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文檔簡介
病人回家調養協議書?甲方(醫療機構):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系方式:________________乙方(病人或其家屬):姓名:____________________身份證號:________________地址:____________________聯系方式:________________鑒于乙方病人需要回家進行調養,為明確雙方的權利義務,根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,甲乙雙方經平等協商,達成如下協議:一、協議背景及目的乙方病人因[具體病情]在甲方醫療機構接受了相應的治療,目前病情處于[具體階段],經雙方評估,認為病人回家調養有利于其進一步康復。本協議旨在規范病人回家調養期間甲乙雙方的權利義務關系,確保調養過程的順利進行,促進病人康復。二、標的物或服務具體描述(一)醫療服務內容1.甲方為乙方提供出院后的健康指導,包括但不限于飲食、休息、康復鍛煉等方面的建議。2.根據病人病情,甲方為乙方制定個性化的調養方案,明確調養期間的注意事項和后續復查計劃。3.甲方定期通過電話、微信等方式對乙方病人進行隨訪,了解病人調養情況,解答乙方在調養過程中遇到的醫療問題。(二)藥品及醫療器械提供1.甲方根據病人病情,為乙方提供必要的藥品,并明確藥品的名稱、規格、用法用量、使用注意事項等。2.若病人需要使用特定的醫療器械進行輔助康復,甲方將為乙方提供相關的使用指導,并協助乙方解決使用過程中出現的問題。三、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權了解乙方病人回家后的調養情況,包括飲食、休息、康復鍛煉等方面的執行情況。根據乙方病人的調養情況及病情變化,有權調整調養方案。若乙方未按照本協議約定履行義務,導致病人病情加重或出現其他不良后果,甲方有權暫停或終止提供相關服務,并追究乙方的違約責任。2.義務按照本協議約定,為乙方提供全面、專業的醫療服務和健康指導。確保所提供的藥品質量合格、醫療器械安全有效,并對其使用方法進行詳細說明。對乙方在調養過程中提出的合理醫療問題及時給予解答,必要時安排醫護人員上門進行查看或指導。嚴格遵守醫療保密制度,保護乙方病人的隱私和個人信息安全。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定提供醫療服務和健康指導。對甲方提供的調養方案、藥品及醫療器械等有疑問時,有權要求甲方進行解釋和說明。在乙方病人病情出現變化或遇到緊急情況時,有權要求甲方提供相應的幫助和支持。2.義務嚴格按照甲方制定的調養方案對乙方病人進行調養,包括合理安排飲食、保證充足休息、按時進行康復鍛煉等。按照甲方的要求,按時為乙方病人服用藥品,正確使用醫療器械,并做好使用記錄。及時向甲方反饋乙方病人的調養情況,包括病情變化、身體不適等信息,積極配合甲方的隨訪工作。承擔乙方病人回家調養期間的護理責任,如因特殊原因無法自行護理,應及時告知甲方并妥善安排護理人員。按照本協議約定支付相關費用。四、費用及支付方式(一)費用明細1.醫療服務費用:甲方為乙方提供出院后健康指導、制定調養方案及隨訪服務等,乙方應向甲方支付醫療服務費用共計人民幣[x]元。2.藥品費用:甲方為乙方提供的藥品費用根據實際發生金額計算,預計藥品費用共計人民幣[x]元。藥品費用多退少補。3.醫療器械費用:若乙方病人需要使用甲方提供的醫療器械,醫療器械費用根據實際租賃或購買價格計算,預計醫療器械費用共計人民幣[x]元。(二)支付方式乙方應在本協議簽訂之日起[x]個工作日內,向甲方支付醫療服務費用的[x]%作為預付款,即人民幣[x]元。在甲方為乙方提供藥品及醫療器械時,乙方應根據實際發生金額支付相應費用。剩余醫療服務費用在病人完成調養且雙方確認無爭議后[x]個工作日內支付完畢。五、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定為乙方提供醫療服務或健康指導,導致乙方病人病情延誤或加重,甲方應承擔相應的賠償責任,包括但不限于乙方因此遭受的醫療費用增加、誤工費、護理費等損失。2.若甲方提供的藥品質量不合格或醫療器械存在安全問題,給乙方病人造成損害的,甲方應承擔全部賠償責任,包括但不限于醫療費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等。(二)乙方違約責任1.若乙方未按照甲方制定的調養方案對乙方病人進行調養,導致病人病情惡化或出現其他不良后果,乙方應承擔全部責任,包括但不限于甲方為救治病人額外支出的醫療費用、甲方的損失賠償等。2.若乙方未按照本協議約定支付費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的,甲方有權暫停或終止提供相關服務,并要求乙方支付已發生的費用及違約金。3.若乙方擅自改變甲方制定的調養方案、私自增減藥品劑量或使用未經甲方認可的藥品及醫療器械,導致乙方病人出現不良后果的,乙方應承擔全部責任。六、爭議解決本協議履行過程中如發生爭議,甲乙雙方應首先友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期至乙方病人完成調養且雙方確認無爭議時止。2.本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方(蓋章):______
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