低收入國(guó)家結(jié)核病細(xì)菌學(xué)檢測(cè)的優(yōu)先領(lǐng)域

第AA*一------版Hr-*

2007

HansL.Rieder

ArmandVanDeun

KaiManKam

SangJaeKim

T.MartinChonde

ArnaudTr6bucq

RichardUrbanczik

IUATLD

法國(guó)，巴黎，68boulevardSaintMichel,75006Paris,France

本書(shū)出版得益于挪威發(fā)展合作部的大力支持

編輯：

IUATLD

68BoulevardSaint-Michel,75006Paris,France

作者：

HansL.Rieder,ArmandVanDeun,KaiManKam,

SangJaeKim,T.MartinChonde,ArnaudTrebucq,RichardUrbanczik

IUATLD

2007年2月

版權(quán)保留

未經(jīng)作者或出版商許可，任何個(gè)人或單位不可轉(zhuǎn)載本書(shū)中的任何內(nèi)容。

ISBN:2-914365-29-2

前言（第一版）

寫(xiě)作本書(shū)之際，在全世界許多地區(qū)尤其是一些低收入國(guó)家，結(jié)核病仍然是嚴(yán)

重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。由于實(shí)施了有效的控制策略，結(jié)核病控制取得了進(jìn)展；但仍

有許多國(guó)家不能充分意識(shí)到結(jié)核病控制的重要性和優(yōu)先性。結(jié)核病細(xì)菌學(xué)檢測(cè)是

結(jié)核病控制的基本組成部分，用于發(fā)現(xiàn)傳染源，診斷臨床可疑癥狀者，隨訪監(jiān)測(cè)

療效。要實(shí)施這些職能，一個(gè)組織良好的能夠進(jìn)行結(jié)核病細(xì)菌學(xué)檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)

絡(luò)是必不可少的。實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)能夠提供有價(jià)值的信息以評(píng)價(jià)國(guó)家結(jié)核病控制規(guī)劃

的執(zhí)行能力和影響力，鑒別需要改進(jìn)的地方，制定治療政策。基于以上原因，必

須確保有一個(gè)可靠的、有能力的參比實(shí)驗(yàn)室，不僅用于督導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)而且還要

制定實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)和政策.

無(wú)論作為中央公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室的一部分還是國(guó)家結(jié)核病研究所中的實(shí)驗(yàn)室，

國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)都應(yīng)該是結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)中的頂級(jí)實(shí)驗(yàn)室，以便作為結(jié)核

病控制規(guī)劃中的參比實(shí)驗(yàn)室。參比實(shí)驗(yàn)室在以下活動(dòng)的組織和實(shí)施中發(fā)揮著重要

的作用，制定指南、保證高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化痰涂片鏡檢的實(shí)施、監(jiān)督對(duì)實(shí)驗(yàn)室人員

的培訓(xùn)、耐藥監(jiān)測(cè)、參與流行病學(xué)和實(shí)施性研究、以及確保耗材的供應(yīng)和優(yōu)化報(bào)

告系統(tǒng)。參比實(shí)驗(yàn)室還應(yīng)該有足夠的能力承擔(dān)培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。

?本書(shū)為國(guó)家參比實(shí)驗(yàn)室的負(fù)責(zé)人在以下幾方面提供了實(shí)用的指導(dǎo)：痰涂

片鏡檢和耐藥監(jiān)測(cè)中參比實(shí)驗(yàn)室的作用、主要職責(zé)、技術(shù)、組織管理。需要指出

的是，質(zhì)量保證和質(zhì)量控制、培訓(xùn)、督導(dǎo)是實(shí)驗(yàn)室最基本的功能，雖然本書(shū)主要

闡述結(jié)核病，但是同樣的原則也適用于其他的疾病。因此，本書(shū)將是國(guó)家參比實(shí)

驗(yàn)室和國(guó)家結(jié)核病控制規(guī)劃專(zhuān)家的一個(gè)非常受歡迎的參考資料的補(bǔ)充。在此，我

祝賀各位作者，因?yàn)樗麄兊倪@些努力，將會(huì)在結(jié)核病控制一個(gè)重要領(lǐng)域滿(mǎn)足實(shí)際

的需要。

DrArataKochi

Director,GlobalTuberculosisProgramme

世界衛(wèi)生組織

?致謝

本書(shū)第一版非常感謝ThuridurArnadottir,ChrisCollins,Etienne

Declercq,DonaldEnarson,IsabeldeKantor,NicoNagelkerkeandBeat

Neuenschwander提供的意見(jiàn)和建議。EdikBalaian制備手繪圖畫(huà)，HelgeMyking

制作了建筑圖，HanneHemsen幫助修訂圖紙。FadilaBoulahbal和Jacques

Grosset對(duì)于塞內(nèi)加爾達(dá)喀爾的參比實(shí)驗(yàn)室的設(shè)計(jì)作出了極大貢獻(xiàn)，這對(duì)于本書(shū)

