診斷疾病的步驟和臨床思維方法（二）匯報人：XXX臨床思維方法第二章臨床思維方法是醫師認識疾病、判斷疾病和治療疾病等臨床實踐過程中所采用的推理方法。在臨床推理中存在分析性推理（analyticalreasoning）和非分析性推理（non-analyticalreasoning）兩種方式，兩個系統之間具有互補性和交互性。概念和分類XXXX醫院

臨床思維的兩大要素及應注意的問題第一節1.臨床實踐

通過各種臨床實踐活動，如病史采集、體格檢查、選擇必要的實驗室和其他檢查以及診療操作等工作，細致而周密地觀察病情，發現問題，分析問題，解決問題。2.科學思維

思維過程：這是對具體的臨床問題比較、推理、判斷的過程，在此基礎上建立疾病的診斷。即使是暫時診斷不清，也可對各種臨床問題的屬性范圍作出相對正確的判斷。這一過程是任何儀器設備都不能代替的思維活動。臨床醫師通過實踐獲得的資料越翔實，知識越廣博，經驗越豐富，這一思維過程就越快捷，越切中要害，越接近實際，也就越能作出正確的診斷。一、臨床思維的兩大要素XXXX醫院3.臨床思維方法的教學和評估現狀及意義過去關注不夠，課堂上很少討論，學生常常經過多年實踐后才逐漸領悟其意義，“覺悟”恨晚。如果使學生能更早地認識到它的重要性，能夠從接觸臨床開始的實踐活動中就注重臨床思維方法的基本訓練，養成良好的思維習慣，無疑將事半功倍，受益終生。一、臨床思維的兩大要素XXXX醫院1.現象與本質

現象系指病人的臨床表現，本質則為疾病的病理改變。在診斷分析過程中，要求現象能反映本質，現象要與本質統一。2.主要與次要

病人的臨床表現復雜，臨床資料也較多，分析這些資料時，要分清哪些資料反映疾病的本質。反映疾病本質的是主要臨床資料，缺乏這些資料則臨床診斷不能成立，次要資料雖然不能作為主要的診斷依據，但可為確立臨床診斷提供旁證。二、診斷思維中應注意的問題XXXX醫院3.局部與整體

局部病變可引起全身改變，因此不僅要觀察局部變化，也要注意全身情況，不可“只見樹木，不見森林”。4.典型與不典型

大多數疾病的臨床表現易于識別，所謂的典型與不典型是相對而言的。造成臨床表現不典型的因素有：①年老體弱病人；②疾病晚期病人；③治療的干擾；④多種疾病的干擾影響；二、診斷思維中應注意的問題XXXX醫院⑤嬰幼兒；⑥器官移位者；⑦醫師的認識水平等。

