《中國視網膜中央動脈阻塞臨床診療專家共識2024》解讀匯報人：xxx2025-03-25概述輔助檢查分型及自然病程視力恢復影響因素首診及快速評估治療血管事件及繼發眼部新生血管風險二級預防CATALOGUE目錄01概述PART視網膜中央動脈阻塞（CRAO）作為一種急性缺血性卒中，其發病急驟且后果嚴重，常導致患者單眼視力急驟下降甚至喪失，嚴重影響患者的生活質量。背景介紹本共識的制定旨在提高我國CRAO的整體管理水平，通過詳細闡述CRAO的流行病學、解剖及發病機制、危險因素、臨床表現、輔助檢查、治療等多個方面，為臨床醫師提供科學、全面的診療指導。目的闡述背景與目的定義闡述CRAO是指視網膜中央動脈或其分支發生阻塞，導致視網膜內層血液供應中斷，進而引起視力急驟下降甚至喪失的疾病。特點總結CRAO具有發病急驟、后果嚴重、治療時間窗短等特點，且常被視為急性缺血性卒中的一種特殊類型。CRAO的定義與特點視網膜中央動脈阻塞以單眼發病為主，占比高達98%，表明該病癥多為單側受累。單眼發病為主雙眼發病比例僅為2%，提示雙側同時發病極為罕見，需警惕其他潛在病因。雙眼發病罕見數據未明確性別和年齡分布，需進一步研究以完善流行病學特征分析。性別年齡分布流行病學特征02輔助檢查PART眼底鏡檢查眼底鏡檢查可以直觀地發現眼底血管改變，如視網膜中央動脈阻塞導致的視網膜混濁腫脹、黃斑呈櫻桃紅斑、視網膜動脈纖細等現象，是確診CRAO的重要手段之一。眼底檢查眼底照相眼底照相通過特制的照相機記錄眼底鏡下所看到的景象，能夠觀察到視網膜中央及周邊不同區域的圖像，有助于發現出血、滲出、血管瘤、視網膜變性區等病變情況，為CRAO的診斷提供輔助證據。眼底熒光造影（FFA）FFA是診斷眼底疾病必不可少的檢查，通過肘靜脈注射造影劑熒光素鈉后，觀察造影劑在眼底的循環時間、強度變化以及是否滲漏等，可以顯示視網膜灌注延遲或缺失面積、視網膜動脈阻塞位置等，對CRAO的確診具有重要價值。OCT是一種非侵入性、非接觸式成像技術，可以直接對視網膜結構進行評估。在CRAO中，OCT可迅速檢測到后極部視網膜內層水腫、高反射率增加和正常層次是否消失，有助于評估視網膜損傷程度和視力恢復潛力。光學相干斷層掃描（OCT）雖然MRI在CRAO中的直接應用較少，但它在評估眼部血管結構、排除其他顱內病變等方面具有重要作用。磁共振成像（MRI）影像學檢查排除其他眼底疾病眼底檢查、FFA等輔助檢查手段還可以幫助醫生排除其他眼底疾病，如視網膜靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變等，確保診斷的準確性。確診CRAO眼底檢查、FFA、OCT等輔助檢查手段能夠直觀地顯示視網膜中央動脈阻塞的病理改變，為CRAO的確診提供重要依據。評估病情通過輔助檢查，醫生可以了解CRAO患者的視網膜損傷程度、視力恢復潛力等信息，為制定個性化治療方案提供依據。監測療效在治療過程中，定期進行輔助檢查有助于監測療效，及時調整治療方案，以提高治療效果和患者的生活質量。輔助檢查的意義03分型及自然病程PARTCRAO的分型急性完全性CRAO：此類型表現為視網膜中央動脈完全阻塞，導致視網膜內層廣泛缺血，視力急驟下降甚至喪失，眼底檢查可見視網膜混濁腫脹、黃斑呈“櫻桃紅斑”等典型表現。