患者自費簽字協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者或其法定代理人）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方在甲方處接受醫療服務，部分醫療項目或藥品需乙方自費承擔費用，經雙方充分協商，依據《中華人民共和國民法典》相關規定，達成如下協議：一、醫療服務內容及自費項目說明（一）醫療服務內容甲方為乙方提供的醫療服務涵蓋但不限于疾病診斷、治療方案制定、手術操作、護理服務、康復指導等一系列專業醫療行為，旨在緩解乙方的病情，提高乙方的健康水平。（二）自費項目具體說明1.藥品類乙方使用的[藥品名稱1]，因其屬于[醫保目錄外的特殊藥品類別]，需乙方自費支付費用。該藥品規格為[具體規格]，生產廠家為[廠家名稱]，預計費用為[x]元。[藥品名稱2]，同樣不在醫保報銷范圍內，規格為[具體規格]，生產廠家為[廠家名稱]，預計費用為[x]元。該藥品用于[詳細說明該藥品的治療用途]。2.檢查及檢驗項目類乙方需進行的[檢查項目名稱1]，如[詳細描述該檢查項目的檢查方式、目的等]，屬于自費項目。預計費用為[x]元，該檢查由甲方[具體科室或部門]負責操作，使用設備為[設備名稱]。[檢查項目名稱2]，其作用是[詳細說明該檢查項目對診斷病情的作用]，因目前醫保政策限制，需乙方自費承擔費用[x]元。該檢查將在甲方的[具體檢查地點]進行，檢查時間預計為[具體時間范圍]。3.治療項目類針對乙方病情，擬采用的[治療項目名稱1]，如[詳細描述該治療項目的治療原理、操作過程等]，由于該治療項目尚未納入醫保報銷范疇，需乙方自費支付費用[x]元。該治療項目由甲方具有相應資質的[醫生姓名及職稱]醫生主刀，預計治療時間為[具體時長]。[治療項目名稱2]，用于[說明該治療項目的治療目的]，預計費用為[x]元，乙方需自行承擔此項費用。治療過程中，甲方將配備[說明治療過程中所需的醫護人員配備情況]為乙方提供服務。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權根據乙方的病情，合理確定自費項目及費用，并向乙方進行明確說明。在乙方未按照協議約定支付自費費用時，有權暫停相關自費項目的服務，但應提前告知乙方。2.義務向乙方詳細說明自費項目的名稱、內容、費用標準、治療效果及可能存在的風險等信息，確保乙方充分理解并自愿選擇。按照醫療行業規范和標準，為乙方提供優質、安全、有效的醫療服務，確保自費項目的實施符合醫療原則和操作規程。對乙方的個人信息及醫療資料嚴格保密，未經乙方書面同意，不得向任何第三方泄露。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解自費項目的詳細信息，包括但不限于項目內容、費用標準、療效、風險等，并就不清楚的地方向甲方進行咨詢。在充分了解自費項目相關信息后，有權自主決定是否接受該自費項目及服務。2.義務如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關信息，積極配合甲方進行診斷和治療。按照本協議約定的時間和方式，及時足額支付自費項目的費用。在接受自費項目服務過程中，如出現任何不適或疑問，應及時告知甲方醫護人員。三、費用支付（一）費用支付方式乙方應在甲方通知自費項目實施前，將相應費用支付至甲方指定的賬戶。支付方式可選擇[具體支付方式，如現金、銀行轉賬、微信支付、支付寶支付等]。（二）費用結算時間對于單項自費項目，乙方應在項目實施前[x]個工作日內完成支付；對于多個連續進行的自費項目，乙方應在首個項目實施前按照預計總費用進行支付，待全部項目完成后，根據實際發生費用進行多退少補。（三）費用調整如因醫療服務過程中出現特殊情況，導致自費項目費用發生變化（如藥品價格調整、檢查項目增加等），甲方應及時通知乙方，并提供詳細的費用調整說明。乙方在收到通知后，應按照調整后的費用進行支付。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照協議約定向乙方詳細說明自費項目相關信息，導致乙方在不知情的情況下接受服務，甲方應承擔相應的責任。乙方有權要求甲方退還已支付的該自費項目費用，并賠償因此給乙方造成的直接經濟損失。2.若甲方因自身過錯導致自費項目服務質量不符合行業規范和標準，給乙方造成人身損害或其他損失的，甲方應依法承擔賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照協議約定的時間和方式支付自費項目費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權暫停相關自費項目的服務，并要求乙方支付已產生的費用及違約金。2.若乙方故意隱瞞病情、病史、過敏史等重要信息，導致甲方在不知情的情況下實施自費項目，給甲方或其他患者造成損害的，乙方應承擔全部賠償責任。賠償范圍包括但不限于甲方的醫療成本、因延誤其他患者治療造成的損失等。五、爭議解決（一）協商解決雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決。協商應在爭議發生之日起[x]個工作日內進行，雙方應本著誠實信用的原則，積極溝通，尋求解決方案。（二）仲裁或訴訟若協商不成，雙方同意按照以下第[具體方式，如"（一）提交[仲裁機構名稱]仲裁"或"（二）向有管轄權的人民法院提起訴訟"]方式解決爭議：1.仲裁雙方一致同意將爭議提交至[仲裁機構名稱]進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。仲裁費用由敗訴方承擔，但仲裁機構另有裁決的除外。2.訴訟雙方同意由有管轄權的[具體法院名稱]管轄本協議糾紛。訴訟費用由敗訴方承擔，但法院另有判決的除外。六、其他條款（一）協議變更與解除1.本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽訂書面協議。變更或補充協議與本協議具有同等法律效力。2.在履行本協議過程中，如因不可抗力或政府政策調整等原因導致本協議無法繼續履行或部分無法履行的，雙方應協商解決善后事宜，互不承擔違約責任。（二）協議生效與期限1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協議有效期至乙方完成所有自費項目服務，并結清全部費用之日止。（三）協議份數本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________________法定代表人或授權代表（簽字）：______