有重要影響。

本書(shū)作者非常感謝AdalbertLaszlo,他在第一版中提供了相關(guān)的建議，而

且其中的大部分內(nèi)容包含在第二版中。

DonaldEnarson瀏覽了第二版的手稿，提出了許多重要的、中肯的意見(jiàn)和建

議，這對(duì)于整個(gè)內(nèi)容以及整個(gè)流程的改進(jìn)有巨大的幫助。另外，在最終的修訂中

他還提供了許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

還要感謝IvanBastian和RichardLumb,他們從頭至尾的看了原稿，提出

了許多意見(jiàn)。還要感謝Thuridur,Arnadottir,它對(duì)于許多概念提出了改進(jìn)。

最后還要感謝AbigailWright,他做了很多重要的注解。

前言（第二版）

本書(shū)第一版的名稱(chēng)為“低收入國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室和全

國(guó)實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)的基本要求和服務(wù)”。作者希望“低收入國(guó)家結(jié)核病細(xì)菌學(xué)服務(wù)的

優(yōu)先領(lǐng)域”（簡(jiǎn)稱(chēng)為“紅皮書(shū)”）這個(gè)更加簡(jiǎn)明的題目能夠體現(xiàn)第二版中的修定。

HelgeMyking（第一版中的作者）在本書(shū)印刷之前剛?cè)ナ?，他為塞?nèi)加爾國(guó)

家結(jié)核病控制規(guī)劃中建立國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室提供了建筑技術(shù)支持。本書(shū)中描

述了他在那個(gè)項(xiàng)目中取得經(jīng)驗(yàn)。由Helge書(shū)寫(xiě)的章節(jié)和構(gòu)架未加改動(dòng)的保留下來(lái)。

我們將此書(shū)的第二版獻(xiàn)給HelgeMykingo

?這本書(shū)源于我們多個(gè)國(guó)家合作者對(duì)需求的增值。我們首先也是最重要的

要感謝低收入國(guó)家的大量的基層實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)人員，他們與我們分享了問(wèn)題和新

的解決方法，他們還多次表達(dá)了對(duì)來(lái)源于中間級(jí)實(shí)驗(yàn)室，甚至是國(guó)家結(jié)核病參比

實(shí)驗(yàn)室技術(shù)及精神方面的支持的需求。因此本書(shū)列出了實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)中各級(jí)職責(zé)的

提綱，以及國(guó)家參比實(shí)驗(yàn)室作為全國(guó)實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)中的頂級(jí)實(shí)驗(yàn)室，這些都建立在

國(guó)家結(jié)核病控制規(guī)劃公共衛(wèi)生優(yōu)先領(lǐng)域工作框架下的。本書(shū)主要獻(xiàn)給那些低收入

國(guó)家的偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)的技術(shù)人員，正是這些人員的常規(guī)工作為結(jié)核病控制的成

功貢獻(xiàn)了力量。

關(guān)于分枝桿菌細(xì)菌學(xué)有許多非常優(yōu)秀的書(shū)。本書(shū)的目的不在于簡(jiǎn)單的再增加

一本這樣的書(shū)，而是要作為現(xiàn)有書(shū)目的補(bǔ)充。本書(shū)的范圍和重點(diǎn)存在著局限性，

因?yàn)樗哪康牟辉谟谀依ǚ种U菌細(xì)菌學(xué)所有的領(lǐng)域，相反是將重點(diǎn)放在每一級(jí)

別實(shí)驗(yàn)室的最低需求這一特定的部分，并且強(qiáng)調(diào)國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室的職責(zé)。

例如，培養(yǎng)只作為耐藥監(jiān)測(cè)中藥敏試驗(yàn)的前提討論。培養(yǎng)作為敏感度較高的診斷

病人的方法也涉及到，但是實(shí)際應(yīng)用常常存在著困難，在低收入國(guó)家NTP中不能

作為常規(guī)診斷方法使用。同樣，菌種鑒定只討論從環(huán)境中的分枝桿菌中區(qū)分致病

菌種結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，而沒(méi)有將重點(diǎn)放在如何從環(huán)境中鑒別分枝桿菌。

