先行賠付協(xié)議書(shū)范本?甲方（賠付方）：姓名：______________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話(huà)：________________乙方（受損方）：姓名：______________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話(huà)：________________鑒于乙方在[具體事項(xiàng)描述]過(guò)程中遭受損失，甲方基于特定原因承諾對(duì)乙方進(jìn)行先行賠付，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.事件概述乙方于[具體時(shí)間]參與了由[相關(guān)主體]組織的[活動(dòng)名稱(chēng)或交易事項(xiàng)]，在此過(guò)程中，因[詳細(xì)說(shuō)明導(dǎo)致乙方受損的原因，如產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題、服務(wù)瑕疵、第三方侵權(quán)等]，致使乙方遭受了[具體損失類(lèi)型，如財(cái)產(chǎn)損失、人身傷害、精神損害等]。2.受損情況明細(xì)財(cái)產(chǎn)損失：乙方因本次事件受損的財(cái)產(chǎn)包括但不限于[詳細(xì)列舉受損財(cái)產(chǎn)的名稱(chēng)、型號(hào)、數(shù)量、購(gòu)買(mǎi)時(shí)間、購(gòu)買(mǎi)價(jià)格等信息，如一部?jī)r(jià)值[x]元的手機(jī)，于[購(gòu)買(mǎi)日期]購(gòu)買(mǎi)，受損時(shí)已使用[x]個(gè)月；一臺(tái)價(jià)值[x]元的筆記本電腦，于[購(gòu)買(mǎi)日期]購(gòu)買(mǎi)，受損程度為[具體受損情況描述，如屏幕破裂、外殼嚴(yán)重變形等]]。人身傷害：乙方身體受到傷害，具體表現(xiàn)為[詳細(xì)描述受傷部位、受傷程度、就醫(yī)情況等，如頭部受傷，傷口長(zhǎng)度為[x]厘米，縫合[x]針，在[醫(yī)院名稱(chēng)]接受治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用[x]元，醫(yī)生建議休息[x]天]。精神損害：本次事件給乙方造成了嚴(yán)重的精神損害，導(dǎo)致乙方出現(xiàn)[具體精神損害癥狀，如焦慮、抑郁、失眠等]，乙方因此尋求心理治療，共花費(fèi)心理咨詢(xún)費(fèi)用[x]元。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與本次受損事件相關(guān)的真實(shí)、完整的證明材料，包括但不限于發(fā)票、病歷、鑒定報(bào)告等，以便甲方核實(shí)損失情況。在核實(shí)乙方損失情況后，有權(quán)對(duì)乙方提出的賠付要求進(jìn)行合理性審查。2.義務(wù)甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)乙方提交的賠付申請(qǐng)及相關(guān)證明材料進(jìn)行審核。經(jīng)審核無(wú)誤后，按照本協(xié)議約定的方式和金額向乙方進(jìn)行賠付。甲方應(yīng)嚴(yán)格保守乙方的個(gè)人隱私及商業(yè)秘密，不得將乙方的相關(guān)信息泄露給任何第三方，否則應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失。甲方賠付后，有權(quán)向造成乙方損失的責(zé)任方進(jìn)行追償，但乙方應(yīng)積極配合甲方提供必要的協(xié)助，包括但不限于出具證明文件、協(xié)助調(diào)查等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方的先行賠付。在甲方對(duì)乙方的損失情況進(jìn)行審核過(guò)程中，有權(quán)要求甲方給予合理的解釋和說(shuō)明。2.義務(wù)乙方應(yīng)如實(shí)向甲方陳述本次受損事件的經(jīng)過(guò)及損失情況，并提供真實(shí)、有效的證明材料。如乙方提供虛假材料或隱瞞重要事實(shí)，導(dǎo)致甲方做出錯(cuò)誤賠付決定的，乙方應(yīng)返還甲方已賠付的全部款項(xiàng)，并承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失。乙方應(yīng)積極配合甲方的審核工作，按照甲方要求及時(shí)補(bǔ)充或更正相關(guān)材料。在甲方進(jìn)行追償時(shí)，乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方，提供必要的信息和證據(jù)，不得故意阻礙甲方行使追償權(quán)。三、賠付金額及支付方式1.賠付金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方先行賠付人民幣[x]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額寫(xiě)法]）。此賠付金額涵蓋乙方因本次事件所遭受的財(cái)產(chǎn)損失、人身傷害損失及精神損害撫慰金等全部損失。2.支付方式甲方應(yīng)在審核通過(guò)后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，將賠付金額一次性支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。乙方指定的銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：____________________賬戶(hù)名稱(chēng)：____________________賬號(hào)：____________________四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付賠付款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已逾期未付的款項(xiàng)及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)按照本協(xié)議賠付金額的[x%]向乙方支付賠償金。若甲方在賠付后發(fā)現(xiàn)乙方提供虛假材料或隱瞞重要事實(shí)，導(dǎo)致甲方做出錯(cuò)誤賠付決定的，甲方有權(quán)要求乙方返還已賠付的全部款項(xiàng)，并按照已賠付金額的[x%]向甲方支付違約金。乙方應(yīng)在接到甲方通知后的[x]個(gè)工作日內(nèi)返還全部款項(xiàng)及違約金，否則應(yīng)按照未返還金額每日[x%]的標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付逾期違約金。2.乙方違約責(zé)任若乙方提供虛假證明材料或隱瞞重要事實(shí)，騙取甲方賠付的，乙方應(yīng)返還甲方已賠付的全部款項(xiàng)，并按照已賠付金額的[x%]向甲方支付違約金。同時(shí)，甲方有權(quán)依法追究乙方的法律責(zé)任。若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方的審核工作或追償工作，導(dǎo)致甲方無(wú)法及時(shí)完成審核或追償?shù)模曳綉?yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，包括但不限于甲方為處理該事件所支付的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、調(diào)查費(fèi)等）。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：____________________簽訂日期