工傷墊付協議書范本?甲方（墊付方）：姓名：__________________身份證號：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（受墊方）：姓名：__________________身份證號：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________鑒于乙方在工作過程中遭受工傷事故，因治療需要資金墊付，甲方出于人道主義及雙方友好協商，愿意為乙方墊付工傷治療期間的相關費用。為明確雙方權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，經雙方平等、自愿、充分協商，達成如下協議：一、墊付費用的具體范圍及標準（一）醫療費用1.掛號費：包括普通掛號費、專家掛號費等，以乙方實際發生的掛號憑證為依據。2.檢查費：涵蓋各類醫療檢查項目所產生的費用，如x光、CT、B超、血液檢查、尿液檢查等，按照醫院收費標準計算。3.治療費：包含手術費、換藥費、注射費、理療費等因治療工傷所需的費用，以醫院出具的收費票據為準。4.藥費：根據乙方治療工傷所使用的藥品清單及醫院藥房的收費記錄確定，乙方應確保所使用藥品均為治療工傷所必需且符合醫保規定。（二）住院費用1.床位費：按照乙方實際住院期間所住病房的標準收費計算，單人病房、雙人病房或多人病房的費用依據醫院規定執行。2.護理費：特級護理：每日[x]元，需提供醫院出具的特級護理證明及護理記錄。一級護理：每日[x]元，需滿足醫院一級護理的相關標準及記錄。二級護理：每日[x]元，按照醫院二級護理的規定執行。三級護理：每日[x]元，以醫院三級護理的要求為準。3.膳食費：乙方住院期間的合理膳食費用，按照醫院食堂實際收費標準或合理的市場價格計算，但每日最高不超過[x]元。（三）交通費用乙方因工傷就醫往返醫院的交通費用，憑有效票據實報實銷。包括但不限于公交車票、出租車發票、地鐵票等，票據上的時間及行程應與就醫時間和地點相符。（四）其他費用因工傷治療需要產生的其他合理費用，如購買輔助器具費、康復費等，以實際發生的費用憑證及相關專業機構的評估報告為依據。輔助器具的購買應符合工傷康復的需要，并經專業醫生建議。康復費應按照正規康復機構的收費標準及康復方案執行。二、甲方權利義務（一）權利1.有權要求乙方提供真實、準確的工傷治療相關資料，包括但不限于醫院病歷、診斷證明、費用清單、發票等，以便核實墊付費用的真實性和合理性。2.在墊付費用后，有權了解乙方工傷治療的進展情況，乙方應予以配合并及時告知。3.若發現乙方存在騙取墊付費用或違反本協議約定的行為，有權要求乙方返還已墊付的費用，并承擔相應的法律責任。（二）義務1.按照本協議約定的范圍和標準，及時、足額地為乙方墊付工傷治療期間的各項費用。在收到乙方提供的相關費用憑證后，應在[x]個工作日內完成審核并支付墊付費用。2.對乙方的個人信息及工傷治療情況嚴格保密，不得向任何第三方泄露，但法律法規另有規定或因履行法定職責需要的除外。3.協助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續，提供必要的證明材料和信息支持。三、乙方權利義務（一）權利1.有權按照本協議約定獲得甲方墊付的工傷治療費用，以保障自身的及時救治。2.在工傷治療過程中，有權根據自身病情和醫生建議選擇合理的治療方案，但應確保治療行為符合法律法規及醫療規范，并與甲方進行必要的溝通。3.對甲方墊付費用的使用情況有知情權，有權要求甲方定期提供墊付費用的明細清單。（二）義務1.如實向甲方陳述工傷發生的經過及治療情況，不得隱瞞或虛報。提供的所有與工傷治療相關的資料應真實、合法、有效，否則應承擔因虛假陳述或提供虛假資料所導致的一切法律后果。2.積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等手續，按照要求提供相關證明材料，并在規定時間內完成各項手續的辦理。3.在工傷治療結束后，應及時向甲方提供完整的治療費用憑證及相關資料，以便甲方進行費用結算和審核。若因乙方原因導致資料缺失或延誤，影響甲方墊付費用的結算和報銷，乙方應承擔相應責任。4.乙方應嚴格按照本協議約定的用途使用墊付費用，不得將其挪作他用。工傷治療結束后，如乙方獲得工傷保險基金賠付或其他第三方賠償，應優先償還甲方墊付的費用。四、費用結算與償還（一）結算方式1.乙方在每次治療費用發生后，應及時整理相關票據及資料，并提交給甲方。甲方在收到乙方提交的資料后，應在[x]個工作日內完成審核。審核無誤后，按照本協議約定的墊付費用范圍和標準，將款項支付至乙方指定的銀行賬戶。2.若乙方的工傷治療持續時間較長，涉及多次墊付費用的，雙方可協商定期進行結算。結算周期最長不超過[x]個月，具體結算時間由雙方另行約定。（二）償還方式1.若乙方獲得工傷保險基金賠付或其他第三方賠償，應在收到賠償款項后的[x]個工作日內，將甲方墊付的費用一次性足額償還給甲方。償還金額按照甲方實際墊付的費用總額計算，但乙方因工傷治療所獲得的賠償款項超過甲方墊付費用總額的部分，歸乙方所有；若賠償款項不足以償還甲方墊付費用總額的，乙方仍應承擔不足部分的償還責任。2.乙方償還甲方墊付費用時，應提供相應的還款憑證，并注明還款金額、還款日期及償還的墊付費用明細。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定及時、足額墊付費用，導致乙方工傷治療延誤或受到其他不利影響的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方因治療延誤所增加的醫療費用、誤工費、護理費等直接損失。2.甲方違反保密義務，泄露乙方個人信息或工傷治療情況，給乙方造成損失的，應依法承擔賠償責任。賠償金額根據乙方所遭受的實際損失確定，包括但不限于精神損害賠償、因信息泄露導致的經濟損失等。（二）乙方違約責任1.乙方如隱瞞或虛報工傷情況、提供虛假資料騙取甲方墊付費用的，除應全額返還已騙取的墊付費用外，還應按照騙取金額的[x]%向甲方支付違約金。同時，甲方有權解除本協議，并要求乙方承擔因此給甲方造成的一切損失，包括但不限于甲方為乙方墊付的費用無法追回所導致的損失、因處理乙方違約行為所產生的合理費用（如律師費、訴訟費等）。2.乙方未按照本協議約定的用途使用墊付費用，或拒絕償還甲方墊付費用的，應按照未償還金額的每日[x]%向甲方支付逾期違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權通過法律途徑追討墊付費用，并要求乙方承擔甲方因追討費用所產生的全部費用，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。3.乙方違反保密義務，泄露甲方提供的相關信息或資料，給甲方造成損失的，應依法承擔賠償責任。賠償金額根據甲方所遭受的實際損失確定，包括但不限于甲方因信息泄露所遭受的經濟損失、商業信譽損失等。4.乙方未按照本協議約定配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等手續，或因乙方原因導致手續辦理延誤或無法辦理，給甲方造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于甲方為協助乙方辦理手續所支付的費用、因手續延誤導致甲方墊付費用增加的部分等。六、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方工傷治療結束且所有費用結算完畢之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.