保定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人：[姓名]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者或患者家屬）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方有接受醫(yī)療服務(wù)的需求，甲方具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及要求1.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目甲方為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：[詳細(xì)列舉服務(wù)項(xiàng)目，如門診診療、住院治療、手術(shù)、檢查檢驗(yàn)等]。2.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)甲方應(yīng)按照國家及地方衛(wèi)生行政部門制定的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和診療規(guī)范，為乙方提供安全、有效、合理的醫(yī)療服務(wù)。確保醫(yī)療服務(wù)過程符合醫(yī)學(xué)倫理和職業(yè)道德要求，保護(hù)乙方的隱私和個(gè)人信息安全。3.服務(wù)時(shí)間及地點(diǎn)服務(wù)時(shí)間：[具體說明正常工作時(shí)間及可能的值班時(shí)間等]。服務(wù)地點(diǎn)：甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的[具體科室、病房等地點(diǎn)]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及國家相關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)乙方的病情及身體狀況，合理安排醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，并有權(quán)在必要時(shí)調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知乙方或其家屬。在乙方不配合治療或違反醫(yī)院規(guī)章制度的情況下，有權(quán)采取相應(yīng)的管理措施。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、流程、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等相關(guān)信息，保障乙方的知情權(quán)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)技能的醫(yī)務(wù)人員為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。妥善保管乙方的病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療資料，按照規(guī)定為乙方提供病歷復(fù)印等服務(wù)。嚴(yán)格遵守醫(yī)療安全管理制度，采取必要的醫(yī)療安全防護(hù)措施，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。如發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故，應(yīng)積極配合調(diào)查處理，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自身病情、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等信息，要求甲方作出解釋和說明。根據(jù)自身意愿選擇合適的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和治療方案，但應(yīng)在醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行決策。對(duì)甲方提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，有權(quán)對(duì)不滿意的服務(wù)提出意見和建議。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如自身權(quán)益受到侵害，有權(quán)依法維護(hù)自己的合法權(quán)益。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方的診療工作。按照本協(xié)議約定及甲方的要求支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。遵守甲方的醫(yī)院規(guī)章制度，尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)，不得干擾醫(yī)療秩序。在治療期間，按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)和護(hù)理，如因自身原因?qū)е虏∏榧又鼗虺霈F(xiàn)其他不良后果，應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用明細(xì)乙方應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等，具體費(fèi)用按照甲方實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。甲方應(yīng)在乙方接受醫(yī)療服務(wù)前，向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，并告知收費(fèi)依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。2.支付方式乙方應(yīng)在接受醫(yī)療服務(wù)后[具體支付期限]內(nèi)，向甲方支付醫(yī)療費(fèi)用。支付方式可選擇以下幾種：[列舉常見支付方式，如現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)保支付等]。若乙方通過醫(yī)保支付，應(yīng)按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)，并及時(shí)將報(bào)銷金額支付給甲方。四、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者個(gè)人信息等予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失和間接損失。如甲方未妥善保管乙方的醫(yī)療資料，導(dǎo)致乙方醫(yī)療權(quán)益受損或造成其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方個(gè)人信息或其他秘密的，應(yīng)向乙方支付違約金[具體金額]，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[具體期限]日的，甲方有權(quán)暫停或終止醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。乙方違反甲方醫(yī)院規(guī)章制度，干擾醫(yī)療秩序，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。乙方隱瞞病情、病史等重要信息，導(dǎo)致甲方誤診或誤治，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的后果，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部醫(yī)療服務(wù)并結(jié)清所有費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：______簽訂日期：______年