代謝疾病和營養疾病第八篇代謝疾病和營養疾病第二章糖尿病代謝疾病和營養疾病☆糖尿病（diabetesmellitus，DM）⑴是一組以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝疾病群；⑵高血糖是由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷而引起；⑶除碳水化合物外，尚有蛋白質脂肪代謝異常；⑷久病可引起多系統損害，導致眼腎神經心臟血管等組織的慢性進行性病變，引起功能缺陷及衰竭；病情嚴重或應激時可發生急性代謝紊亂。代謝疾病和營養疾病

從胰島B細胞合成和分泌胰島素→經血液循環到達體內各組織器官的靶細胞→與特異受體結合→引發細胞內物質代謝的效應；在這整體過程中，任何一個環節發生異常，均可導致糖尿病。糖尿病是常見病、多發病，其患病率正隨著人民生活水平的提高、人口老化、生活方式的改變而迅速增加。代謝疾病和營養疾病【糖尿病的分型】1999.WHO對DM新的分類法，建議主要將DM分成四大類型：⑴1型糖尿病；⑵2型糖尿病；⑶其他特殊類型的糖尿病；⑷妊娠糖尿病（GDM）；代謝疾病和營養疾病㈠1型糖尿病（T1DM）有兩種亞型。⒈免疫介導的1型糖尿病這一類型包括了以前所稱的IDDM，1型或青少年發病糖尿病。有自身免疫因素參與，其證據：①HAL-DQA、DQB、DR位點的某些等位基因頻率增高或減少出現；②體液中存在針對胰島B細胞的抗體（如胰島素自身抗體、胰島細胞自身抗體等）；③常伴隨其他自身免疫性疾病（Graves病等）；代謝疾病和營養疾病⑴青少年起病者發病較急，癥狀明顯，有DKA傾向，可以此為疾病的首發表現；檢查可見B細胞胰島素分泌不足的證據。⑵成人發病則較緩慢，癥狀隱匿；某些患者僅有輕度高血糖，在感染或其他應激情況下迅速惡化，發展為嚴重高血糖甚至DKA；⑶成人隱匿自身免疫糖尿病（LADA）；代謝疾病和營養疾病⒉特發性1型糖尿病是在某些人種所見的特殊類型；這些患者始終沒有自身免疫反應的證據，各種胰島細胞自身抗體檢查始終陰性。㈡2型糖尿病（T2DM）本類型占本病群體的大多數（95%）；主要病理生理改變為從胰島素抵抗為主伴分泌不足到以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗；代謝疾病和營養疾病①此型可發生在任何年齡，但多見于成人，尤其40歲以后起病；②多數發病緩慢，癥狀相對較輕、半數以上無癥狀；一些患者因慢性并發癥、伴發病或僅于健康體檢時發現；③診斷DM時常發現已存在血管并發癥（表明患者病程已5~10年）；④很少自發性發生DKA；多數患者不需要依賴胰島素；⑤患者可伴全身肥胖和/或體脂分布異常（腹型肥胖）；代謝疾病和營養疾病㈢其他特殊類型糖尿病（共有8個類型）；㈣妊娠期糖尿病（GDM）妊娠過程中初次發現的任何程度的糖耐量異常，不論是否需要胰島素或單用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續，均可認為是GDM（但不包括妊娠前已知的DM患者—此應稱為糖尿病合并妊娠）。應在分娩后6周以上給予復查。代謝疾病和營養疾病【病因、發病機制和自然史】DM的病因、發病機制比較復雜，至今未完全明了；在不同類型DM之間，其病因不盡相同，即使在同一類型中也各異，存在著異質性。總的來說，遺傳因素及環境因素共同參與其發病過程。代謝疾病和營養疾病㈠1型DM其發生、發展可分6個階段。⒈第1期–遺傳學易感性；⒉第2期—啟動自身免疫反應（病毒感染）；⒊第3期—免疫學異常（出現自身抗體）；⒋第4期—進行性胰島B細胞功能喪失；⒌第5期—臨床糖尿病（明顯高血糖及癥狀）；⒍第6期—在T1DM發病后數年，多數患者胰島B細胞完全破壞，胰島素水平極低，失去對刺激物的反應，DM的臨床表現明顯。代謝疾病和營養疾病㈡2型糖尿病

