正畸計(jì)劃知情協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有正畸治療需求，甲方具備提供正畸治療服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方正畸治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、正畸治療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.正畸治療方案甲方將根據(jù)乙方的口腔狀況、牙齒排列及咬合情況等進(jìn)行全面檢查和診斷，為乙方制定個性化的正畸治療方案。該方案將詳細(xì)包括治療階段、預(yù)計(jì)治療時間、所需使用的正畸器械及材料等內(nèi)容。2.正畸治療過程治療過程包括但不限于牙齒清潔、矯治器安裝、調(diào)整、定期復(fù)查等環(huán)節(jié)。甲方將按照正畸專業(yè)規(guī)范和所制定的治療方案，為乙方提供系統(tǒng)、連續(xù)的正畸治療服務(wù)。在治療過程中，甲方將密切關(guān)注乙方牙齒及口腔組織的變化情況，根據(jù)實(shí)際進(jìn)展適時調(diào)整治療方案，確保治療效果達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。3.正畸治療預(yù)期效果通過正畸治療，旨在改善乙方牙齒排列不齊、咬合紊亂等問題，達(dá)到美觀與功能兼顧的效果，提升乙方口腔健康水平和面部美觀度。具體效果將以雙方認(rèn)可的治療前模型及照片為參照標(biāo)準(zhǔn)，在治療結(jié)束后進(jìn)行評估。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的口腔檢查結(jié)果、治療進(jìn)展等，合理調(diào)整正畸治療方案，但調(diào)整方案前應(yīng)提前通知乙方并說明理由。按照國家相關(guān)規(guī)定及本協(xié)議約定，收取正畸治療服務(wù)費(fèi)用。在乙方未按照約定支付費(fèi)用或違反本協(xié)議其他條款時，有權(quán)暫停或終止正畸治療服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)具備提供正畸治療服務(wù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保治療服務(wù)的質(zhì)量和安全。向乙方詳細(xì)說明正畸治療的過程、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)等，確保乙方充分知情并簽署知情同意書。嚴(yán)格按照所制定的正畸治療方案進(jìn)行操作，使用符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的正畸器械及材料。為乙方建立完整的治療檔案，記錄治療過程中的各項(xiàng)檢查、診斷、治療措施及乙方的反饋情況等，并妥善保管。在正畸治療期間，為乙方提供必要的口腔護(hù)理指導(dǎo)和咨詢服務(wù)，幫助乙方維護(hù)口腔健康。按照約定的時間和方式為乙方安排復(fù)診，確保治療的連續(xù)性和及時性。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解正畸治療的詳細(xì)信息，包括治療方案、預(yù)期效果、治療過程、費(fèi)用明細(xì)等，并要求甲方進(jìn)行詳細(xì)解釋。在接受正畸治療過程中，有權(quán)對治療方案提出合理的疑問和建議，與甲方進(jìn)行充分溝通。對甲方提供的正畸治療服務(wù)質(zhì)量不滿意時，有權(quán)要求甲方采取改進(jìn)措施或更換治療醫(yī)生。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身的口腔健康狀況、過往病史、過敏史等與正畸治療相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照本協(xié)議約定及甲方要求，按時支付正畸治療服務(wù)費(fèi)用。嚴(yán)格按照甲方制定的正畸治療方案配合治療，包括按時佩戴矯治器、定期復(fù)診、注意口腔衛(wèi)生等。在正畸治療期間，如出現(xiàn)牙齒疼痛、矯治器損壞等異常情況，應(yīng)及時與甲方聯(lián)系并按照甲方指示處理。未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自中斷正畸治療或更改治療方案，否則應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。三、費(fèi)用及支付方式（一）正畸治療費(fèi)用經(jīng)雙方協(xié)商確定，乙方本次正畸治療服務(wù)總費(fèi)用為人民幣______元（大寫：______元整）。該費(fèi)用包含正畸治療過程中所需的檢查費(fèi)、治療費(fèi)、正畸器械及材料費(fèi)用、復(fù)診費(fèi)等一切相關(guān)費(fèi)用，但不包括可能因乙方個人原因?qū)е碌念~外治療費(fèi)用或因乙方違反本協(xié)議約定而產(chǎn)生的違約責(zé)任費(fèi)用。（二）支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日起______日內(nèi)，向甲方支付正畸治療費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元（大寫：______元整）；剩余費(fèi)用在正畸治療過程中按照甲方通知的繳費(fèi)時間和金額分期支付，具體支付時間和金額如下：1.在第______次復(fù)診時，支付人民幣______元（大寫：______元整）；2.在第______次復(fù)診時，支付人民幣______元（大寫：______元整）；......（三）費(fèi)用調(diào)整如因乙方口腔狀況發(fā)生重大變化、治療方案調(diào)整或其他不可抗力因素導(dǎo)致正畸治療費(fèi)用增加或減少，甲方應(yīng)提前通知乙方，并經(jīng)雙方協(xié)商一致后對費(fèi)用進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的治療方案進(jìn)行操作，導(dǎo)致乙方正畸治療效果未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于免費(fèi)為乙方繼續(xù)治療直至達(dá)到滿意效果、退還乙方已支付的部分費(fèi)用或給予乙方一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)取＞唧w補(bǔ)償方式和金額由雙方根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商確定，但不得低于乙方因甲方違約行為所遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失。2.若甲方未按照約定的時間和方式為乙方安排復(fù)診，影響乙方正畸治療進(jìn)程的，每逾期一次，甲方應(yīng)按照正畸治療服務(wù)總費(fèi)用的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，甲方應(yīng)全額退還乙方已支付的費(fèi)用，并按照正畸治療服務(wù)總費(fèi)用的______%向乙方支付違約金。3.若甲方使用不符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的正畸器械及材料，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、精神損害撫慰金等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定按時支付正畸治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫停或終止正畸治療服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的治療費(fèi)用及違約金。乙方在支付完所有欠費(fèi)及違約金后，如需繼續(xù)治療，應(yīng)重新與甲方協(xié)商并支付相應(yīng)費(fèi)用。2.若乙方未按照甲方制定的正畸治療方案配合治療，擅自中斷正畸治療或更改治療方案，導(dǎo)致正畸治療效果受到影響或無法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方有權(quán)不再為乙方提供后續(xù)治療服務(wù)，且乙方已支付的費(fèi)用不予退還。乙方如需繼續(xù)治療，需重新制定治療方案并按照新方案支付相應(yīng)費(fèi)用。3.若乙方因隱瞞或虛報(bào)自身口腔健康狀況、過往病史、過敏史等與正畸治療相關(guān)的信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下進(jìn)行治療，給乙方或甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于甲方的經(jīng)濟(jì)損失、乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、精神損害撫慰金等。五、爭議解決方式本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方正畸治療結(jié)束并完成全部付費(fèi)義務(wù)之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：_________