整形修復協議書模板?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方因[具體整形手術名稱及失敗情況描述]需要進行整形修復手術，甲方具備開展相關整形修復手術的專業資質和技術條件，甲乙雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就乙方在甲方進行整形修復手術事宜達成如下協議：一、手術內容及預期效果（一）手術項目乙方此次整形修復手術的具體項目為：[詳細列出手術涉及的具體部位、修復內容，如眼部雙眼皮修復、鼻部隆鼻失敗修復等]。（二）預期效果甲方承諾，通過本次整形修復手術，預期達到的效果為：[詳細描述預期改善的外觀狀況，例如使眼部形態更加自然、對稱，鼻部恢復正常形態和功能等]，最大程度改善乙方因之前整形手術失敗所導致的外觀問題，提升乙方的面部美觀度和生活質量。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的健康狀況、整形修復需求及過往病史等相關信息，以便進行全面準確的術前評估。根據乙方的具體情況和手術需要，制定個性化的手術方案，但該方案需經乙方書面確認。在手術過程中，如因乙方自身特殊身體狀況或不可預見、不可避免的技術困難等原因，需要對手術方案進行調整的，有權在確保乙方安全和手術效果的前提下進行合理調整，并及時告知乙方及家屬。2.義務向乙方提供其醫療機構的資質證明、執業許可證以及參與手術醫師的資質證書、執業證書等相關文件，確保手術在合法合規的前提下進行。術前對乙方進行全面的身體檢查，包括但不限于血常規、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查等，以確定乙方是否適合進行手術，并向乙方如實告知檢查結果。如乙方存在不適合手術的情況，應及時告知乙方并提供合理的醫療建議。嚴格按照經乙方書面確認的手術方案進行操作，確保手術過程符合醫療規范和技術標準，保證手術質量和安全。安排經驗豐富、資質合格的醫師負責乙方的手術，并提前告知乙方手術醫師的相關信息。手術過程中，醫師應密切關注乙方的身體狀況，及時處理手術中出現的各種情況。術后為乙方提供必要的護理指導和康復建議，定期對乙方進行復查，觀察手術效果及恢復情況，及時發現并處理可能出現的并發癥或異常情況。對乙方的個人信息及手術相關資料嚴格保密，未經乙方書面同意，不得向任何第三方泄露。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解甲方的醫療機構資質、手術醫師資質、手術方案、手術風險、術后注意事項等相關信息，甲方應如實向乙方進行詳細說明。在手術前，有權要求甲方對手術方案進行解釋和調整，直至乙方對手術方案滿意并書面確認。在手術過程中，有權要求醫師按照既定手術方案進行操作，如發現醫師操作不當或存在違反醫療規范的行為，有權提出異議并要求糾正。術后有權要求甲方提供必要的護理指導和康復建議，并享受甲方規定的術后復查服務。2.義務向甲方如實告知自己的健康狀況、過往病史、過敏史、藥物使用情況等與手術相關的重要信息，如因乙方隱瞞或不實告知導致手術出現不良后果的，乙方應自行承擔相應責任。積極配合甲方進行術前檢查和準備工作，按照甲方的要求做好各項術前準備措施，如戒煙限酒、保持良好作息等。嚴格按照甲方制定的手術方案和術后護理要求進行手術和康復，按時服藥、定期復查，不得擅自更改或中斷治療。按照本協議約定及時支付手術費用及相關費用。尊重甲方的醫療工作，遵守醫療機構的各項規章制度，不得干擾醫療機構的正常醫療秩序。三、手術費用及支付方式（一）手術費用本次整形修復手術的總費用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。該費用包含手術費、麻醉費、材料費、護理費、術后復查費等與本次整形修復手術相關的所有費用，但不包括可能出現的特殊藥品費用、因乙方個人原因需要額外增加的檢查項目費用以及并發癥治療費用等。（二）支付方式乙方應在簽署本協議后的[x]個工作日內，向甲方支付手術費用的[x]%作為預付款，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。在手術前[x]天，乙方需支付剩余手術費用，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。