臨床思維的基本方法第二節

1.推理定義：推理是醫師在獲取臨床資料或診斷信息后至形成結論的中間思維過程，包含前提和結論兩部分。作用：不僅是一種思維形式，還是認識各種疾病的方法以及表達診斷依據的手段，能助力醫師明晰診斷依據間的關系，正確認知疾病并提升思維能力。臨床思維的基本方法XXXX醫院1.推理（1）演繹推理概念：從一般到個別的推理方法，從帶有共性或普遍性的原理出發，推論出對個別事物的認識，進而得出新結論。結論的正確性取決于臨床資料的真實性。臨床思維的基本方法XXXX醫院1.推理（1）演繹推理——假設演繹推理現代科學研究方法：在觀察和分析基礎上提出問題，通過推理和想象提出解釋問題的假說，依據假說進行演繹推理，再用實驗檢驗演繹推理的結論。若實驗結果與預期相符，證明假說正確；反之則錯誤。臨床思維的基本方法XXXX醫院1.推理（1）演繹推理——假設演繹推理臨床應用：整合病人資料，找出主要問題，提出可能性診斷假設（如病人患有大葉性肺炎）。按照該疾病一般規律演繹出病人可能出現的癥狀（如發熱、咳嗽、呼吸困難等）。能演繹解釋的已知癥狀越多，診斷假設越可靠。若病人還有胸痛、咳鐵銹色痰等額外癥狀，診斷假設獲得更多證據支持，更為可靠。若能從診斷假設演繹出關于未知事實的預測且被證實（如病人幾天后痰中培養出肺炎鏈球菌），則診斷假設概率更高。經治療實驗，按大葉性肺炎治療病人痊愈，說明診斷假設正確；反之則錯誤。臨床思維的基本方法XXXX醫院1.推理（1）演繹推理——假設演繹推理相關工具：臨床上常用的癥狀鑒別診斷提綱屬于演繹推理范疇。部分典型鑒別診斷提綱形成診斷流程圖（又稱“邏輯樹”，呈樹狀結構，常應用一系列“二分法”推理，是演繹的思維程序），將病人主要臨床表現代入可按步驟診斷。局限性：演繹推理所推導出的臨床初步診斷往往不夠全面。根據病人的臨床表現去對照疾病的診斷標準（diagnosticcriteria）和診斷條件，將病人典型的特異的臨床表現逐一與疾病診斷標準對照，這也是形成臨床診斷的一種方法。臨床思維的基本方法XXXX醫院1.推理（2）歸納推理概念：從個別性或特殊的臨床資料推導出一般性或普遍性結論的推理。臨床應用情境：醫師日常接觸的是具體、個別的患病個體，所患疾病的臨床表現也是具體、個別的。醫師收集的臨床資料中每個診斷依據都具個別性，而據此提出的初步臨床診斷，是從個別上升到一般、從特殊性上升到普遍性的過程。臨床思維的基本方法XXXX醫院1.推理（3）類比推理意義：類比推理是醫師認識疾病的重要方法之一。它是依據兩個或兩個以上疾病在臨床表現上存在某些相同或相似之處，同時其中一個或兩個疾病還具備另外的某些表現或病理改變，從而推出診斷的推理方法。應用：在臨床醫療實踐中，有時會收集到大量診斷信息卻難以得出臨床診斷，此時類比推理可能有效。臨床思維的基本方法XXXX醫院1.推理（3）類比推理類比推理在臨床實踐中的應用示例某病人有乏力、心悸，皮膚黏膜蒼白，脾臟肋下5cm，全血細胞減少，網織紅細胞較正常高等表現。從診斷分析來看：再生障礙性貧血可解釋全血細胞減少，但無法解釋脾腫大和網織紅細胞增多。急性白血病能說明全血細胞減少和脾腫大，然而外周血缺乏白血病細胞，所以急性白血病診斷不成立。脾功能亢進則可以解釋脾腫大、全血細胞減少和網織紅細胞增多。后續診斷步驟：對于該病例，需要進一步獲取診斷信息，以最終確立或排除原發性脾功能亢進的臨床診斷

。臨床思維的基本方法XXXX醫院2.橫向列舉概念：橫向列舉是一種臨床診斷思維方法，即根據疾病的臨床表現，全面考慮所有可能的疾病情況，逐一進行列舉。操作流程：在列舉出各種可能疾病后，進一步依據其他臨床特征，如實驗室檢驗結果等，逐步查找每個可能疾病的診斷依據。或者通過選擇合適的實驗檢查或其他檢查，將思維逐步引導至正確方向，也可以通過這些信息逐步縮小診斷范圍，最終確定最可能的診斷、次可能的診斷以及更次一級可能的診斷。臨床思維的基本方法XXXX醫院2.橫向列舉橫向列舉在臨床實踐中的應用情況普遍性：每個臨床醫師在為病人推導臨床診斷時，都不同程度地應用過該診斷方法，它是一種具有普遍意義的思維方式。影響因素：接診醫師的背景知識、臨床診斷經驗以及對疾病的認識程度，會對診斷結果產生影響。具體來說，醫師大腦中所儲備的“活病譜”，即對各類疾病的了解范圍和熟悉程度，決定了診斷結論的完滿程度。如果“活病譜”對疾病的覆蓋率大，可供選擇的病譜范圍廣，那么所作出的診斷結論就會更加全面和準確。臨床思維的基本方法XXXX醫院3.模式識別