寫(xiě)本書(shū)時(shí)，作者特別注意到WHO和IUATLD的出版物。本書(shū)盡量與官方推薦的

內(nèi)容保持一致，但是由于科學(xué)不斷發(fā)展，新知識(shí)的不斷出現(xiàn)，很顯然現(xiàn)存的某些

概念受到挑戰(zhàn)，早在1998年的第一版中已經(jīng)出現(xiàn)過(guò)類(lèi)似問(wèn)題，我們知道本版也會(huì)

有類(lèi)似問(wèn)題。然而在我們引入新概念時(shí)我們會(huì)標(biāo)注清楚，并且我們有足夠的科學(xué)

證據(jù)支持這些概念。

盡管本書(shū)出現(xiàn)的大部分材料已經(jīng)在現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)過(guò)而且被證明是合適的，但是不

可避免還是有一些觀點(diǎn)需要進(jìn)一步的進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證。本書(shū)作者歡迎來(lái)自于各方面

的意見(jiàn)和評(píng)論，這些意見(jiàn)和評(píng)論將有助于在未來(lái)的新版本中改進(jìn)某些內(nèi)容。

Paris,Antwerp,HongKong,Seoul,DaresSalaam,

ParisandSchomberg

2006年12月

目錄

第一章.國(guó)家結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)的職責(zé)和人員配置

A.基層實(shí)驗(yàn)室的職責(zé)和人員配置要求

B.中間級(jí)實(shí)驗(yàn)室的職責(zé)和人員配置要求

C.國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室的職責(zé)

D.國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室的人員配置和工作日要求

第二章.痰涂片鏡檢

A.收集痰標(biāo)本

B.痰涂片鏡檢中請(qǐng)

C.制備痰涂片、染色

D.顯微鏡檢杳

E.痰涂片檢查結(jié)果的登記與報(bào)告

第三章.痰涂片鏡檢的培訓(xùn)和質(zhì)量保證

A.實(shí)驗(yàn)員的培訓(xùn)

B.痰涂片顯微鏡檢杳的質(zhì)量保證

第四章.抗結(jié)核藥物耐藥監(jiān)測(cè)

A.監(jiān)測(cè)的目的和培養(yǎng)的作用

B.實(shí)驗(yàn)室方面的注意事項(xiàng)

C.耐藥監(jiān)測(cè)中特殊的技術(shù)

D.耐藥監(jiān)測(cè)中需要考慮的倫理學(xué)方面

第五章.國(guó)家結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)中需要的方法、材料、設(shè)備以及物理環(huán)境

A.基層實(shí)驗(yàn)室的設(shè)計(jì)

B.國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室的設(shè)計(jì)

C.國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室的建筑

D.基層實(shí)驗(yàn)室痰涂片鏡檢的物資管理

E.國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室需要的耗材

F.實(shí)驗(yàn)室中需要特殊考慮的生物安全

G.含有結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群的培養(yǎng)物運(yùn)輸?shù)膰?guó)際規(guī)定

第六章.附件

附件1痰涂片鏡檢化驗(yàn)單和報(bào)告單

附件2痰涂片鏡檢的實(shí)驗(yàn)室登記

附件3基層實(shí)驗(yàn)室痰涂片鏡檢的報(bào)告表格、庫(kù)存情況

附件4痰涂片鏡檢批量測(cè)試表格（涂片由上級(jí)實(shí)驗(yàn)室下發(fā)到下級(jí)實(shí)驗(yàn)室）

附件5痰涂片鏡檢盲法復(fù)檢表格（涂片由下級(jí)實(shí)驗(yàn)室上送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室）

附件6以區(qū)域?yàn)閱挝粡?fù)檢結(jié)果的匯總報(bào)告

附件7培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室登記本

附件8菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)登記本

附件9痰培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室申請(qǐng)單及報(bào)告單

附件10藥敏試驗(yàn)結(jié)果匯總報(bào)告格式

附件11基層實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)

附件12國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室的設(shè)計(jì)和圖紙

圖1計(jì)劃A地點(diǎn)和位置設(shè)計(jì)圖

圖2計(jì)劃B實(shí)驗(yàn)室四周圖

圖3計(jì)劃3實(shí)驗(yàn)室詳細(xì)布局

圖4.實(shí)驗(yàn)室氣流控制示意圖

附件13以區(qū)域?yàn)閱挝惶低科R檢耗材的報(bào)告和申請(qǐng)表格

第一章全國(guó)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)的職責(zé)和人員配置

每個(gè)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系的構(gòu)成及其實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的構(gòu)成各不相同。然而，一個(gè)

國(guó)家的實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)總是作為綜合性衛(wèi)生服務(wù)的一部分，在基層、中間級(jí)以及國(guó)家

