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文檔簡介

解除醫療合同協議?甲方(醫療機構):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系方式:________________乙方(患者):姓名:____________________性別:____________________年齡:____________________身份證號碼:________________地址:____________________聯系方式:________________鑒于甲乙雙方已就[具體醫療服務項目]達成醫療服務合同關系(合同編號:______),現經雙方友好協商,依據《中華人民共和國民法典》相關規定,就解除該醫療合同事宜達成如下協議:一、合同解除原因經雙方協商一致,同意解除于______年____月____日簽訂的關于[具體醫療服務項目]的醫療合同,原因如下:1.[說明具體原因,如乙方因個人經濟狀況變化無法繼續接受治療;甲方因醫療資源調整無法按原計劃提供服務等]2.在合同履行過程中,雙方均發現合同存在[闡述一些客觀上影響合同繼續履行的情況,如醫療條件變化、服務需求變更等],導致繼續履行合同可能無法實現雙方預期目的。二、標的物或服務具體描述1.醫療服務項目本次醫療服務涉及的具體項目為[詳細列舉包括但不限于診斷、治療手段、手術名稱、康復護理服務等內容]。甲方應按照國家相關醫療規范和行業標準,為乙方提供上述醫療服務。服務過程中所使用的醫療器械、藥品等均應符合國家質量標準,并向乙方明示其來源及質量保證情況。2.已履行部分在合同解除前,甲方已為乙方提供了以下醫療服務:[詳細描述已完成的檢查項目、治療階段、使用的藥物及器械等情況]。乙方已接受的具體治療操作及相應治療效果為[說明治療后的身體狀況變化、癥狀緩解程度等]。乙方已支付的醫療費用明細如下:支付時間:______年____月____日,金額:______元,支付項目:[詳細列出費用對應的服務項目]。支付時間:______年____月____日,金額:______元,支付項目:[詳細列出費用對應的服務項目]。總計已支付金額為______元。三、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定支付因已提供醫療服務而產生的合理費用。有權對乙方在醫療服務過程中的行為進行合理監督,確保乙方遵守醫療規范和醫囑。2.義務按照國家法律法規及醫療行業規范,向乙方提供已完成醫療服務的詳細病歷資料、診斷報告、治療記錄等相關文件。在合同解除后,對乙方因已接受的醫療服務可能出現的后續問題,提供必要的咨詢和指導,但不承擔超出合理范圍的責任。協助乙方辦理與本次醫療服務相關的費用結算、報銷等手續,提供必要的證明文件。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定提供已完成醫療服務的相關資料。有權對甲方在合同履行過程中的醫療服務質量提出合理質疑和要求解釋。2.義務按照本協議約定向甲方支付因已接受醫療服務而產生的合理費用。如實向甲方告知自身病史、過敏史、家族病史等與本次醫療服務相關的重要信息,如有隱瞞或不實陳述,應承擔由此產生的一切后果。在合同解除后,配合甲方完成相關手續的辦理,如簽署費用結算文件、確認已接收病歷資料等。四、費用結算與支付1.已發生費用結算經雙方核算,乙方已接受的醫療服務產生的合理費用總計為______元(大寫:______元整)。扣除乙方已支付的______元,乙方還應向甲方支付費用差額為______元(大寫:______元整)。乙方應在本協議簽訂之日起______個工作日內,將上述費用支付至甲方指定賬戶。甲方指定賬戶信息如下:開戶銀行:____________________賬戶名稱:____________________賬號:____________________2.退費處理對于乙方已支付但尚未實際發生或因合同解除無需發生的費用,甲方應在乙方支付上述費用差額后的______個工作日內,將相應款項退還給乙方。退費方式為[具體說明,如銀行轉賬等]。五、違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間和金額支付費用,每逾期一日,應按照未支付金額的____%向甲方支付違約金。逾期超過____日的,甲方有權采取法律手段追討欠款,并要求乙方承擔因追款產生的一切費用,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若甲方未按照本協議約定向乙方提供相關病歷資料、文件或協助辦理手續,每逾期一日,應按照已發生費用的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的,乙方有權要求甲方繼續履行義務,并賠償因逾期造成的損失。3.如一方違反本協議其他條款約定,應向對方支付違約金______元(大寫:______元整),并賠償對方因此遭受的全部損失。六、保密條款1.雙方應對在履行本協議過程中知悉的對方商業秘密、患者個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意,不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起______年。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力,如補充協議與本協議有沖突之處,以補充協議為準。甲方(蓋章):____________________法定代表人(簽字):________________簽訂日期:

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