衛計委人感染H7N9禽流感診療方案(2021版)2021年1月27日H7N9禽流感的診療今年來全國確診102例H7N9病例其中20例死亡(2021年1月27日消息)H7N9禽流感的診療

人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發現、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵H7N9禽流感的診療國家禽流感參考實驗室農副產品批發市場鴿子樣品中檢測到H7N9禽流感病毒。農業部決定將動物感染H7N9禽流感病毒暫時納入一類動物疫病管理H7N9禽流感的診療病原學正粘病毒科甲型流感病毒屬內部基因來自于H9N2禽流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報道的為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內部基因來自于H9N2禽流感病毒。

H7N9禽流感的診療病原學對熱敏感，對低溫抵抗力較強。65℃加熱30分鐘或煮沸(100℃)2分鐘以上可滅活。在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個月對酸性環境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。正粘病毒科甲型流感病毒屬PB2PB1HANPNAMPNSPA一個新的重配禽源性病毒：

6個內部片段來源于H9N2新型傳染病，人類無抵抗性H7N9禽流感的診療H7N9禽流感的診療傳染源:目前已經在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環境標本中檢測和別離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大局部為散發病例，有個別家庭聚集發病現象，但尚無持續人際間傳播的證據。H7N9禽流感的診療傳播途徑具體途徑可經呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環境傳播至人；不排除有限的非持續的人傳人H7N9禽流感的診療高危人群:在發病前1周內接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人。H7N9禽流感的診療H7N9禽流感的診療發病機制和病理H7N9禽流感病毒可以同時結合唾液酸α-2，3型受體(禽流感病毒受體)和唾液酸α-2，6型受體(人流感病毒受體)，較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細胞(唾液酸α-2，6型受體為主)結合，相對于季節性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞(唾液酸α-2，3型受體為主)。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發細胞因子風暴，導致全身炎癥反響，可出現ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個別重癥病例下呼吸道病毒可持續陽性至病程的3周以上。H7N9禽流感的診療潛伏期：根據流感的潛伏期及現有人感染H7N9禽流感病例的調查結果，潛伏期一般為3～4天。病癥：病癥、體征和臨床特點。患者一般表現為流感樣病癥，如發熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身病癥。重癥患者病情開展迅速，多在發病3～7天出現重癥肺炎，體溫大多持續在39℃以上，出現呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，局部患者可出現胸腔積液等表現。H7N9禽流感的診療(二)實驗室檢查。1.血常規。白細胞總數一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少，可有血小板降低。2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，C反響蛋白升高，肌紅蛋白可升高。H7N9禽流感的診療3.病原學及相關檢測。抗病毒治療之前必須采集呼吸道標本送檢(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物)，氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標本。有病原學檢測條件的醫療機構應盡快檢測，無病原學檢測條件的醫療機構應留取標本盡快送指定機構檢測。(1)核酸檢測。對可疑患者呼吸道標本采用real-timePCR(或普通RT-PCR)檢測H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識別中宜首選核酸檢測。對重癥病例應定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉。有人工氣道者優先采集氣道內吸取物(ETA)。(2)甲型流感病毒抗原檢測。呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫療機構作為初篩實驗。(3)病毒別離。從患者呼吸道標本中別離H7N9禽流感病毒。(4)動態檢測急性期和恢復期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。H7N9禽流感的診療(三)胸部影像學檢查發生肺炎的患者肺內出現片狀陰影。重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發生ARDS時，病變分布廣泛。H7N9禽流感的診療預后人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、根底疾病、并發癥等。H7N9禽流感的診療診斷根據流行病學接觸史、臨床表現及實驗室檢查結果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學史不詳的情況下，根據臨床表現、輔助檢查和實驗室檢測結果，特別是從患者呼吸道分泌物標本中別離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。