第七節情緒與行為障礙兒童特征及診斷與鑒別標準

南京特殊教育職業技術學院王輝wangh102102@主要內容

一、情緒與行為障礙的定義

二、情緒與行為障礙兒童心理和行為特征

三、情緒與行為障礙兒童診斷與鑒別標準

四、情緒與行為障礙兒童評估流程與評估項目

（一）美國的定義

1．美國《障礙者教育法案》的有關定義

A、情緒障礙學生可能具備以下一種或多種特征，并持續較長的時間，程度較為嚴重，已經對學生的學業和生活產生了不利的影響。（1）表現出學習障礙，但不能以智力、感官或其他健康因素來解釋；（2）無法與老師及同伴建立和維持良好的人際關系；（3）在正常情況下，有不恰當的感受和行為表現；（4）心境表現出彌散性的沮喪和抑郁；（5）在個人和學校生活中遇到困難時，有出現生理癥狀或恐懼的傾向。B、情緒障礙的定義還包括精神分裂癥。

2．美國學術界的定義美國全國心理健康和特殊教育聯合會組成的跨專業小組委員會，研究擬定的情緒或行為障礙的定義：A、情緒與行為障礙表現出以下一些癥狀：（1）在學校日常生活中的情緒或行為反應與同齡人的平均水平，以及同一文化背景、同一種族的平均水平相比差異很大。而且，這種反應對學習成績、社會適應、職業技能和個人技能的發展都有極為不利的影響。（2）對周圍環境中有壓力的事件，表現出非暫時性的過激反應。（3）在兩種不同的環境中表現出一致的障礙，至少其中之一是在學校。（4）對普通教育的直接干預的反應效果很差，或者說普通教育的干預對這種學生來說是非常不充分的。B、情緒或行為障礙可能與其它幾方面的障礙并存。C、情緒與行為障礙可能伴隨精神分裂癥，情緒失調，焦慮性癥，或其他行為或適應方面相類似的失調。（二）臺灣地區的定義嚴重情緒障礙：系指非因壓力情境造成個人長期在學校中的情緒或行為反應，明顯的異于其年齡或文化，且嚴重影響其學業、社會生活、職業技能、人際關系者。情緒障礙包括：精神性疾患、情感性疾患、畏懼性疾患、焦慮性疾患、注意力缺陷過動癥、或其它持續性的情緒或行為問題者。（三）我國的定義

2006年的第二次全國殘疾人抽樣調查中，將這一類人群部分地歸入了精神殘疾，并將精神殘疾定義為：精神殘疾，是指各類精神障礙持續一年以上未痊愈，由于病人的認知、情感和行為障礙，影響其日常生活和社會參與。情緒與行為障礙泛指兒童或青少年持續性的表現外向性的攻擊、反抗、沖動、過動等行為，內向性的退縮、畏懼、焦慮、憂郁等行為，或其它精神疾病等問題，以致造成個人在生活、學業、人際關系和工作等方面的顯著困難，而需提供特殊教育與相關服務者。

二、情緒與行為障礙兒童心理和行為特征（一）智力和成就方面1．情緒與行為障礙兒童的智力中等（90左右），只有少數智商在中等以上；2．缺乏理性和靈活的思維、恰當的判斷和選擇；3．自我認識能力差，看不到自己的優點與不足，不能正確評估自己；4．有能力，但學業成績差。（二）人際關系方面1．多數情緒與行為障礙兒童互動能力欠佳、經常發脾氣、攻擊他人，所以無法與周圍的人建立較妥善的互動關系；2．獨來獨往，不加入同伴的游戲；3．大多數的情緒與行為障礙兒童通常不受同伴的歡迎。4．在家喋喋不休地說個不停，到外面卻閉嘴不說話。5．只對特定的人開口說話。（三）言語表達方面大多數的情緒與行為障礙兒童表達能力欠缺，經常說些與情境無關的事情，常會用顯著尖銳或特別低沉的音調講話。（四）日常生活方面部分情緒與行為障礙兒童自理能力不足，無法料理自己的生活；甚至食衣住行等基本需求，也不曉得清楚的表達及要求。（五）生理機能方面1．知覺反應薄弱。對外界光線、聲音的刺激反應較遲鈍，或出現過當的反應；2．飲食或睡眠不是太多就是太少，沒有良好的衛生習慣，對身體的不適反應比較遲鈍。（六）社會適應方面1．控制能力較弱、常發脾氣，對外在事物表現出漠不關心、經常喜怒無常，且不合情境及時宜，以自傷、攻擊、破壞做最直接的表現；2．常會重復做一些不自覺而可能有象征意義的舉動，如:搖頭、抓發、擺身、扭衣角等，這些自我刺激的舉動，漸漸會成為習慣性的動作很難加以控制；3．大多數的情緒與行為障礙兒童可能發現攻擊和退縮行為；4．情緒或行為障礙兒童常出現異常行為，諸如打架、戲弄、碰撞、大叫、不順從、哭泣、破壞及野蠻作風等。5．表現出退縮行為的兒童基本上是行為幼稚或不愿意與他人互動。表現出社會性孤立，很少與同伴玩耍，缺乏玩樂的能力。有些會有幻想和白日夢；6．有些表現出退縮行為的兒童會有幻想和白日夢；有些會產生害怕；有些會退化到先前的發展階段，同時要求不斷的協助和注意，有些則會產生莫名的沮喪，而造成自殺。（七）興趣與注意力方面大多數的情緒與行為障礙兒童無法靜坐，被所有事物分心，白日夢過度，不做勞務，記憶力差，注意力短暫，好像沒聽見，昏昏欲睡，缺乏興趣。