臨床醫師見到的經長期臨床實踐反復驗證的某些“典型描述”、特定的“癥狀組合”，可以幫助醫師迅速建立起初步診斷。例如“無痛性進行性梗阻性黃疸伴膽囊腫大”提示胰頭癌。這樣的診斷過程有如信息科學中的“模式識別”。雖然這種思維活動多數是在潛意識中進行，但卻是有經驗的醫師常采用的診斷方法。在模式識別的基礎上再結合其他臨床思維方法會提高診斷效率與準確性。臨床思維的基本方法XXXX醫院4.其他方法

對具體病例的診斷，也可應用以下的臨床思維程序。（1）

從解剖的觀點，有何結構異常？（2）

從生理的觀點，有何功能改變？（3）

從病理生理的觀點，提出病理變化和發病機制的可能性。（4）

考慮幾個可能的致病原因。（5）

考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況。（6）

提出1～2個特殊的假說。（7）

檢驗該假說的真偽，權衡支持與不支持的癥狀體征。（8）

尋找特殊的癥狀體征組合，進行鑒別診斷。（9）

縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。（10）

提出進一步檢查及處理措施。對初學者來說，經過多次反復，可以熟能生巧、得心應手、運用自如。臨床思維的基本方法XXXX醫院5.人工智能在臨床診斷和臨床思維中的作用（1）

輔助診斷：人工智能可以通過分析大量的醫學數據、影像、實驗室結果等，輔助醫師進行疾病的診斷。（2）

病情預測：利用機器學習和深度學習技術，人工智能可以通過分析病人的臨床數據、基因組信息、生理參數等，預測病情的發展趨勢或預后結果。這有助于醫師制訂更個性化的治療計劃和提前干預。（3）

智能輔助決策：人工智能可以為醫師提供基于最新的醫學知識和指南的智能輔助決策支持。通過對大量的臨床文獻、病例數據庫和治療方案進行挖掘和分析，人工智能可以為醫師提供相似病例的經驗參考、廣泛推薦的治療方案和藥物選擇等信息。（4）

個體化治療：人工智能可以通過整合病人的多種數據源，包括臨床資料、基因組學、遺傳學等，為每位病人提供更加個體化的治療方案。這有助于優化治療效果，并減少不必要的副作用。臨床思維的基本方法XXXX醫院5.人工智能在臨床診斷和臨床思維中的作用盡管人工智能在臨床領域具有巨大潛力，但仍需注意其應用的限制和挑戰。其中包括可解釋性問題、數據隱私和安全性、算法偏見等。因此，人工智能在臨床診斷和臨床思維中的應用需要與醫師的專業判斷相結合，實現人工智能技術與人類智能的有效融合。臨床思維的基本方法XXXX醫院

臨床診斷思維的基本原則第三節1.首先考慮常見病、多發病

在選擇第一診斷時首先選擇常見病、多發病。疾病的發病率可受多種因素的影響，疾病譜隨不同年代、不同地區而變化。當幾種診斷可能性同時存在的情況下，要首先考慮常見病的診斷，這種選擇原則符合概率分布的基本原理，有其數學、邏輯學依據，在臨床上可以大大減少診斷失誤的概率。臨床診斷思維的基本原則XXXX醫院2.首先考慮器質性疾病的診斷

在器質性疾病與功能性疾病鑒別有困難時，首先考慮器質性疾病的診斷，以免延誤治療，甚至給病人帶來不可彌補的損失。如表現為腹痛的結腸癌病人，早期診斷可手術根治，如當作功能性腸病治療則可錯失良機。有時器質性疾病可能存在一些功能性疾病的癥狀，甚至與功能性疾病并存，此時亦應重點考慮器質性疾病的診斷。診斷功能性疾病之前必須肯定排除器質性疾病。臨床診斷思維的基本原則XXXX醫院3.首先考慮可治性疾病的診斷

