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文檔簡介
甲方:XXX乙方:XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業合同封面RESUME甲方:XXX乙方:XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業合同封面RESUMEPERSONAL
受傷賠償協議書范文甲方(受傷方):甲方名稱:______甲方地址:______甲方聯系方式:______乙方(賠償方):乙方名稱:______乙方地址:______乙方聯系方式:______法定代表人(如有):______一、受傷情況描述1.受傷經過甲方于______年______月______日因______(事故原因)導致受傷,具體受傷部位為______。乙方承認此次事故系其責任,愿意承擔相應賠償責任。2.醫療診斷甲方已前往______醫院接受治療,診斷為______,并出具了相應診斷證明。二、賠償事項1.賠償范圍乙方同意對甲方因此次事故造成的醫療費、誤工費、護理費、交通費等合理損失進行賠償。2.賠償標準(1)醫療費:______元;(2)誤工費:______元;(3)護理費:______元;(4)交通費:______元;合計:______元。三、賠償支付方式1.乙方應在簽訂本協議后______個工作日內,將賠償款項一次性支付給甲方。2.甲方應在收到賠償款項后,向乙方出具收條。四、協議履行與爭議解決1.本協議自雙方簽字蓋章之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份。2.雙方應嚴格遵守本協議的約定,履行各自的權利和義務。3.如雙方在履行本協議過程中發生爭議,應友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向協議簽訂地人民法院提起訴訟。五、雙方權利與義務1.甲方權利與義務權利:有權要求乙方提供與受傷事件相關的詳細情況說明。有權要求乙方承擔醫療費用、誤工費等合理損失。義務:在乙方提供賠償后,甲方應提供相應的醫療證明和相關損失證明。2.乙方權利與義務權利:有權要求甲方提供受傷事件的詳細情況。有權要求甲方在賠償后提供相應的收據或證明。義務:在確認甲方受傷后,乙方應盡快提供賠償。對甲方提供的信息保密,不得泄露給第三方。六、檢驗與驗收1.檢驗方式乙方應在賠償前對甲方的傷情進行檢驗,確認傷情真實。甲方應在收到賠償后,由乙方指定的醫療機構進行復查,確認傷情恢復情況。2.驗收標準驗收標準以國家相關醫療標準為準。如復查結果顯示傷情未得到改善,乙方應在接到通知后的______個工作日內(具體時長)采取進一步措施。七、付款方式與期限1.預付款乙方在確認甲方受傷后,應在______個工作日內(具體時長)支付預付款,即賠償總額的______%,金額為______元(大寫:______)。2.尾款在甲方傷情得到確認并經乙方驗收合格后,乙方應在______個工作日內(具體時長)支付尾款,即賠償總額的剩余部分,金額為______元(大寫:______)。八、違約責任1.甲方違約責任若甲方在乙方支付賠償后,拒絕提供必要的醫療證明或相關損失證明,乙方有權追回已支付的賠償金。2.乙方違約責任若乙方未在約定的時間內支付賠償金,每逾期一天,應按照賠償總額的______%向甲方支付違約金;逾期超過______天(具體時長),甲方有權解除協議,并要求乙方支付違約金及賠償金。九、合同的變更與解除1.變更本協議的任何變更需經雙方書面協商一致,并簽訂書面變更協議。變更協議作為本協議的組成部分,具有與本協議同等的法律效力。2.解除除本協議約定的解除條件外,經雙方協商一致,可以解除本協議。若一方出現嚴重違約行為,另一方有權解除本協議,并要求違約方承擔相應的違約責任。十、不可抗力1.定義本協議所稱不可抗力是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況,包括但不限于自然災害(如地震、洪水等)、戰爭、政府行為(如政策調整、禁令等)等。2.責任免除在不可抗力事件發生期間,雙方應互相通知,并提供相關證明文件。因不可抗力導致無法履行協議義務的一方不承擔違約責任,但應盡力采取措施減少損失。如果不可抗力事件持續超過______天(具體時長),雙方應協商解決協議的履行問題,如變更協議內容或解除協議等。十一、爭議解決1.協商本協議履行過程中發生的爭議,雙方應通過友好協商解決。2.訴訟若協商不成,雙方同意將爭議提交協議簽訂地的人民法院進行訴訟解決。十二、保密條款1.保密內容雙方應對在協議履行過程中知悉的對方個人信息、醫療記錄以及其他機密信息(包括但不限于受傷經過、賠償金額等)予以保密。2.保密期限保密期限自協議簽訂之日起至協議履行完畢后______年(具體時長)止。十三、協議生效與有效期1.生效本協議自雙方代表簽字(或蓋章)之日起生效。2.有效期本協議有效期自生效之日起至雙方權利義務履行完畢之日止。甲方代表(簽字):______簽署日期:
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