三、情緒與行為障礙兒童診斷與鑒別標準

情緒或行為障礙有許多不同的臨床表現，醫學上常把它分為焦慮癥、恐怖癥、抑郁癥、多動癥等等。（一）廣泛性焦慮障礙1.美國的診斷標準美國精神病學協會編寫的《精神疾病診斷與統計手冊—第四版》（DSM—IV，1994）中提出的有關廣泛性焦慮障礙兒童的診斷標準是：(1)至少在6個月以上的多數日子里，對于不少事件和活動(例如工作或學習)，呈現過分的焦慮和擔心(憂慮的期望)。(2)患兒發現難以控制住自己不去擔心。(3)這種焦慮和擔心都伴有下列6種癥狀之一項以上(在6個月中，多數日子里至少有幾種癥狀)。①坐立不安或感到緊張。②容易疲倦。③思想難以集中或頭腦一下子變得空白。④激惹。⑤肌肉緊張。⑥睡眠障礙(難以入睡或常醒轉，或輾轉不安地令人不滿意的睡眠)。(4)這種焦慮和擔心不僅限于某種軸I精神障礙上。例如，這種焦慮或擔心不在于患有驚恐發作(如驚恐性障礙)，不在于在公眾場合感到難堪(如社交恐怖癥)，不在于被污染(如強迫癥)，不在于離家或離開親人(如分離性焦慮障礙)，不在于體重增加(如神經性厭食)，不在于多種軀體訴述(如軀體化障礙)，不在于患嚴重疾病(如疑病癥)，而且這種焦慮和擔心并不是發生在創傷的應激障礙之時。(5)此障礙并非由于某種物質(如某種濫用藥物、治療藥品)，或由于一般軀體情況(如甲狀腺功能亢進所致的直接生理性效應)，也排除心境障礙、精神病性障礙，或廣泛性發育障礙的可能。2.我國的診斷標準《中國精神疾病分類方案與診斷標準（第三版）》（CCMD一3）中提出的兒童廣泛性焦慮癥的診斷標準是：A、癥狀標準（1）以煩躁不安，整日緊張，無法放松為特征，并至少有下列2項：①易激惹，常發脾氣，好哭鬧。②注意力難于集中，自覺腦子里一片空白。③擔心學業失敗或交友受到拒絕。④感到易疲倦、精疲力竭。⑤肌肉緊張感。⑥食欲不振，惡心或其他軀體不適。⑦睡眠紊亂(失眠、易醒、嗜睡卻又睡不深等)。（2）焦慮與擔心出現在2種以上的場合、活動或環境中。（3）明知焦慮不好，但無法自控。B、嚴重標準社會功能明顯受損。C、病程標準起病于18歲以前，符合癥狀標準和嚴重標準至少已6個月。

