取得乙方或其家屬的書面同意。安排具備相應資質和經驗的醫護人員為乙方進行打針治療，并在治療過程中密切關注乙方的身體反應，及時處理突發情況。對乙方的個人隱私和醫療信息予以保密，未經乙方書面同意，不得向任何第三方披露。（二）乙方權利義務1.權利有權了解打針治療的詳細情況，包括治療方案、藥品及醫療器械信息、可能出現的風險等。在接受打針治療過程中，如對治療有任何疑問或不適，有權向甲方醫護人員提出詢問和要求處理。對甲方提供的打針治療服務質量有監督權，如認為服務存在問題，有權向甲方提出意見和建議。2.義務如實向甲方提供與打針治療相關的個人健康信息，不得隱瞞或虛報病史、過敏史等重要信息。按照甲方的要求，配合進行打針治療前的各項檢查和準備工作。在打針治療過程中，嚴格遵守醫護人員的指導和要求，保持安靜，不得隨意移動身體，以免影響治療效果或造成意外傷害。按照約定支付打針治療費用。尊重甲方醫護人員的勞動，不得對醫護人員進行侮辱、誹謗、威脅或其他妨礙醫療工作正常進行的行為。三、風險告知與知情同意1.甲方在打針治療前，已向乙方或其家屬詳細說明打針治療可能出現的風險，包括但不限于以下方面：局部反應：打針部位可能出現疼痛、紅腫、硬結、淤血等。全身反應：可能出現發熱、寒戰、惡心、嘔吐、頭暈、乏力等不適癥狀，嚴重者可能出現過敏性休克、呼吸困難等危及生命的情況。其他風險：因個體差異，可能出現未預見的不良反應或并發癥。2.乙方或其家屬在充分了解上述風險后，自愿選擇接受打針治療，并簽署了《打針治療知情同意書》（見附件），表示對打針治療過程中可能出現的風險已充分知曉，并愿意承擔相應后果。四、費用及支付方式1.費用乙方應支付的打針治療費用總計為人民幣[x]元，該費用包括打針所使用的藥品費、醫療器械費、診療費等。2.支付方式乙方應在打針治療前一次性支付全部費用。支付方式為[具體支付方式，如現金、銀行卡轉賬、微信支付、支付寶支付等]，支付至甲方指定的賬戶：賬戶名稱：[醫院收款賬戶名稱]賬號：[銀行賬號]開戶行：[開戶銀行名稱]五、違約責任1.甲方違約責任若甲方因違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，導致乙方在打針治療過程中受到損害，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費等，如造成殘疾的，還應賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費，以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費；如造成死亡的，還應賠償喪葬費、被扶養人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。若甲方未按照約定向乙方提供打針治療服務，或擅自變更治療方案，給乙方造成損失的，甲方應退還乙方已支付的費用，并賠償乙方因此遭受的損失。若甲方泄露乙方的個人隱私和醫療信息，應承擔相應的法律責任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責任若乙方未如實提供個人健康信息，導致甲方在不知情的情況下進行打針治療，從而引發不良后果的，乙方應自行承擔相應責任。若乙方未按照約定支付打針治療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金；逾期超過[x]日的，甲方有權暫停打針治療服務，并要求乙方支付全部費用及違約金。若乙方違反甲方的診療規定，干擾打針治療過程，導致治療無法正常進行或造成自身損害的，乙方應自行承擔責任。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至打針治療結束且乙方無任何不良反應及糾紛之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與本協議不一致的地方，以補充協議為準。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權代表（簽字）：______簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：__________________簽訂日期：______年____月____日附件：打針治療知情同意書患者姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]科室：[打針治療科室]住院號/門診號：[患者編號]診斷：[疾病診斷名稱]一、治療方案本次打針治療方案為使用[藥品名稱]，通過[打針部位]進行注射，預期達到[治療目的簡述]的治療效果。二、治療風險1.局部反應：打針部位可能出現疼痛、紅腫、硬結、淤血等，一般可在數天至數周內逐漸緩解。2.全身反應：可能出現發熱、寒戰、惡心、嘔吐、頭暈、乏力等不適癥狀，通常為一過性，可對癥處理。嚴重者可能出現過敏性休克、呼吸困難等危及生命的情況，一旦發生，醫護人員將立即進行搶救。3.其他風險：因個體差異，可能出現未預見的不良反應或并發癥，如[列舉可能的其他風險]。三、注意事項1.打針后請在醫院觀察[x]分鐘，如有不適及時告知醫護人員。2.保持打針部位清潔干燥，避免沾水，防止感染。3.按照醫護人員的囑咐，注意休息，飲食清淡，避免劇烈運動。4.如出現發熱、局部紅腫疼痛加重等異常情況，應及時就醫。四、患者或家屬意見我/我們已充分了解本次打針治療的方案、風險及注意事項，愿意接受治療，并承擔相應風險。患者簽字（或家屬簽字）：______