工傷認定協議書范本?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯系電話：________________鑒于乙方在甲方工作期間發生工傷事故，現甲、乙雙方根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，經平等、自愿、協商一致，就乙方工傷認定事宜達成如下協議：一、工傷事故情況說明乙方于____年__月__日在甲方______（工作場所），從事______（工作內容）時，因______（事故原因）受到事故傷害。事故發生后，甲方立即將乙方送往______（醫院名稱）進行救治，診斷為______（具體傷情）。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供與工傷認定相關的真實、準確、完整的材料。對乙方工傷認定的申請及進展情況進行了解和監督。2.義務按照法律法規的要求，及時為乙方申請工傷認定，并提供所需的證明材料。積極配合勞動保障行政部門的調查核實工作，如實提供與工傷事故有關的情況和證據。承擔乙方因工傷認定所產生的符合工傷保險規定的相關費用，但乙方故意隱瞞或提供虛假材料導致甲方損失的除外。在工傷認定期間，按照法律法規及甲方內部規定，保障乙方的工資福利待遇不變。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照法律法規及本協議的約定，為其申請工傷認定并承擔相應費用。在工傷認定過程中，有權了解工傷認定的進展情況，并獲得甲方的協助。2.義務如實向甲方陳述工傷事故發生的經過和原因，提供真實、準確、完整的與工傷認定相關的材料，包括但不限于事故報告、診斷證明、病歷、證人證言等。積極配合甲方及勞動保障行政部門的調查核實工作，按照要求參加相關調查詢問、提供證據等。在工傷認定結果未明確之前，不得干擾甲方正常的生產經營秩序。三、工傷認定申請及相關事宜1.甲方應在事故傷害發生之日起______日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。如遇特殊情況，經乙方書面同意，申請時限可適當延長，但最長不超過______日。2.甲方負責準備工傷認定所需的全部材料，包括但不限于勞動合同、醫療機構的診斷證明、事故現場證明、證人證言等。乙方應積極配合甲方提供相關材料，并對所提供材料的真實性負責。3.勞動保障行政部門在受理工傷認定申請后，甲方應及時向乙方通報進展情況。如勞動保障行政部門要求補充材料或進行調查核實，甲方應在接到通知后______日內告知乙方，并協助乙方完成相關工作。4.若乙方對工傷認定申請有任何疑問或建議，應及時與甲方溝通協商，甲方應給予明確答復和合理協助。四、費用承擔1.工傷認定過程中，按照法律法規應由用人單位承擔的費用，包括但不限于工傷認定申請費、勞動能力鑒定費等，由甲方承擔。2.乙方因工傷治療所產生的醫療費用，按照國家及當地工傷保險政策的規定執行。屬于工傷保險基金支付的部分，由甲方負責向社會保險經辦機構申請報銷；屬于甲方應承擔的部分，由甲方直接支付給乙方或相關醫療機構。3.乙方在工傷治療期間的工資福利待遇，按照甲方正常出勤月工資標準支付。如乙方的工資標準高于統籌地區職工平均工資300%的，按照統籌地區職工平均工資的300%計算；乙方的工資標準低于統籌地區職工平均工資60%的，按照統籌地區職工平均工資的60%計算。五、違約責任1.若甲方未按照本協議的約定及時為乙方申請工傷認定或提供相關協助，導致乙方工傷認定申請延誤或無法認定的，甲方應承擔由此給乙方造成的全部損失，包括但不限于醫療費用、工資損失、傷殘補助金等。2.若乙方故意隱瞞或提供虛假材料，導致甲方在工傷認定過程中遭受損失的，乙方應賠償甲方因此支付的全部費用，并承擔相應的法律責任。3.任何一方違反本協議的其他約定，應向對方支付違約金______元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約金不足以彌補對方損失的，違約方還應繼續賠償直至彌補全部損失為止。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲、乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法定代表人（簽字）：____________簽訂日期：____年__月__日乙方（簽字）：___________