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文檔簡介
工傷協(xié)議書正確書寫?甲方(用人單位):名稱:__________________法定代表人:______________地址:__________________聯(lián)系電話:______________乙方(勞動者):姓名:__________________性別:______身份證號:______________家庭地址:______________聯(lián)系電話:______________鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故,現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,經(jīng)友好協(xié)商,就乙方工傷賠償事宜達成如下協(xié)議:一、工傷事故基本情況乙方于______年____月____日在甲方______(工作場所)從事______(工作內(nèi)容)時,因______(具體原因)發(fā)生工傷事故,導(dǎo)致乙方______(受傷部位及程度)。事故發(fā)生后,甲方及時將乙方送往______醫(yī)院進行治療,乙方目前傷情已穩(wěn)定。二、工傷認定及勞動能力鑒定情況1.甲方已按照規(guī)定為乙方申請工傷認定,______年____月____日,______勞動和社會保障局作出工傷認定決定書,認定乙方此次受傷為工傷。2.經(jīng)______勞動能力鑒定委員會鑒定,乙方的勞動能力鑒定結(jié)論為______(傷殘等級)。三、賠償項目及金額1.一次性傷殘補助金:根據(jù)乙方的傷殘等級,按照國家規(guī)定的標準,甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補助金為______元。2.一次性工傷醫(yī)療補助金:依據(jù)當?shù)毓kU政策,甲方需支付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金______元。3.一次性傷殘就業(yè)補助金:鑒于乙方受傷后可能對就業(yè)產(chǎn)生一定影響,甲方同意支付乙方一次性傷殘就業(yè)補助金______元。4.醫(yī)療費:乙方因本次工傷事故產(chǎn)生的所有醫(yī)療費用,經(jīng)甲乙雙方核對確認,共計______元,該費用已由甲方全部墊付。5.停工留薪期工資:乙方工傷期間,甲方按照乙方受傷前月工資標準______元/月,支付乙方停工留薪期工資,共計______元。6.護理費:乙方在住院治療期間,甲方安排專人護理,護理費共計______元;或按照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標準,乙方需護理______天,護理費為______元/天,共計______元。7.伙食補助費:根據(jù)乙方住院天數(shù)______天,按照當?shù)匾蚬霾罨锸逞a助標準______元/天計算,甲方應(yīng)支付乙方伙食補助費______元。8.交通費:乙方因工傷就醫(yī)及復(fù)查產(chǎn)生的交通費用,經(jīng)乙方提供有效票據(jù),共計______元,由甲方予以報銷。9.后續(xù)治療費:考慮到乙方工傷部位可能存在后續(xù)治療需求,甲方同意一次性支付乙方后續(xù)治療費______元。上述各項賠償費用總計______元(大寫:______元整)。四、支付方式及時間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個工作日內(nèi),向乙方支付上述賠償款的______%,即______元(大寫:______元整)。2.乙方在收到上述款項后,應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。3.剩余賠償款______元(大寫:______元整),甲方應(yīng)在乙方完成以下事項后的______個工作日內(nèi)支付:乙方與甲方辦理完工作交接手續(xù);乙方將所有與工傷事故相關(guān)的資料(包括但不限于病歷、診斷證明、工傷認定決定書、勞動能力鑒定結(jié)論等)原件交付給甲方。五、雙方權(quán)利義務(wù)(一)甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷賠償相關(guān)的真實、有效的證明材料。對乙方主張的賠償項目及金額進行審核,如發(fā)現(xiàn)乙方存在虛報、多報等情況,有權(quán)要求乙方予以更正或退還相應(yīng)款項。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定,及時、足額支付乙方工傷賠償款。協(xié)助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù),并提供必要的證明材料。承擔乙方因本次工傷事故產(chǎn)生的合理醫(yī)療費用、護理費用等,并按照規(guī)定為乙方申報工傷保險待遇。不得向乙方泄露乙方的個人隱私及工傷事故相關(guān)信息,除非法律法規(guī)另有規(guī)定。(二)乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定,獲得相應(yīng)的工傷賠償款。有權(quán)要求甲方按照規(guī)定為其申報工傷保險待遇,并配合甲方提供相關(guān)資料。有權(quán)在工傷醫(yī)療期內(nèi)享受停工留薪期待遇,原工資福利待遇不變。2.義務(wù)如實向甲方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過及原因,提供與工傷賠償相關(guān)的真實、有效的證明材料。積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定、工作交接等相關(guān)手續(xù)。按照醫(yī)囑進行治療和康復(fù),遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度。在收到甲方支付的工傷賠償款后,不得再就本次工傷事故向甲方主張其他任何賠償或補償。六、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付乙方工傷賠償款,每逾期一日,應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的,乙方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金,同時承擔乙方因主張權(quán)利產(chǎn)生的合理費用(包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等)。2.若乙方違反本協(xié)議約定,如未如實提供相關(guān)證明材料、未配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)、在收到賠償款后仍就本次工傷事故向甲方主張其他賠償?shù)龋曳綉?yīng)退還甲方已支付的全部賠償款,并按照賠償款總額的______%向甲方支付違約金。甲方有權(quán)要求乙方返還已墊付的所有費用,并承擔甲方因乙方違約行為產(chǎn)生的合理費用(包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等)。七、爭議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協(xié)議,補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的,以補充協(xié)議為準。甲方(蓋章):__________________法定代表人(簽字):______________簽訂日期:______年____月____日乙方(
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