急性不完全性CRAO：此類型表現為視網膜中央動脈部分阻塞，視網膜缺血程度較輕，視力損害相對較輕，但仍有顯著下降，眼底檢查可能發現視網膜動脈部分充盈不良。慢性CRAO：此類型病程較長，視網膜中央動脈阻塞逐漸發展，導致視網膜長期缺血，視力損害逐漸加重，眼底檢查可見視網膜萎縮、血管變細等改變。睫狀視網膜動脈保留型CRAO：此類型中，盡管視網膜中央動脈阻塞，但由于睫狀視網膜動脈的存在，為視網膜部分區域提供血液供應，因此視力損害相對較輕，部分患者甚至可保留較好的中心視力。并發癥發生期在長期缺血狀態下，患者可能出現眼部新生血管、視網膜脫離等并發癥，進一步損害視力。急性發病期CRAO發病后數小時至數天內為急性發病期，此時視網膜缺血嚴重，視力急劇下降，眼底檢查可見明顯改變。病情穩定期經過急性期后，病情逐漸穩定，視網膜缺血程度減輕，但視力損害可能已經造成不可逆的損傷。自然病程早期識別與診斷CRAO是一種急癥，早期識別與診斷對于及時治療、挽救視力至關重要。并發癥預防與管理加強病情監測，及時發現并處理并發癥，減少并發癥對視力的進一步損害。長期隨訪與康復CRAO患者需要長期隨訪，監測病情變化，同時進行康復治療，提高患者生活質量。個體化治療方案根據患者的具體情況，制定個體化的治療方案，包括藥物治療、手術治療等，以最大限度地改善患者視力。病程管理的重要性0102030404視力恢復影響因素PART阻塞持續時間早期識別與治療由于CRAO發病后1小時內特別是半小時內，視網膜的蒼白混濁腫脹常不明顯或還沒有出現，此時特別容易被誤診。因此，早期識別并盡快開始治療對視力恢復至關重要。搶救黃金時間視網膜中央動脈阻塞的搶救黃金時間通常在90-240分鐘之內。如果阻塞時間在1小時以內能解除，視功能有較大可能恢復；但阻塞時間持續在4小時以上，恢復視力的可能性就非常小了。不可逆損傷時間窗非人靈長類動物實驗顯示，視網膜中央動脈（CRA）被阻斷時間超過105分鐘，即可造成嚴重的視網膜組織損傷。在老年動脈粥樣硬化和高血壓恒河猴實驗中，CRA阻斷時間超過240分鐘，視網膜將發生嚴重且不可逆的損傷。CILRA起源于睫后動脈，而非CRA，主要為視盤、黃斑中央凹、脈絡膜及外層視網膜等供血。當CILRA保留時，CRAO患者的中心視力可能部分或全部得以保留，而周邊視力損害嚴重。供血機制CILRA的存在與否對視力恢復有重要影響。在CILRA保留的患者中，即使CRA發生阻塞，由于黃斑中央凹等重要區域的血液供應未受影響，患者的中心視力可能接近正常。視力保留情況通過眼底檢查，如彩色眼底照相和熒光素眼底血管造影，可以觀察CILRA的保留情況，從而評估視力恢復的可能性。眼底檢查特征睫狀視網膜動脈（CILRA）保留情況保守治療與溶栓治療CRAO的治療方案包括保守治療、靜脈溶栓和動脈內溶栓等。保守治療通常用于癥狀較輕或無法耐受溶栓治療的患者；而靜脈溶栓和動脈內溶栓則適用于發病時間較短、癥狀較重的患者。治療時機的重要性治療時機對視力恢復至關重要。在癥狀發作的4.5小時內給予靜脈阿替普酶與急性中央視網膜動脈閉塞患者更高的良好療效可能性相關。因此，一旦懷疑CRAO，應盡快將患者轉診至具有CRAO診療能力的綜合卒中中心進行診治。