T2DM有更明顯的遺傳基礎，在發病年齡（多見于成年人而非青少年）、發病機制（胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷而非胰島B細胞自身免疫破壞）和治療上均有不同。其危險因素包括老齡化、現代社會西方生活方式（體力活動減少、超級市場高熱量方便食品、可口可樂化等）以及肥胖。代謝疾病和營養疾病

目前認為T2DM的發生發展可分為4個階段：⒈遺傳易感性；⒉胰島素抵抗（IR）和B細胞的功能缺陷

IR是指機體對一定量胰島素的生物學反應低于預計水平的一種現象。IR和胰島素分泌缺陷是普通T2DM發病機制的兩個要素。代謝疾病和營養疾病⒊IGT和IFGIGT是葡萄糖不耐受的一種類型；可視為DM前期。IFG為空腹血糖調節受損，指一類非糖尿病性空腹高血糖。

IGT和IFG兩者均代表了正常葡萄糖穩態和高血糖之間的中間代謝狀態，表明其調節（或穩態）受損。代謝疾病和營養疾病⒋臨床糖尿病此期可無明顯癥狀，或逐漸出現代謝紊亂癥狀群，或出現糖尿病并發癥的表現；血糖肯定升高，并達到糖尿病的診斷標準。代謝疾病和營養疾病【病理生理】DM的代謝紊亂主要由于胰島素生物活性或其效應絕對或相對不足引起。患DM時，葡萄糖在肝肌肉和脂肪組織的利用減少以及肝糖輸出增多是發生高血糖的主要原因。胰島素極度缺乏時，脂肪組織大量分解，產生大量酮體→酮癥和酸中毒；蛋白質合成減少、分解加速→氮負平衡；代謝疾病和營養疾病【臨床表現】㈠代謝紊亂癥狀群；㈡并發癥和/或伴發病；㈢反應性低血糖；㈣其他⑴因各種疾病需手術治療，在圍手術期化驗發現高血糖；⑵無明顯癥狀，于健康體檢時發現高血糖；代謝疾病和營養疾病☆【并發癥】一、急性并發癥⒈急性酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷；⒉感染如皮膚化膿性感染；皮膚真菌感染；合并肺結核；尿路感染；代謝疾病和營養疾病二、慢性病發癥㈠大血管病變㈡微血管病變⒈糖尿病腎病⑴3種病理類型：結節性腎小球硬化性病變；彌漫性腎小球硬化性病變；滲出性病變；⑵腎損害的5期：糖尿病初期；腎小球毛細血管基底膜增厚期；早期腎病；臨床腎病；尿毒癥；代謝疾病和營養疾病⒉糖尿病視網膜病變：眼底分6期改變；⒊其他心臟微血管病變和心肌代謝紊亂→糖尿病心肌病→心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死；㈢神經病變其病變部位以周圍神經為最常見；自主神經病變也較常見。代謝疾病和營養疾病㈣眼的其他病變白內障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等；㈤糖尿病足WHO糖尿病的定義：與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部（踝關節或踝關節以下的部分）感染、潰瘍和/或深層組織破壞。代謝疾病和營養疾病【實驗室檢查】㈠尿糖測定尿糖陽性是診斷DM的重要線索，但尿糖陰性不能排除DM的可能。在檢測血糖條件不足時，每日4次尿糖定性檢查（3餐餐前和晚上9~10時或分段檢查），和24小時尿糖定量可作判斷療效指標，并供調整降血糖藥物劑量的參考。代謝疾病和營養疾病㈡血葡萄糖（血糖）測定血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據；正常范圍為3.9~6.0mmol/L。血糖測定又是判斷DM病情和控制情況的主要指標。㈢葡糖糖耐量試驗當血糖高于正常范圍而又未達到診斷DM標準者，須進行OGTT。代謝疾病和營養疾病㈣糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白測定

GHbA1為血紅蛋白中的2條β鏈N端的頡氨酸與葡萄糖非酶化結合而成，其量與血糖濃度呈正相關，且呈不可逆反應。GHbA1

有a、b、c三種，以GHbA1c為主要。正常人GHbA1

約為8%~10%；GHbA1c約為3%~6%；由于RBC壽命為120天左右，因此GHbA1測定可反應取血前8~12周血糖的總水平，以彌補空腹血糖只反映瞬時血糖值的不足。系控制病情的檢測指標。代謝疾病和營養疾病㈤血漿胰島素和C-肽測定血漿胰島素水平測定對評價胰島B細胞功能有重要意義；正常人空腹基礎血漿胰島素水平為35~145pmol/L。C-肽和胰島素以等分子數從胰島細胞生成及釋放。由于C-肽清除率慢，肝對C-肽攝取率低。周圍血中C-肽/胰島素比例大于5，且不受外源性胰島素的影響，故能比較準確反映胰島B細胞功能。正常人空腹基礎血漿C-肽水平為400pmol/L。代謝疾病和營養疾病【診斷與鑒別診斷】☆一、診斷標準