級(jí)提供服務(wù)。在國(guó)家水平，實(shí)驗(yàn)室服務(wù)中往往有一些特別之處，其中之一就是結(jié)

核病實(shí)驗(yàn)室工作。與結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室服務(wù)一樣，全國(guó)實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)通常有一個(gè)系統(tǒng)，

這個(gè)系統(tǒng)能夠確保整個(gè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室（不論是綜合性還是專(zhuān)科性）中的實(shí)驗(yàn)員的培

訓(xùn)和工作熟練度。正如本章所述，國(guó)家結(jié)核病控制規(guī)劃必須與實(shí)驗(yàn)室合作并給予

資源上的支持，確保各個(gè)水平實(shí)驗(yàn)室保持痰涂片顯微鏡檢查的熟練度、改進(jìn)涂片

鏡檢質(zhì)量。

A.基層實(shí)驗(yàn)室的職責(zé)和人員配置要求

最基層的執(zhí)行國(guó)家結(jié)核病控制規(guī)劃的是管理單位（unitofmanagement）,

他們將提供結(jié)核病的診斷、治療服務(wù)（綜合性醫(yī)療服務(wù)的一部分），登記用于規(guī)

劃效果評(píng)估、監(jiān)測(cè)和計(jì)劃耗材供應(yīng)的最重要的信息。每個(gè)單位一般覆蓋人口為

50,000-150,000,但是應(yīng)該依據(jù)發(fā)病率、人U密度、醫(yī)療服務(wù)的可及性以及其他

獨(dú)特的地方因素加以調(diào)整。

?診斷工作需要門(mén)診醫(yī)生能從到衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（即各地的每一個(gè)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)）

就診的所有人群中鑒別出結(jié)核可疑者，實(shí)驗(yàn)室人員能夠提供熟練的抗酸染色鏡檢

服務(wù)。過(guò)于分散化的涂片鏡檢實(shí)驗(yàn)室不能保證實(shí)驗(yàn)室人員的熟練度，另外因開(kāi)展

質(zhì)量保障、設(shè)備和耗材提供等活動(dòng)也需要更高的難以實(shí)現(xiàn)的投入。過(guò)于集中化的

涂片鏡檢又將影響服務(wù)的可及性，并且可能因?yàn)閷?shí)驗(yàn)員的負(fù)擔(dān)過(guò)重影響鏡檢的質(zhì)

量。因此，涂片鏡檢單位的設(shè)置與分布既應(yīng)考慮到資源的因素（特別是督導(dǎo)）還

要考慮到人群的可及性。

基層鏡檢實(shí)驗(yàn)室的最重要的任務(wù)是用萋-尼氏法進(jìn)行痰標(biāo)本的抗酸染色鏡

檢。其中包括室內(nèi)質(zhì)量控制，還要接受中間級(jí)實(shí)驗(yàn)室的常規(guī)督導(dǎo)和EQA。另外，

實(shí)驗(yàn)員還要負(fù)責(zé)維護(hù)顯微鏡，使之處于良好的功能狀態(tài)，并且延長(zhǎng)顯微鏡的使用

壽命。

室驗(yàn)室人員要及時(shí)向開(kāi)具申請(qǐng)單的門(mén)診醫(yī)生報(bào)告涂片鏡檢結(jié)果，并在全國(guó)通

用的標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室登記本上仔細(xì)登記。實(shí)驗(yàn)室登記本是最重要的信息來(lái)源，用于

回顧總結(jié)已經(jīng)開(kāi)展的活動(dòng)，為計(jì)算各種指標(biāo)、評(píng)估活動(dòng)開(kāi)展的效果提供信息。同

樣實(shí)驗(yàn)室登記本還用于EQA隨機(jī)抽片。

基層實(shí)驗(yàn)室通常有1個(gè)或者2個(gè)工作人員。這些人員除了涂片鏡檢外常常還有

其他的額外工作，因此必須考慮實(shí)驗(yàn)員的工作負(fù)擔(dān)不能太大否則會(huì)影響鏡檢的質(zhì)

量。每天每人的最大工作量應(yīng)為20-25個(gè)標(biāo)本。如果工作量經(jīng)常性的超出此數(shù)值,

那么需要增加人員。

B.中級(jí)實(shí)驗(yàn)室的職責(zé)和人員配置要求

中級(jí)實(shí)驗(yàn)室，正如名稱(chēng)所講作為基層實(shí)驗(yàn)室和國(guó)家實(shí)驗(yàn)室的重要聯(lián)結(jié)紐帶。

通常，這一級(jí)別的實(shí)驗(yàn)室位于較大的區(qū)域性或者省級(jí)醫(yī)院，而且往往配備有幾個(gè)