H7N9禽流感的診療1.流行病學史。發病前1周內接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學聯系。2.診斷標準。(1)疑似病例：符合上述臨床表現，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學史。(2)確診病例：符合上述臨床表現，或有流行病學接觸史，并且呼吸道分泌物標本中別離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。H7N9禽流感的診療(3)重癥病例：符合以下任一條標準，即診斷為重癥病例：1).X線胸片顯示為多葉病變或48小時內病灶進展＞50%；2).呼吸困難，呼吸頻率＞24次/分；3).嚴重低氧血癥，吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%；4).出現休克、ARDS或MODS(多器官功能障礙綜合征)。H7N9禽流感的診療易開展為重癥的危險因素包括：1.年齡＞60歲；2.合并嚴重根底病或特殊臨床情況，如心臟或肺部根底疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態、孕婦等；3.發病后持續高熱(T＞39℃)3天及3天以上；4.淋巴細胞計數持續降低；5.CRP、LDH及CK持續增高；6.胸部影像學提示肺炎。出現以上任一條情況的患者，可能進展為重癥病例或出現死亡，應當高度重視。H7N9禽流感的診療鑒別診斷應注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節性流感(含甲型H1N1流感)、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。H7N9禽流感的診療治療(一)隔離治療。對疑似病例和確診病例應盡早隔離治療。(二)對癥治療。可吸氧，根據缺氧程度可采用鼻導管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者可給予復方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物。(三)抗病毒治療。應盡早應用抗流感病毒藥物H7N9禽流感的診療1.抗病毒藥物使用原那么。〔1〕在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸道標本。〔2〕抗病毒藥物應盡量在發病48小時內使用。重點在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有以下情形者，亦應使用抗病毒藥物：H7N9禽流感的診療A.與疑似或確診病例有密切接觸史者(包括醫護人員)出現流感樣病癥；B.聚集性流感樣病例；C.1周內接觸過禽類的流感樣病例；D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例；E.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；F。其他不明原因肺炎病例。(3)對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發病超過48小時也應使用。H7N9禽流感的診療2.神經氨酸酶抑制劑：(1)奧司他韋(Oseltamivir達菲)成人劑量75mg每日2次，療程5～7天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長一倍以上。1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥：體重缺乏15Kg者，予30mg每日2次；體重15～23Kg者，予45mg每日2次；體重缺乏23～40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。(2)帕拉米韋(Peramivir)：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，1～5天，重癥病例療程可適當延長。目前臨床應用數據有限，應嚴密觀察不良反響。(3)扎那米韋(Zanamivir)：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg(分兩次吸入)。H7N9禽流感的診療H7N9禽流感的診療H7N9禽流感的診療H7N9禽流感的診療3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用，應早期使用中西醫結合治療。H7N9禽流感的診療(五)加強支持治療和預防并發癥。注意休息、多飲水、增加營養，給予易消化的飲食，維持水電解質平衡。如出現明顯低鈉血癥，應積極補充氯化鈉。對于低鉀血癥，應給予氯化鉀、門冬氨酸鉀等補鉀治療。須密切觀察病情，監測并預防并發癥。抗菌藥物應在明確繼發細菌感染時或有充分證據提示繼發細菌感染時使用。(六)重癥病例的治療。具體參照?人感染H7N9禽流感醫療救治專家共識?重癥病例的治療局部。H7N9禽流感的診療重癥患者的治療。重癥患者應入院治療，對出現呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持，發生其它并發癥的患者應積極采取相應治療。1.呼吸功能支持：(1)機械通氣：①無創正壓通氣②有創正壓通氣(2)體外膜氧合(ECMO)(3)其他：傳統機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或

高頻振蕩通氣(HFOV)。2.其他治療：在呼吸功能支持治療的同時，應重視其他器官功能狀態的監測及治療；預防并及時治療各種并發癥尤其是醫院獲得性感染。

發燒〔流感樣病癥〕，肺炎流行病學接觸史與禽接觸史〔死禽、野禽、家禽市場、宰殺〕在禽流感疫〔地〕區一周內到過疫點實驗室從事有關禽流感病毒研究抗生素經驗治療奧司他韋〔75mgqid〕排除或確診(+)繼續治療(-)繼續治療隔離觀察4