1999.10我國糖尿病診斷新標準⒈糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或⒉空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或⒊OGTT試驗中,2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：需再測一次，予以證實，診斷才能成立。代謝疾病和營養疾病二、鑒別診斷㈠其他原因所致的尿糖陽性⑴腎性糖尿；⑵甲狀腺功能亢進；⑶彌漫性肝病；⑷急性應激狀態；⑸大量VitC、水楊酸鹽、青霉素等可引起假陽性反應；代謝疾病和營養疾病㈡藥物對糖耐量的影響塞嗪類利尿劑、糖皮質激素、口服避孕藥、阿司匹林、吲哚美辛等可抑制胰島素釋放或拮抗胰島素的作用，引起糖耐量減低、血糖升高，尿糖陽性。㈢繼發性糖尿病肢端肥大癥、Cushing綜合癥、長期大量服用糖皮質激素等。代謝疾病和營養疾病【治療】原則：早期治療；長期治療；綜合治療；治療措施個體化。糖尿病現代治療的5個要點：飲食控制；運動療法；血糖監測；藥物治療和糖尿病教育。目前觀點：應用強化治療使血糖接近正常化可減少微血管病變的發生；除控制空腹高血糖，還應注意餐后血糖達標。代謝疾病和營養疾病

具體治療措施以飲食治療和合適的體育鍛煉為基礎，根據病情選用藥物治療。代謝疾病和營養疾病

糖尿病控制目標（亞太地區2型糖尿病政策組，2002年3版）理想尚可差血漿葡萄糖空腹4.4~6.1≤7.0＞7.0（mmol/L）非空腹4.4~8.0≤10.0＞10.0GHbA1c(%)＜6.56.5~7.5＞7.5血壓(mmHg)＜130/80＞130/80~＜140/90＞140/90體重指數（kg/m2）男＜25男＜27男≥27

女＜24女＜26女≥26總膽固醇（mmol/L）＜4.5≥4.5≥6.0HDL-C（mmol/L）＞1.11.1~0.9＜0.9甘油三酯（mmol/L）＜1.5＜2.2≤2.2LDL-C（mmol/L）＜2.52.5~4.0＞4.0代謝疾病和營養疾病一、糖尿病健康教育；二、飲食治療；三、體育鍛煉；四、自我監測血糖；△五、口服藥物治療治療糖尿病的口服藥物主要有4類：代謝疾病和營養疾病㈠促進胰島素分泌劑（只適用于無急性并發癥的T2DM）⒈磺脲類（SUs）⑴目前沒有證據表明某一種SUs比其他種類更優越；⑵SUs治療應從小劑量開始；⑶SUs的不良反應主要是低血糖；⑷使用Sus治療時可能與其他藥物發生相互作用。代謝疾病和營養疾病

磺脲類的主要特點及應用名稱片劑量劑量范圍服藥次數作用時間腎排泄（mg）（mg/d）（/d）（h）（%）D-860500500~30002~36~12格列本脲2.5~51.25~201~216~2450（優降糖）格列吡嗪52.5~301~212~2489（美吡達）格列齊特8040~2401~212~2480（達美康）格列喹酮3030~1801~25（糖適平）代謝疾病和營養疾病⒉非磺脲類降血糖作用快而短，模擬胰島素生理性分泌，主要用于控制餐后高血糖。可單獨或與二甲雙胍、胰島素增敏劑聯合使用。⑴瑞格列奈于餐前或進餐時口服，0.5~4mg/次；不進餐不服藥；最大劑量＜16mg。⑵那格列奈每次120mg/餐前口服；低血糖發生率低。代謝疾病和營養疾病㈡雙胍類其治療T2DM，可降低過高的血糖，降低體重，不增加胰島素水平，對血糖在正常范圍者無降血糖作用；單獨用藥不引起低血糖；與SU合用可增強其降血糖的作用。雙胍類主要用于治療T2DM，尤其是肥胖患者的第一線用藥。500~1000mg/d，分2~3次口服。代謝疾病和營養疾病㈢α葡萄糖苷酶抑制劑該藥適用于空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明顯升高者。可單獨用藥或與SU、雙胍類合用。單用本藥不引起低血糖。應在進食第一口食物后服用（飲食成分中應有一定量的碳水化合物，否則不能發揮作用）。阿卡波糖50mg（最大可增至100mg），3/d。代謝疾病和營養疾病㈣胰島素增敏劑本類藥可提高細胞對胰島素作用的敏感性，減輕胰島素抵抗。可單獨或聯合其他口服降糖藥物治療T2DM患者（尤其胰島素抵抗明顯者）。不宜用于治療T1DM。羅格列酮4~8mg/d，1/日或分2次口服。代謝疾病和營養疾病☆六、胰島素治療㈠適應證⑴TADM；⑵糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷；⑶合并嚴重感染、AMI、腦卒中、腎病等；⑷大手術的圍手術期；⑸妊娠和分娩；⑹T2DM經飲食及口服降糖藥治療未獲良好控制；⑺全胰腺切除引起的繼發性DM。代謝疾病和營養疾病㈡類型