D、排除標準不是由于藥物、軀體疾病(如甲狀腺功能亢進)，及其他精神疾病或發育障礙所致。（二）注意缺陷多動癥

注意缺陷多動癥兒童的診斷與鑒別標準，《國際疾病分類手冊—第十版》（ICD—10，1992）與美國精神病學協會編寫的《精神疾病診斷與統計手冊—第四版》（DSM—IV，1994）及《中國精神疾病分類方案與診斷標準（第三版）》（CCMD一3）是基本一致。(1)A或BA、注意缺陷：有下列6項以上，至少持續6個月，達到難以適應的程度，并與發育水平不相一致。a在學習、工作或其他活動中，往往不能仔細注意到細節，或者常發生粗心所致的錯誤。b在學習、工作或游戲活動時，注意往往難以持久。c與之對話時，往往心不在焉，似聽非聽。d往往不能聽從教導以完成功課作業、日常家務或工作(并非因為對立行為或不理解教導)。e往往難以完成作業或活動。f往往逃避、不喜歡或不愿參加那些需要精力持久的作業或工作，如做功課或家務。g往往遺失作業或活動所必需的東西，如玩具、課本、家庭作業、鉛筆或其他學習工具。h往往易因外界刺激而分心。i往往遺忘日常活動。

B、多動一沖動：有下列6項以上，至少持續6個月，達到難以適應的程度，并與發育水平不相一致。

a手或足往往有很多小動作，或在座位上扭動。

b往往在教室里，或在其他要求坐好的場合，擅自離開座位。

c往往在不合適場合過多地奔來奔去或爬上爬下(青少年或成年人，可能只是坐立不安的主觀感受)。

d往往不能安靜地參加游戲或課余活動。

e往往一刻不停地活動，似乎有個機器在驅動他。

f往往講話過多。

g往往在他人(老師)問題尚未問完時便急于回答。

h往往難以靜等輪換。

i往往在他人講話或游戲時予以打斷或插嘴。（2）多動-沖動或注意問題都出現于7歲以前。（3）某些表現存在于兩個以上場合，如在學校、在工作室(或診室)、在家。（4）在社交、學業或職業等功能上，有臨床缺損的明顯證據。（5）排除廣泛發育障礙、精神分裂癥或其他精神障礙的可能，不能用其他精神障礙進行解釋，如心境障礙、焦慮障礙、分離性障礙或人格障礙等。特殊教育領域——臺灣嚴重情緒障礙的鑒定標準：1．行為或情緒顯著異于同年齡或社會文化的常態者，得參考精神科醫師的診斷認定之。2．除在學校外，至少在其它一個情境中顯現適應困難。3．在學業、社會、人際、生活等適應有顯著困難，并經評估后確定一般教育所提供的輔導無顯著成效者。綜上所述，根據ICD—10和DSM—IV的診斷標準，構成情緒與行為障礙有三個決定性的條件：1.情緒與行為的困擾已干擾到這個兒童的日常生活、社會人際關系、以及學校的學習活動（年齡較大的青少年則干擾到職業上的表現）；2.問題的出現已經有一段歷史，通常是指超過六個月；3.問題已演變為固定的模式而且經常發生，也就是說，這個兒童在某種情境中這種固定的行為模式會經常出現。四、情緒與行為障礙兒童評估流程與評估項目（一）評估流程1．轉介2．篩選一是利用檢核表或簡單的評估工具客觀的了解問題的類型與嚴重的程度；二是利用訪問或數據審查等方式，進行可能干擾因素的排除3．臨床評估4．專業團隊評估5．決策（二）評估項目

情緒與行為障礙兒童評估項目與內容評估項目評估內容1.生理評估健康狀況檢查、視覺檢查、聽覺檢查、神經系統檢查、腦電圖檢查、血液化驗檢查、體內微量元素含量檢查、家庭與個人病史檢查等。2.智力評估（1）畫人測驗（2）兒童智力篩查測驗（3）魏氏學前兒童智力測驗（WPPSI）（4）學前兒童50項智能篩查測驗（5）中國比內智力測驗（BS）（6）魏氏兒童智力測驗（WISC-R）（7）托尼—非語文智力測驗（CMMS）（8）考夫曼兒童智力測驗（K-ABC）3.成就評估（1）小學兒童語文能力測驗（2）小學兒童數學能力測驗4.情緒行為評估（1）學生行為評估表（2）問題行為篩選量表（3）情緒障礙量表（4）Achenbach兒童行為量表（CBCL）（5）兒童社交焦慮量表（6）行為與情緒評量表（7）行為的功能性評估5.社會適應性評估（1）文蘭社會適應行為量表（2）嬰兒-初中生社會生活能力量表（3）兒童社會適應行為評定量表（4）兒童適應行為量表6.個性、自尊和自我調節能力評估（1）艾森克人格問卷（EPQ）（兒童）（2）兒童十四種人格因素測驗（CPQ）（3）兒童自我態度問卷（4）明尼蘇達多相人格測驗（MMPI）（5）卡特爾16種人格因素問卷（