個體化治療臨床醫師在應用共識時，應根據患者的實際病情和診療中心的具體情況進行個體化診療。不同患者可能需要不同的治療方案和時機選擇，以達到最佳的視力恢復效果。治療方案的選擇與時機05首診及快速評估PART視網膜中央動脈阻塞（CRAO）作為眼科急癥，首診科室通常為眼科或眼底病專科。然而，鑒于CRAO的復雜性和多學科交叉性，神經科、急診科等也應具備初步識別和緊急處理的能力。首診科室患者一旦出現無痛性單眼視力急驟下降甚至喪失，應立即前往就近的醫療機構就診。首診醫生應迅速進行初步篩查，包括視力檢查、眼底鏡檢查等，以明確或排除CRAO的可能性。一旦疑似CRAO，應立即啟動快速評估流程，并考慮轉診至具有CRAO診療能力的綜合卒中中心。就診流程首診科室與流程快速評估要點評估患者單眼視力下降的程度，注意是否伴有視野缺損。視力下降的速度和程度對于判斷病情嚴重程度至關重要。視力檢查觀察視網膜中央動脈及其分支的血流情況，注意是否有動脈阻塞的征象，如視網膜混濁腫脹、黃斑呈櫻桃紅斑等。詳細詢問患者的既往病史，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥等血管疾病危險因素，以及近期是否有眼部手術或外傷史。眼底鏡檢查檢查患側相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD），即患眼RAPD陽性，這是CRAO的典型體征之一。瞳孔對光反射01020403病史詢問評估結果的處理排除CRAO對于排除CRAO的患者，應根據其癥狀和體征進行進一步的鑒別診斷，如視網膜脫離、急性視神經病變等。轉診與隨訪對于需要轉診至綜合卒中中心的患者，應確保轉診過程的順暢和及時。同時，對于所有CRAO患者，均應建立詳細的隨訪計劃，定期評估視力恢復情況和并發癥發生風險。確診CRAO一旦確診CRAO，應立即啟動緊急治療方案，包括藥物治療、溶栓治療等，以盡快恢復視網膜血供，減少視力損失。03020106治療PART保守治療病情監測保守治療期間，需要對患者的病情進行密切監測。這包括視力檢查、眼底檢查以及全身狀況評估。通過監測，可以及時了解患者的病情變化，評估治療效果，并據此調整治療方案。眼部護理在保守治療中，眼部護理也至關重要。這包括保持眼部清潔，避免揉眼和過度用眼。此外，對于出現眼壓升高或眼部炎癥的患者，還需要采取相應的治療措施，如使用降眼壓藥物或抗炎藥物。藥物治療對于視網膜中央動脈阻塞（CRAO）患者，保守治療主要包括藥物治療。常用的藥物包括擴血管藥物、抗凝藥物和抗血小板藥物。擴血管藥物如尼莫地平，能夠擴張血管，增加血流，從而緩解缺血癥狀。抗凝藥物如肝素，能夠防止血栓進一步形成和擴展。抗血小板藥物如阿司匹林，能夠減少血小板聚集，防止血栓再次發生。對因治療動脈粥樣硬化治療對于因動脈粥樣硬化引起的CRAO，需要對動脈粥樣硬化進行治療。這包括控制血壓、血糖和血脂，使用他汀類藥物降低血脂，以及戒煙限酒等生活方式干預。通過綜合治療，可以延緩動脈粥樣硬化的進展，降低CRAO的復發風險。栓塞治療對于因心臟、主動脈或大血管栓塞引起的CRAO，需要對栓塞進行治療。這包括使用抗凝藥物溶解血栓，或進行手術取栓等。