各種胰島素制劑的特點皮下注射作用時間（h）作用類別制劑開始高峰持續速（短）效普通胰島素0.52~46~8

中效低精蛋白胰島素(NPH)1~36~1218~26

慢胰島素鋅混懸液長效精蛋白胰島素(PZI)3~814~2428~36代謝疾病和營養疾病⑴速效胰島素主要控制1餐飯后高血糖；⑵中效胰島素主要控制2餐飯后高血糖，以第2餐飯后為主；⑶長效胰島素無明顯作用高峰，主要提供基礎水平胰島素。代謝疾病和營養疾病警示：當從動物胰島素改用人胰島素制劑時，發生低血糖的危險性增加，應嚴密觀察。胰島素腹壁注射吸收最快；其次分別為上臂、大腿和臀部；胰島素不能冰凍保存，應避免溫度過高或過低（不宜＜20C或＞300C）及劇烈晃動。代謝疾病和營養疾病㈢治療原則和方法無論哪一種類型糖尿病，胰島素治療應在一般治療和飲食治療的基礎上進行，并監測病情，按治療反應情況和治療需要作適當調整。人體在生理狀態下，胰島素的分泌有兩種形式：⑴持續性基礎分泌；⑵進餐刺激性增高分泌。代謝疾病和營養疾病⒈T1DM治療應用多種組合方案使機體達到接近生理狀態下胰島素分泌的兩種形式：例如每餐前30分鐘皮下注射速效胰島素使胰島素水平成倍增高，以控制餐后高血糖；其劑量按血糖變化及每餐量的多少進行個體化調節，有很大的靈活性。代謝疾病和營養疾病

為保持基礎胰島素水平，有如下兩種方法：⑴睡前注射中效胰島素（PNH）可保持夜間胰島素基礎水平，并減少夜間發生低血糖的危險性；另于早晨給予小劑量中效胰島素制劑可維持日間的基礎水平。⑵每天注射1~2次長效胰島素制劑，使胰島素在體內達到穩態而無峰值。代謝疾病和營養疾病☆臨床上比較普遍的強化胰島素治療方案是：餐前多次注射速效胰島素加睡前注射中效胰島素制劑。⒉T2DM的治療⑴FPG＜7.8mmol/L者，不需要胰島素治療；⑵FPG在7.8~11.1mmol/L者，若需胰島素治療，可于睡前注射中效胰島素制劑，早晨可加或不加小劑量，或每天注射1~2次長效制劑；代謝疾病和營養疾病⑶重度者（FPG＞11.1mmol/L)，可每天注射2次中效胰島素制劑，或加用速效胰島素，或用預混制劑（如含30%速效和70%中效胰島素制劑）。⑷極重型患者（FPG＞13.9~16.7mmol/L，此時難與T1DM型區別），應按T1DM類似的方案治療。代謝疾病和營養疾病

采用強化胰島素治療方案后，有時早晨空腹血糖仍然較高，其可能原因是：⑴夜間胰島素作用不足；⑵黎明現象；⑶Somogyi效應；夜間多次（于0、2、4、6、8時）測定血糖，有助于鑒別早晨高血糖的原因。代謝疾病和營養疾病

糖尿病患者在急性應激時，容易促使代謝紊亂迅速嚴重惡化，因此，不論哪一種類型糖尿病，也不