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文檔簡介

工傷責任認定協議書?甲方(用人單位):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系電話:________________乙方(勞動者):姓名:____________________性別:____________________身份證號:________________地址:____________________聯系電話:________________鑒于乙方在為甲方工作期間發生工傷事故,現甲乙雙方根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,經友好協商,就工傷責任認定及相關事宜達成如下協議:一、工傷事故詳情乙方于____年__月__日在甲方____崗位工作時,因____原因發生工傷事故,導致身體受到傷害。經____醫院診斷,乙方的傷情為____。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權了解乙方工傷事故的詳細情況及相關醫療資料。對工傷事故的責任認定及處理有知情權。2.義務及時為乙方申報工傷認定,按照法律法規及社會保險部門的要求提供所需材料。承擔乙方工傷治療期間符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫療費用。如甲方未依法繳納工傷保險費,則承擔乙方全部工傷醫療費用。按照法律法規規定的標準,支付乙方停工留薪期工資福利待遇。停工留薪期根據乙方傷情及相關規定確定,最長不超過____個月。在乙方工傷治療期間,安排合適人員照顧乙方,或支付相應的護理費。護理費標準按照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。協助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續,并提供必要的支持和配合。按照工傷認定及勞動能力鑒定結果,依法承擔相應的工傷保險待遇支付責任。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照法律法規規定為其申報工傷認定,并享受相應的工傷保險待遇。在工傷治療期間,有權獲得甲方的照顧及相應的工資福利待遇。有權了解工傷認定及勞動能力鑒定的進展情況,并獲得相關結果的通知。2.義務如實向甲方陳述工傷事故發生的經過及原因,提供真實有效的醫療資料。積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續,按照要求提供所需材料,并接受相關部門的調查詢問。在工傷治療期間,遵守醫療機構的治療建議,配合治療,不得故意拖延治療時間或拒絕合理的治療方案。按照法律法規規定及本協議約定,妥善處理工傷事故相關事宜,不得干擾甲方的正常生產經營活動。三、工傷責任認定及賠償1.甲乙雙方一致確認,本次工傷事故的責任認定以社會保險行政部門作出的認定結論為準。如社會保險行政部門認定甲方應承擔工傷責任,甲方應按照法律法規及本協議的約定,承擔相應的工傷保險待遇支付責任。2.工傷保險待遇包括但不限于以下各項:醫療費用:已發生的符合規定的醫療費用由甲方承擔(或按照工傷保險規定報銷)。后續如需繼續治療,甲方應按照法律法規及本協議的約定支付相關費用。停工留薪期工資:甲方按照乙方正常出勤月工資福利待遇標準,支付乙方停工留薪期工資,支付期限自工傷事故發生之日起至勞動能力鑒定結論作出之日止。護理費:根據乙方的實際護理需求及當地護工勞務報酬標準,由甲方支付相應的護理費。一次性傷殘補助金:如乙方被認定為傷殘等級,甲方按照工傷保險規定的標準支付一次性傷殘補助金。一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金:如乙方與甲方解除或終止勞動關系,甲方按照當地規定的標準支付一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金。3.甲方應在收到社會保險行政部門支付的工傷保險待遇款項后____個工作日內,將屬于乙方的部分足額支付給乙方。如甲方未依法繳納工傷保險費,則應在工傷責任確定后____個工作日內,一次性支付乙方全部工傷保險待遇款項。四、違約責任1.若甲方未按照本協議約定履行義務,未及時為乙方申報工傷認定、支付醫療費用、停工留薪期工資、護理費等工傷保險待遇款項,每逾期一日,應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部未支付的款項及違約金。2.若乙方違反本協議約定,故意隱瞞工傷事故真相、提供虛假醫療資料或干擾甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續,導致甲方遭受損失的,乙方應承擔全部賠償責任。乙方還應退還甲方已支付的各項費用,并按照甲方已支付費用總額的____%向甲方支付違約金。3.任何一方違反本協議約定,給對方造成其他損失的,違約方應承擔相應的賠償責任。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效。本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(蓋章):________________法定代表人(簽字):____

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