甲方收到乙方支付的款項后，應向乙方開具正規發票。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的手術方案進行操作，導致手術失敗或出現醫療事故，給乙方造成人身損害或其他不良后果的，甲方應承擔全部賠償責任，包括但不限于乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、殘疾賠償金（如構成殘疾）、精神損害撫慰金等。2.若甲方未履行保密義務，泄露乙方個人信息及手術相關資料，給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償金額根據乙方因此遭受的實際損失確定，但最低不低于人民幣[x]元。3.若甲方未按照本協議約定提供術后護理指導、康復建議或復查服務，影響乙方手術效果或康復進程的，甲方應采取積極措施進行補救，并根據情節輕重減免乙方相應的手術費用或給予一定的經濟賠償。4.如因甲方原因導致手術延期或無法進行，甲方應提前通知乙方，并承擔乙方因此遭受的直接經濟損失，如已支付的預付款應全額退還乙方，并按照銀行同期貸款利率支付利息。同時，甲方應積極協調安排其他合適的時間為乙方進行手術。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定支付手術費用及相關費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權暫停手術，并要求乙方支付已產生的費用及違約金。如乙方在甲方暫停手術通知發出后的[x]日內仍未支付相關費用，甲方有權解除本協議，乙方已支付的預付款不予退還，同時乙方還應承擔因此給甲方造成的其他損失。2.若乙方未如實告知甲方自己的健康狀況、過往病史、過敏史、藥物使用情況等與手術相關的重要信息，導致手術出現不良后果的，乙方應自行承擔全部責任，甲方不承擔任何賠償責任。同時，乙方應按照本協議約定支付全部手術費用及相關費用。3.若乙方未按照甲方制定的手術方案和術后護理要求進行手術和康復，擅自更改或中斷治療，導致手術效果不佳或出現并發癥等不良后果的，乙方應自行承擔相應責任，甲方不承擔任何賠償責任。如乙方的行為給甲方造成損失的，乙方應予以賠償。4.若乙方違反醫療機構的規章制度，干擾醫療機構的正常醫療秩序，甲方有權要求乙方改正，并視情節輕重收取一定的違約金。如乙方的行為嚴重影響醫療機構正常運營或給甲方造成重大損失的，甲方有權解除本協議，乙方已支付的費用不予退還，同時乙方還應承擔因此給甲方造成的其他損失。五、醫療風險及并發癥（一）醫療風險整形修復手術盡管甲方會盡最大努力確保手術的安全和成功，但由于個體差異、手術復雜程度以及現有醫學技術的局限性等原因，仍存在一定的醫療風險，可能出現以下但不限于以下情況：1.手術部位出血、血腫、感染，可能需要進一步治療。2.手術效果未達到預期，可能需要進行二次手術或其他修復措施。3.麻醉意外，嚴重者可能危及生命。4.術后出現疤痕增生、色素沉著等皮膚問題。5.術中或術后可能出現神經、血管損傷，導致相應功能障礙。（二）并發癥整形修復手術后可能出現各種并發癥，具體情況因個體差異而異。常見的并發癥包括但不限于以下幾種：1.眼部整形修復手術后可能出現眼瞼外翻、瞼裂閉合不全、眼部感染等并發癥。2.鼻部整形修復手術后可能出現鼻假體移位、排斥反應、鼻黏膜損傷等并發癥。3.面部輪廓整形修復手術后可能出現面部不對稱、皮膚壞死、面部神經損傷等并發癥。甲方在術前已向乙方充分說明手術可能存在的醫療風險及并發癥，并告知乙方相關應對措施。乙方在簽署本協議前，已充分了解并接受上述風險及并發癥。如手術過程中或術后出現上述風險及并發癥，甲方將積極采取相應的治療措施，但不承擔因醫療風險及并發癥導致的一切后果。乙方應積極配合甲方的治療，按照醫囑進行康復，由此產生的額外醫療費用及相關責任由乙方自行承擔。六、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補充協議與本協議有沖突之處，以補充協議為準。3.本協議附件（如有）為本協議的組成部分，與本協議具有同等法律效力。附件包括但不限于手術方案、術前檢查報告、術后護理指導手冊等。甲方（蓋章）：____________