中醫住院病案首頁質控考核細則?一、考核目的規范中醫住院病案首頁填寫，提高病案質量，保障醫療信息的準確性、完整性和規范性，為醫療管理、臨床研究、醫療付費等提供可靠的數據支持。二、考核范圍本細則適用于各級各類中醫醫療機構的住院病案首頁質量控制考核。三、考核內容及標準基本信息部分1.患者基本信息姓名、性別、年齡、民族、職業、婚姻狀況、出生地、現住址、身份證號：信息準確、完整，與患者實際情況相符。姓名避免使用生僻字，如有特殊情況應注明拼音或同音字。年齡填寫周歲，精確到月。民族等信息應按照國家標準填寫。（每項1分，共7分）戶口地址、工作單位：填寫清晰、準確，如有變更應注明變更時間。（每項0.5分，共1分）聯系人姓名、與患者關系、聯系電話：信息完整，便于聯系。聯系人姓名不得為空，聯系電話應能正常接通。（每項0.5分，共1.5分）2.入院途徑準確選擇"急診""門診""轉院""外院轉入""其他"等入院途徑。如有特殊情況應在備注中說明。（1分）3.入院時間、出院時間時間填寫精確到時分，與實際出入院時間一致，采用24小時制。（每項1分，共2分）4.住院天數根據實際住院天數準確填寫，計算方法為出院日期入院日期+1。（1分）診斷部分1.中醫診斷疾病診斷：填寫規范的中醫病名，遵循中醫診斷標準，病名準確、完整，不得簡寫、縮寫。（2分）證候診斷：辨證準確，符合中醫理論和臨床實際，證候名稱規范、完整，與疾病診斷相匹配。（2分）中醫診斷順序：按照中醫臨床思維，先寫主要疾病診斷，后寫次要疾病診斷；同一疾病的不同證候診斷，按病情輕重、病程先后順序排列。（1分）2.西醫診斷疾病診斷：填寫國際疾病分類（ICD）編碼，編碼準確，符合ICD標準。疾病診斷名稱應規范、完整，不得使用俗稱、簡稱。（2分）手術、操作名稱及編碼：填寫規范的手術、操作名稱及對應的ICD編碼，編碼準確，與病歷記錄相符。手術、操作名稱應包括手術或操作的部位、術式、入路等關鍵信息。（2分）西醫診斷順序：按照疾病的主次、急緩順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后。（1分）治療部分1.中醫治療中醫治法：根據中醫診斷和辨證，制定合理、規范的中醫治法，治法應體現中醫特色和優勢，與證候診斷相適應。（1分）中醫方劑：填寫規范的方劑名稱，方劑組成完整，劑量準確，煎服法明確。如有加減，應詳細注明。（1分）中醫治療技術：記錄使用的中醫治療技術名稱、操作時間、療程等信息，技術應用規范，符合中醫臨床操作規程。（1分）2.西醫治療藥物治療：記錄主要藥物名稱、劑量、用法、用藥時間等信息，藥物使用合理，符合西醫臨床用藥原則。（1分）手術治療：詳細記錄手術名稱、手術日期、手術醫師等信息，手術記錄完整，與病歷其他部分內容相符。（1分）其他治療：如放療、化療、介入治療等，記錄治療名稱、治療時間、治療效果等信息，治療過程規范。（1分）費用部分1.總費用準確填寫住院期間的總費用，包括醫療費用、藥品費用、檢查費用、治療費用等各項費用總和，費用數據與收費明細一致。（1分）2.醫保費用分別填寫醫保報銷金額、個人自付金額等醫保相關費用信息，信息準確，與醫保結算數據相符。（1分）醫師簽名部分1.責任醫師簽名由負責該患者診療的醫師簽名，簽名清晰、可辨認，不得代簽。（1分）2.上級醫師簽名上級醫師應在規定時間內對病案進行審核并簽名，簽名規范，體現對病案質量的把關。（1分）四、考核方法1.定期抽查：每月或每季度隨機抽取一定數量的住院病案進行檢查，檢查數量根據醫院規模和實際情況確定。2.全面檢查：對新入院患者的病案首頁在歸檔前進行逐一檢查，確保每份病案首頁質量符合要求。3.專項檢查：針對病案首頁填寫中存在的突出問題或薄弱環節，開展專項檢查，集中進行整改。五、考核評分1.評分標準考核內容滿分為20分，各項考核指標按照上述標準進行評分，得分相加即為病案首頁質量考核總分。90分及以上為優秀，8089分為良好，6079分為合格，60分以下為不合格。2.評分計算各項考核指標得分=符合標準的項目數/應考核項目數×該項指標分值。病案首頁質量考核總分=各項考核指標得分之和。六、結果反饋與整改1.結果反饋考核結束后，及時將考核結果反饋給相關科室和醫師，以書面形式通報存在的問題及扣分情況。2.整改措施對于考核中發現的問題，要求相關科室和醫師制定整改措施，明確整改責任人及整改期限。整改期限一般為12周，整改完成后提交整改報告，由質控部門進行復查。3.持續改進定期對病案首頁質量考核結果進行分析總結，針對共性問題制定相應的管理制度和培訓計劃，不斷提高病案首頁填寫質量。七、附則1.本細則可根據國家相關政策法規、中醫診療規范及醫院實際情況進行修訂和完善。2.本細則由醫院質量管理部門負責解釋和修訂。通過嚴格執行本中醫住院病案首頁質控考核細則，不斷加強對病案首頁質量的管理，有助于提高中醫醫療質量和醫療服務水平，為醫院的可持續發展提供有力保障。同時，準確、完整的病案首頁信息也為中醫臨床研究、醫療大數據分析等提供了寶貴的數據資源，推動中醫事業不斷向前發展。在實際工作中，各科室和醫師應高度重視病案首頁填寫工作，嚴格按照規范要求進行填寫，確保病案質量。質控部門要加強監督檢查，及時發現問題并督促整改，形成持續改進的良好機制。對于在病案首頁質量考核中表現優秀的科室和個人，應給予表彰和獎勵，激勵全體醫務人員共同提高病案質量。此外，醫院還應加強對醫務人員的培訓，提高其對病案首頁重要性的認識和填寫規范的掌握程度，不斷提升醫院整體病案質量管理水平，為患者提供更加優質、高效的醫療服務。隨著信息技術的不斷發展，醫院可探索利用信息化手段輔助病案首頁質控工作，如開發專門的病案首頁質量檢查軟件，實現對病案首頁信息的自動審核和智能提醒，提高質控效率和準確性。同時，加強與醫保部門、上級主管部門等的溝通協調，及時了解政