當診斷有兩種可能時，一種是可治且療效好，而另一種是目前尚無有效治療且預后甚差，基于醫學倫理學的原則，此時，在診斷上應首先考慮前者并開始治療。如一咯血病人，胸部X線片顯示右上肺陰影診斷不清時，應首先考慮肺結核的診斷，有利于及時處理。當然，對不可治的或預后不良的疾病亦不能忽略。這樣可最大限度地減少診斷過程中的周折，減輕病人的負擔和痛苦。臨床診斷思維的基本原則XXXX醫院4.應考慮當地流行和發生的傳染病與地方病發病率較高：傳染病和地方病具有明顯的地域性特點，在特定地區的發病率相對較高。例如，在瘧疾流行地區，當患者出現發熱、寒戰、頭痛等癥狀時，瘧疾就應作為重要的鑒別診斷之一。因為當地瘧疾的發病風險較高，患者感染瘧疾的可能性也相對較大。癥狀不典型：許多傳染病和地方病的癥狀可能與其他常見疾病相似，容易造成誤診。例如，流行性出血熱早期癥狀可能與普通感冒相似，都有發熱、頭痛、乏力等表現。但如果了解當地流行性出血熱的流行情況，醫生就會更加警惕，進一步進行相關檢查，如血常規、尿常規、特異性抗體檢測等，以明確診斷，避免漏診或誤診。及時防控需要：考慮當地的傳染病和地方病有助于及時采取防控措施。一旦確診傳染病，需要按照相關規定進行報告和隔離治療，以防止疾病的傳播和擴散。臨床診斷思維的基本原則XXXX醫院5.盡可能以一種疾病去解釋多種臨床表現

盡可能選擇單一診斷，以一種疾病去解釋多種臨床表現，而不用多個診斷分別解釋各個不同的癥狀。若病人的臨床表現確實不能用一種疾病解釋時，可再考慮有其他疾病的可能性。臨床診斷思維的基本原則XXXX醫院

6.實事求是原則

醫師必須實事求是地對待客觀現象，不能僅僅根據自己的知識范圍和局限的臨床經驗任意取舍。不應將臨床現象牽強附會地納入自己理解的框架之中，以滿足不切實際的所謂診斷的要求。臨床診斷思維的基本原則XXXX醫院

7.以病人為整體的原則

癥狀的有無、輕重除受病因、病理生理等生物學方面的因素影響外還受性別、年齡、生活環境、工作情況、文化程度、心理狀態等方面的影響。如同患一種疾病，病情輕者有時其癥狀表現比病情重者更為明顯。在診斷時應充分考慮心理-社會的因素，要避免見病不見人的現象。以病人為整體，但要抓準重點、關鍵的臨床現象。這對急診重癥病例的診斷尤為重要，只有這樣，病人才能得到及時恰當的診療。臨床診斷思維的基本原則XXXX醫院循證醫學在臨床診斷思維中的應用第四節循證醫學的定義：循證醫學是一種基于最新科學證據的醫學實踐方法，強調臨床決策和治療指南應基于最好的可用證據，而非單純依賴醫生的經驗和觀察。循證醫學與傳統經驗醫學的區別：傳統經驗醫學側重于醫生的臨床經驗、個人觀察和專業知識，易受主觀偏見和局限性影響。循證醫學通過系統地收集、評估和應用來自高質量研究的科學證據，來支持醫療決策和制訂治療方案。循證醫學的作用與發展：循證醫學是醫學中的一種思維模式，為臨床醫學提供了重要的決策工具，且不斷發展與完善，在臨床實踐中發揮著積極作用。循證醫學中醫生專業知識和經驗的地位：醫生的專業知識和臨床經驗仍是循證醫學的重要組成部分，需與可靠的科學證據相結合，以實現更好的醫療決策和治療效果。循證醫學在臨床診斷思維中的應用XXXX醫院1.循證醫學的核心思想

循證醫學的核心思想是將最佳臨床證據、醫師經驗與病人意愿三者相結合來制訂醫療決策，包括診斷方法和治療方案。尋找和收集最佳臨床證據，旨在得到更敏感和更可靠的診斷方法，更有效和更安全的治療方案。而醫師則可根據專業知識和臨床經驗識別和采用那些最好的證據。循證醫學還注重病人的價值觀和意愿，鼓勵醫師與病人共同決策，并為病人提供可理解的循證醫學信息，以幫助他們做出知情決策。將最佳臨床證據、臨床經驗和病人意愿這三大要素緊密結合在一起，醫患相互理解、互相信任，從而達到最佳診斷和治療效果。循證醫學在臨床診斷思維中的應用XXXX醫院2.循證醫學重視當前可得的最佳臨床證據

