第一單元癥狀學

細目一：發熱

要點：

1.發熱的病因

2.發熱的臨床表現

3.發熱的伴隨癥狀

一、病因

（-）感染性發熱

各種病原體所引起的感染均可引起感染性發熱。見下表。

■染性發熱的常見疲京

蝴原體疾病

病毒病毒性上呼吸道，染、病毒性肝炎、德行性乙SI■費、電?灰質炎、麻理、流行性■■、

潼行性JIJ?炎、水應等

嫻需傷寒、結核病、布?重病.Si*性心內膜炎、肺炎糖球甫性《）炎、翼紅焦、急性細首性斛

疾、丹毒、流行性X。■膜炎等

支原體肺炎支原體腫炎

立克次體斑疹饋束、羔蟲病

?艇體飩靖螺流體病、網M熱

??放線苗病、念珠前癇、除球著病

寄生蟲瘧疾、急性血吸蟲病.阿米巴肝病

（-）非感染性發熱

1.無菌性壞死物質的吸收

①機械性、物理性或化學性損害，如大手術、內出血、大面積燒傷等。

②因血管栓塞或血栓形成而引起心肌、肺、脾等臟器的梗死或肢體壞死等.

③組織細胞壞死與細胞破壞，如腫瘤壞死、白血病、淋巴瘤、溶血反應等。

2.抗原-抗體反應如風濕熱、血清病、藥物熱、結締組織疾病等。

3.內分泌與代謝障礙如甲狀腺功能亢進癥、嚴重脫水等。

4.皮膚散熱減少如廣泛性皮炎、魚鱗病以及慢性心功能不全而引起低熱。

5.體溫調節中樞功能失常如中暑、安眠藥中毒、腦出血、腦外傷等。

6.植物神經功能紊亂屬功能性發熱，臨床上常表現為低熱。

二、臨床表現

（-）發熱的臨床分度

按發熱的高低可分為：

①低熱：37.5*C?38C；

②中度熱：38.1七—39匕；

③高熱：39.1T-41C；

④超高熱：41c以上。

（二）發熱過程

發熱一般可分為3個階段。

1.體溫上升期臨床表現為疲乏無力、肌肉酸痛、畏寒或寒戰、皮膚干燥無汗等癥狀。

體溫上升有兩種方式：

（1）驟升型體溫在幾小時內達到39℃?40℃或以上，常伴有寒戰，小兒易伴有驚厥。

見于肺炎鏈球菌性肺炎、瘧疾、敗血癥、流感、急性腎盂腎炎、輸液反應或某些藥物反應

等。

（2）緩升型體溫于數日內緩慢上升達高峰，多不伴寒戰。見于傷寒、結核病等。

2.高熱持續期臨床表現為皮膚潮紅而灼熱，呼吸加快加強，心率增快，可有出汗。此

期可持續數小時（如瘧疾）、數日（如肺炎、流感）或數周（如傷寒極期）。

3.體溫下降期此期表現為出汗多、皮膚潮濕。降溫的方式有兩種：

（1）驟降體溫于數小時內迅速下降至正常，有時甚至可低于正常，伴有大汗。見于瘧

疾、肺炎鏈球菌性肺炎、急性腎盂腎炎及輸液反應等。

（2）漸降體溫于數日內逐漸降至正常，如傷寒緩解期、風濕熱等。

（三）熱型

L稽留熱

體溫持續于39℃?40℃以上，達數日或數周，24小時波動范圍不超過1℃。見于肺炎

鏈球菌性肺炎、傷寒、斑疹傷寒等的發熱極期（肺炎+2個傷寒）。

2.弛張熱

體溫在39℃以上，但波動幅度大，24小時內體溫差達2℃以上，最低時一般仍高于正

常水平。常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核、化膿性炎癥等——百合風化（敗血癥/結核

/風濕熱/化膿）。

3.間歇熱

高熱期與無熱期交替出現，體溫波動幅度可達數度，無熱期（間歇期）可持續1日至

數日，反復發作。見于瘧疾、急性腎盂腎炎。

4.回歸熱

體溫驟然升至39℃以上，持續數日后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續

若干日后即有規律地交替一次。見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等——揮霍周期回歸熱。

體溫逐漸升高達39℃或以上，數天后逐漸卜.降至正常水平，數天后再逐漸升高，如此

反復多次。見于布魯菌病——布二波。

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6.不規則熱

發熱無一定規律，可見于結核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內膜

炎等。

體溫曲線常見疾病

1.稽持續于39°C?40C以上，達數日或數周，24小肺炎鏈球菌性肺炎、傷寒、

留熱時波動范圍不超過1C。斑疹傷寒的發熱極期。

2.弛體溫在39℃以上，但波動幅度大，24小時內體敗血癥、風濕熱、重癥肺結

張熱溫差達2c以上，最低時一般仍高于正常水平核、化膿性炎癥

高熱期與無熱期交替出現，體溫波動幅度可達數

3.間

度，無熱期（間歇期）可持續1日至數「1,反復瘧疾、急性腎盂腎炎

歇熱

發作

驟然升至39℃以上，持續數日后又驟然下降至

4.回

正常水平，高熱期與無熱期各持續若干日后即有回歸熱、霍奇金病、周期熱

歸熱

規律地交替一次

5.波逐漸升高達39C或以上，數天后逐漸下降至正

布魯菌病

狀熱常水平，數天后再逐漸升高，如此反復多次

6.不結核病、風濕熱、支氣管肺

規則無一定規律炎、滲出性胸膜炎、感染性

熱心內膜炎

（四）伴隨癥狀

發熱伴隨癥狀的臨床意義