通過治療栓塞，可以恢復視網膜中央動脈的血流，從而挽救視力。炎癥性血管疾病治療對于因炎癥性血管疾病（如巨細胞動脈炎）引起的CRAO，需要進行抗炎治療。這包括使用糖皮質激素等抗炎藥物，以減輕血管炎癥，恢復血流。靜脈溶栓：對于發病時間較短（通常在4.5小時內）的CRAO患者，可以考慮進行靜脈溶栓治療。常用的溶栓藥物包括阿替普酶等。通過靜脈給藥，溶栓藥物能夠迅速到達病變部位，溶解血栓，恢復血流。靜脈溶栓治療需要嚴格掌握適應癥和禁忌癥，并在專業醫生的指導下進行。溶栓治療的風險與并發癥：溶栓治療雖然能夠有效溶解血栓，恢復血流，但也存在一定的風險和并發癥。如出血、過敏反應等。因此，在進行溶栓治療前，需要充分評估患者的風險和獲益，制定個體化的治療方案，并在治療過程中密切監測患者的病情變化。動脈內溶栓：對于靜脈溶栓治療效果不佳或無法進行的CRAO患者，可以考慮進行動脈內溶栓治療。這種方法通過導管將溶栓藥物直接注入到視網膜中央動脈阻塞部位，實現精準溶栓。動脈內溶栓治療需要較高的技術水平和設備條件，應在有經驗的醫療中心進行。溶栓治療07血管事件及繼發眼部新生血管風險PART急性缺血性血管事件風險卒中風險01視網膜中央動脈阻塞（CRAO）患者發生急性缺血性卒中的風險顯著增加，尤其是在發病后的72小時內，需密切監測神經功能，及時采取干預措施。心肌梗死風險02CRAO患者的心肌梗死風險也較高，可能與全身血管病變和動脈粥樣硬化相關，建議進行心血管系統評估，包括心電圖和心肌酶譜檢查。系統性栓塞風險03CRAO可能是系統性栓塞的早期表現，需排查是否存在心房顫動、心臟瓣膜病等高危因素，必要時進行抗凝治療。死亡風險04CRAO患者的全因死亡率顯著高于普通人群，尤其是合并心血管疾病或糖尿病的患者，需加強多學科協作管理。視神經萎縮長期缺血可能導致視神經萎縮，進一步損害視力，需關注視盤形態和視網膜神經纖維層厚度變化。新生血管性青光眼CRAO后，視網膜缺血可能誘發虹膜或房角新生血管形成，導致繼發性青光眼，需定期進行眼壓監測和前房角鏡檢查。視網膜新生血管缺血性視網膜病變可能引發視網膜新生血管，增加玻璃體積血和牽拉性視網膜脫離的風險，建議早期進行視網膜激光光凝治療。黃斑水腫CRAO后，黃斑區缺血可能導致黃斑水腫，影響視力恢復，需通過光學相干斷層掃描（OCT）評估，必要時給予抗血管內皮生長因子（VEGF）治療。繼發眼部新生血管風險卒中風險占比40%，為視網膜中央動脈阻塞的主要風險，需優先制定預防策略。卒中風險最高心梗風險占比30%，表明心血管事件同樣不可忽視，應加強相關監測與干預。心梗風險次之眼部風險占比20%，需關注繼發新生血管病變，及時采取治療措施降低風險。眼部風險顯著風險評估與預防策略08二級預防PART危險因素管理高血壓是視網膜中央動脈阻塞（CRAO）的主要危險因素之一。患者應定期監測血壓，遵醫囑按時服用降壓藥物，保持血壓在正常范圍內，減少因高血壓導致的血管損傷風險。01040302高血壓管理糖尿病患者需嚴格控制血糖水平，定期進行血糖監測，遵循糖尿病飲食和藥物治療指南，減少因高血糖引起的視網膜血管病變。糖尿病控制高脂血癥患者需調整飲食結構，減少高脂肪、高膽固醇食物的攝入，必要時服用降脂藥物，以維持血脂在正常水平，降低動脈粥樣硬化的風險。