傳統醫學主要根據個人的臨床經驗，遵從上級或高年資醫師的意見，參考來自教科書和醫學刊物的資料等診斷疾病，其理論依據可能是零散、片面甚至過時、錯誤的。而循證醫學則強調將臨床證據按質量進行分級，在診治病人時，優先參照當前可得（最新）的最高級別證據進行診治決策，如果沒有高級別證據，再按證據級別順次考慮低級別證據。這是關系臨床診斷推理正確與否的關鍵。循證醫學在臨床診斷思維中的應用XXXX醫院隨著人工智能和大數據的應用，循證醫學可以更好地利用病人的個人特征、遺傳信息和臨床數據來指導治療決策和預測疾病風險。循證醫學也積極應用新技術來改善臨床實踐，例如，基因組學、蛋白質組學、生物芯片等生物技術的進步為個體化醫學和精準醫學提供了更多可能性。循證醫學在臨床診斷思維中的應用XXXX醫院患者男，25歲，學生，發熱、咳嗽3天3天前淋雨后突發高熱寒戰，體溫最高39℃，咳嗽、咳黃色黏痰，伴右側胸痛、頭痛、全身肌肉酸痛口唇可見皰疹，咽充血，右下肺叩診濁音，語顫增強，右下肺可聞及濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。WBC18.2×10^9/L，N92%，胸片右下肺大片致密陰影，痰涂片革蘭氏陽性球菌。診斷？XXXX醫院單擊此處添加文本具體內容，簡明扼要地闡述您的觀點。根據需要可酌情增減文字，單擊此處添加文本具體內容24歲女性，產后3天出現發熱，隨后右下腹痛在外院被考慮為闌尾炎并進行手術，術后仍發熱B超檢查顯示右腎盂輸尿管擴張進行右腎造瘺術后依舊發熱，4天后出現呼吸困難檢查發現室壁運動彌漫性減弱，CT診斷右下肺動脈栓塞XXXX醫院臨床診斷思維的特點與常見診斷失誤的原因第五節1.對象的復雜性

臨床醫學的認識對象是人，人體是極其復雜的，加上個體間的差異，使得病情變化，臨床表現千差萬別，“從來沒有兩個表現完全一樣的病人”，這種認識對象的復雜性，決定了臨床醫師對疾病的認識也是極其復雜而又曲折的過程。另一方面，臨床認識對象是有思維、有行為的人，人具有思維能動性，在許多情況下，他會有意無意地參與臨床思維活動。這就使病史及臨床癥狀這一客觀內容加入了病人的主觀因素，難免會干擾臨床醫師的診斷思維。臨床醫師在臨床思維和診斷過程中，既要充分發揮病人的主觀能動性，又要排除病人的干擾，使自己的思維盡量符合病人的客觀表現，才能得出正確的診斷。一、臨床診斷思維的特點XXXX醫院2.時間的緊迫性

臨床思維的一個重要特點，就是時間觀念很強。尤其發生烈性傳染病暴發、中毒性疾病突發和危急重癥時，必須在很短的時間內作出診斷，及時治療。對于急診病例，由于時間刻不容緩，不允許醫師慢條斯理地詢問病史，從容不迫地查體，按部就班地進行全面的實驗室檢查。而是要求醫師簡短地詢問病史，重點查體，有針對性地做一兩項即刻能得到結果的實驗室檢查，甚至只是根據病人的生命體征就立即進行積極搶救。要達到以上要求，除了要求要有廣博的專業知識和豐富的臨床經驗外，還要求有迅速把握疾病整體特征的能力和抓住疾病關鍵體征的能力。一、臨床診斷思維的特點XXXX醫院3.資料的不完備性

臨床資料的內容極其廣泛，項目繁多，在收集時常常會遇到各種困難和疾病進程的限制，因此采集資料往往不夠充分。雖然疾病是有一定特點的自然歷程，但臨床上不可能等待這一歷程的充分表現，因為，等到這一歷程完全展現時，病人或許已瀕臨死亡，正是由于臨床診斷時間上的緊迫性，決定了臨床診斷常常需要在不充分的資料上作出。如何用不充分的臨床資料，作出正確的診斷，需要科學的臨床思維作指導。一、臨床診斷思維