肺炎鏈球菌性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧

1.伴寒戰

疾等

2.伴意識障礙中樞神經系統的疾患

3.伴咳嗽、咯痰肺、支氣管炎癥

4.伴腹瀉腸炎、痢疾

5.尿頻、尿急、尿

尿路感染

疝

6.伴皮疹水痘、麻疹、猩紅熱、傷寒、斑疹傷寒及藥物熱等

7.伴眼結膜充血麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等

8.伴眼結膜充血麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等

細目二：胸痛

要點：

1.胸痛的病因

2.胸痛的問診要點

一、病因

1.胸壁疾病

①皮膚及皮下組織病變：蜂窩組織炎、乳腺炎等。

②肌肉病變：外傷、勞損、肌炎等。

③肋骨病變：肋軟骨炎、肋骨骨折、肋骨挫傷等。

④肋間神經病變：肋間神經炎、帶狀皰疹等。

2.心血管疾病

①心絞痛、心肌梗死、心包炎、心肌病等。

②胸主動脈瘤、主動脈夾層、肺梗死等。

③心臟神經癥。

3.呼吸系統痰病

①支氣管及肺部病變：支氣管肺癌、肺炎、肺結核累及胸膜。②胸膜病變：胸膜炎、自

發性氣胸、胸膜腫瘤等。

4.其他原因

①食管疾病：食管炎、食管癌等。

②縱隔疾病：縱隔氣腫、縱隔腫瘤。

③腹部疾病：肝膿腫、膽囊炎、膽石癥、膈下膿腫等.

二、問診要點

1.發病年齡與病史

青壯年胸痛，應注意結核性胸膜炎、自發性氣胸、心肌炎等，40歲以上者應考慮心絞

痛、心肌梗死與肺癌等。此外，尚需問及既往有無心臟病、高血壓病，有無肺及胸膜疾病史

和胸部手術史等。

2.胸痛的部位

胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，局部常有壓痛；胸壁皮膚炎癥在罹患處皮膚伴

有紅、腫、熱等改變。

(1)帶狀皰疹是成簇的水皰沿一側肋間神經分布伴胸痛，皰疹不超過體表正中線。

(2)非化膿性肋軟骨炎多侵犯第1、2肋軟骨，患部隆起，但局部皮膚正常，有壓痛。

(3)心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區，疼痛常牽涉至左肩背、左

臂內側達無名指及小指。食管、膈和縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后，常伴進食或吞咽時加重。

(4)自發性氣胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患側的腋前線及腋中線附近。

3.胸痛的性質

(1)帶狀皰疹呈陣發性的灼痛或刺痛。

(2)肌痛常呈酸痛。

(3)骨痛呈刺痛。

(4)食管炎常呈灼痛或灼熱感。

(5)心絞痛常呈壓榨樣痛，可伴有窒息感。

(6)心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感。

(7)干性胸膜炎常呈尖銳刺痛或撕裂痛，伴呼吸時加重，屏氣時消失。

(8)肺梗死為突然劇烈刺痛或絞痛，常伴有呼吸困難與發納。

4.胸痛持續時間

(1)平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛——陣發性；

(2)心絞痛——發作時間短暫；

(3)心肌梗死——疼痛持續時間長且不易緩解；

(4)炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續性。

5.胸痛的誘因與緩解因素

(1)心絞痛常因勞累、體力活動或精神緊張而誘發，含服硝酸甘油可迅速緩解，而對

心肌梗死的胸痛則無效。

(2)心臟神經癥的胸痛在體力活動后反而減輕。

(3)胸膜炎、自發性氣胸的胸痛則可因深呼吸與咳嗽而加劇。

(4)胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇。

(5)食管疾病的胸骨后疼痛常于吞咽食物時出現或加劇。

(6)反流性食管炎的胸骨后燒灼痛，在服用抗酸劑后減輕或消失。

6.伴隨癥狀

①伴咳嗽、咯痰：見于氣管、支氣管、肺或胸膜疾病。

②伴咯血：見于肺炎、肺膿腫、肺梗死或支氣管肺癌。

③伴呼吸困難：如肺炎、自發性氣胸、滲出性胸膜炎或其他重癥心、肺疾病。

④伴吞咽困難：提示食管疾病。

⑤伴面色蒼白、大汗、血壓下降或休克：多考慮急性心肌梗死、主動脈夾層或大塊肺

栓塞等嚴重疾病。

例題:

卜列哪項不符合胸壁疾患所致胸痛的特點

A.疼痛部位較固定

B.局部有壓痛

C.舉臂動作時可加劇

D.因情緒激動而誘發

E.深呼吸或咳嗽可加劇

◎[答疑編號111010101]

r正確答案』D

下列哪種病變引起的胸痛常沿一側肋間神經分布

A.胸肌勞損

B.流行性胸痛

C.頸椎病

D.帶狀皰疹

E.皮下蜂窩組織炎

?[答疑編號111010102]

r正確答案JD

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