會計實操文庫1/5杭州持居民醫(yī)保的病人就醫(yī)報銷流程一、就醫(yī)前準備確認參保狀態(tài)：參保居民可通過“浙里辦”App，搜索“浙里醫(yī)保”進入專區(qū)，在“參保信息查詢”功能中，查看自己的居民醫(yī)保參保狀態(tài)是否正常，確保醫(yī)保費用已按時繳納，處于有效參保期。例如，每年11月至12月為下一年度居民醫(yī)保集中繳費期，若未在此期間完成繳費，將影響次年醫(yī)保報銷。選擇定點醫(yī)療機構(gòu)：杭州市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)眾多，包括各級公立醫(yī)院、部分民營醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。居民可在“浙里辦”App的“浙里醫(yī)保”專區(qū)，通過“定點醫(yī)療機構(gòu)查詢”功能，按區(qū)域、醫(yī)院等級等條件篩選適合自己的定點醫(yī)療機構(gòu)。如日常小病可選擇家附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，大病需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院時，要確保轉(zhuǎn)診醫(yī)院為醫(yī)保定點且在轉(zhuǎn)診規(guī)定范圍內(nèi)。準備就醫(yī)憑證：參保居民務(wù)必攜帶本人醫(yī)保電子憑證（可在“浙里辦”App、“支付寶”或“微信”中激活領(lǐng)取）或社保卡。若未辦理社保卡，可前往當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)辦理，新辦理社保卡一般在[X]個工作日內(nèi)領(lǐng)取。此外，建議攜帶身份證，以便在特殊情況下核實身份。二、就醫(yī)過程門診就醫(yī)：掛號：到達定點醫(yī)療機構(gòu)后，前往掛號處，出示醫(yī)保電子憑證或社保卡進行掛號，告知工作人員自己是杭州居民醫(yī)保參保人員。例如，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心掛號時，工作人員會根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)信息，自動識別參保身份，按居民醫(yī)保掛號標準收費。就診：在醫(yī)生處就診時，主動告知醫(yī)生自己的醫(yī)保參保情況。醫(yī)生開具處方、檢查單等診療項目時，會盡量選擇醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、檢查及治療項目。如開具藥品時，優(yōu)先選擇甲類藥品（醫(yī)保基金全額支付），若需使用乙類藥品（參保人先行自付一定比例，一般為3%、1%或5%等，剩余部分由醫(yī)保基金支付），醫(yī)生會提前告知患者自付比例及費用情況。結(jié)算：就診結(jié)束后，前往收費處結(jié)算。將醫(yī)保電子憑證或社保卡交給收費人員，系統(tǒng)會自動計算醫(yī)保報銷金額和個人需自付金額。例如，某次門診費用共300元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費用250元，假設(shè)起付標準為100元，報銷比例為50%，則醫(yī)保報銷金額為（250-100）×50%=75元，個人需自付300-75=225元。住院就醫(yī)：辦理入院：患者持醫(yī)生開具的住院通知單，前往醫(yī)院住院處辦理入院手續(xù)。同樣需出示醫(yī)保電子憑證或社保卡，住院處工作人員會將患者信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)，進行醫(yī)保住院登記。登記成功后，患者需按醫(yī)院要求繳納一定數(shù)額的住院押金，押金金額根據(jù)醫(yī)院及病情不同而定，一般在[X]元至[X]元之間。住院治療：住院期間，醫(yī)院會按照醫(yī)保政策和臨床規(guī)范進行治療。每天會為患者提供費用清單，詳細列出當天的各項醫(yī)療費用，包括藥品費、檢查費、治療費等，患者可對照清單查看費用是否合理，如有疑問可及時向醫(yī)護人員咨詢。例如，若清單中出現(xiàn)某項費用較高的檢查項目，患者可詢問醫(yī)生該檢查的必要性及是否屬于醫(yī)保報銷范圍。辦理出院：患者康復(fù)準備出院時，醫(yī)生會開具出院小結(jié)等相關(guān)材料。患者持出院小結(jié)、費用清單等材料，前往住院處辦理出院結(jié)算。與門診結(jié)算類似，醫(yī)保系統(tǒng)會自動核算報銷金額，患者只需支付個人自付部分費用后，即可辦理出院手續(xù)。例如，住院總費用為10000元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費用8000元，起付標準為800元，報銷比例為70%，則醫(yī)保報銷金額為（8000-800）×70%=5040元，個人自付10000-5040=4960元。三、報銷申請（特殊情況）異地就醫(yī)報銷：備案：若參保居民在杭州統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)，如在外地工作、學(xué)習(xí)、旅游期間突發(fā)疾病就醫(yī)，需先辦理異地就醫(yī)備案。可通過“浙里辦”App，在“浙里醫(yī)保”專區(qū)的“異地就醫(yī)備案”模塊進行線上備案，選擇備案類型（如異地長期居住人員、臨時外出就醫(yī)人員等），填寫相關(guān)信息（如就醫(yī)地、預(yù)計就醫(yī)時間等），提交備案申請。審核通過后，即可在備案就醫(yī)地的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)享受直接結(jié)算服務(wù)。費用結(jié)算：若在異地就醫(yī)時未進行備案或當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)不支持直接結(jié)算，患者需先行墊付醫(yī)療費用。就醫(yī)結(jié)束后，攜帶醫(yī)療費用發(fā)票原件（電子票據(jù)需打印）、門診病歷（住院則需出院小結(jié)）、醫(yī)療費用明細清單原件或復(fù)印件、醫(yī)保電子憑證或有效身份證或社保卡、本人銀行卡等材料，回杭州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。例如，杭州參保居民李先生在上海旅游時突發(fā)急性腸胃炎住院，未提前備案，出院后李先生需將上述材料準備齊全，前往杭州市醫(yī)保管理局一樓大廳（杭州市上城區(qū)中河中路248號）或市民中心醫(yī)保窗口（西湖大道149號，除機關(guān)事業(yè)單位人員外）辦理報銷手續(xù)。外傷就醫(yī)報銷：因外傷就醫(yī)時，若屬于醫(yī)保報銷范圍（如意外摔傷、燙傷等，酗酒、打架斗毆、交通事故、工傷事故、醫(yī)療事故、非精神性疾病的自殘自殺、其他賠付責(zé)任方的損傷等情況急診醫(yī)保不予報銷），患者在就診時需向醫(yī)院說明醫(yī)保參保情況，并填寫《杭州市基本醫(yī)療保險外傷病人情況備案表》。該表可在杭州市醫(yī)保（一卡通）參保病人外傷就診醫(yī)院的指定地點領(lǐng)取，如湖濱院區(qū)門診大廳一站式服務(wù)臺醫(yī)保窗口、骨傷科（湖濱）本科護士站等。就醫(yī)結(jié)束后，除攜帶上述普通就醫(yī)報銷所需材料外，還需提供外傷經(jīng)過情況說明，涉及責(zé)任認定或商業(yè)保險賠付的，需同時提供交警事故認定書、法院判決書、法院執(zhí)行說明、調(diào)解協(xié)議書或保險理賠單原件及復(fù)印件各一份，前往醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。四、報銷支付直接結(jié)算支付：在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，若實現(xiàn)直接結(jié)算，醫(yī)保報銷部分費用由醫(yī)保基金直接與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，患者只需支付個人自付部分費用。例如，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診看病，結(jié)算時患者支付完自付金額后，醫(yī)保報銷部分費用醫(yī)保系統(tǒng)會自動劃轉(zhuǎn)給醫(yī)療機構(gòu)，無需患者再進行額外操作。手工報銷支付：對于異地就醫(yī)未直接結(jié)算