多職能的人員。

中級(jí)實(shí)驗(yàn)室的工作除了為所轄的地區(qū)提供常規(guī)服務(wù)外，主要任務(wù)是為基層實(shí)

驗(yàn)室提供支持。這種支持包括配制分發(fā)試劑、耗材（玻片、痰盒等必需品），確

?；鶎訉?shí)驗(yàn)室能夠不間斷的提供服務(wù)。

重要的是，中級(jí)實(shí)驗(yàn)室對(duì)基層實(shí)驗(yàn)室支持的應(yīng)包括定期現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)、回顧總結(jié)

開(kāi)展的活動(dòng)、發(fā)現(xiàn)遇到的問(wèn)題，并且及時(shí)將室間質(zhì)量控制結(jié)果反饋到基層實(shí)驗(yàn)室。

這將極大的鼓舞基層實(shí)驗(yàn)室人員，因?yàn)樗麄児ぷ飨鄬?duì)獨(dú)立很少有機(jī)會(huì)與上一級(jí)的

人員討論技術(shù)或者其他問(wèn)題。

?反過(guò)來(lái)，中間級(jí)實(shí)驗(yàn)室接受?chē)?guó)家實(shí)驗(yàn)室提供的支持，通過(guò)與國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)

室協(xié)作確保實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)中的各個(gè)環(huán)節(jié)能夠順利運(yùn)作。中間級(jí)實(shí)驗(yàn)室是國(guó)家政策和

指南貫徹執(zhí)行的最重要的部分。確保所有過(guò)程在整個(gè)國(guó)家統(tǒng)一的執(zhí)行。

?中間級(jí)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)基層實(shí)驗(yàn)室的室間質(zhì)量保證工作，并將結(jié)果反饋到基

層實(shí)驗(yàn)室，還要向國(guó)家實(shí)驗(yàn)室提供相關(guān)的結(jié)果和信息。

C.國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室的職責(zé)

低收入國(guó)家NTP的中心任務(wù)就是通過(guò)痰涂片發(fā)現(xiàn)病人并給予有效的化學(xué)治

療。國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室應(yīng)通過(guò)全國(guó)的實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)先開(kāi)展用于支持這個(gè)目

的的活動(dòng)。因此國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室的主要任務(wù)包括:

?確?；鶎訂挝辉诔Ｒ?guī)的鏡檢中保持高水平的熟練度

?在全國(guó)范圍內(nèi)推行標(biāo)準(zhǔn)化操作

?組織、協(xié)調(diào)實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)中的培訓(xùn)

?組織實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)中用于涂片鏡檢的質(zhì)量保證的檢測(cè)

?開(kāi)展耐藥監(jiān)測(cè)

?開(kāi)展實(shí)施性研究

很顯然，國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室很少開(kāi)展全國(guó)范圍內(nèi)的培訓(xùn)、督導(dǎo)以及涂片

鏡檢的熟練度測(cè)試，這也不是最有效的利用資源的方式。但是，國(guó)家結(jié)核病參比

實(shí)驗(yàn)室總的職責(zé)是制定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估政策的執(zhí)行情況。將某些活動(dòng)分散化是很有必

要的，國(guó)家參比實(shí)驗(yàn)室可以鼓勵(lì)中間級(jí)實(shí)驗(yàn)室參與全國(guó)實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)中的重要的任

務(wù)。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，有效的分散化以便越來(lái)越有效率的為NTP提供支持是很有必要的。

1.保持常規(guī)涂片鏡檢的熟練度

全國(guó)范圍內(nèi)都可以得到涂片鏡檢服務(wù)，因?yàn)樗饕蕾?lài)于多功能的顯微鏡，

這在一般的醫(yī)療服務(wù)體系中都可以得到。

圖I.1顯示了各種用于鑒別肺結(jié)核的方法的敏感性。以菌的數(shù)量為基礎(chǔ)估計(jì)

了各種方法的相對(duì)檢出頻率。在發(fā)達(dá)國(guó)家，或者是在主動(dòng)發(fā)現(xiàn)病人時(shí)，往往遇到

的是處于疾病早期階段的病人，只有很小比例病人涂片陽(yáng)性。在所有的診斷方法

中，臨床癥狀和胸片的檢查是最敏感的工具，當(dāng)然要犧牲特異性。

FigureI.1通過(guò)檢測(cè)痰標(biāo)本中菌數(shù)量的多少顯示了不同的方法在診斷肺結(jié)

核時(shí)的效果。

1O-->1O°

MycobacteriapermLsputumPoormicroscopy(35%)

Excettentmtooacopy(65%)

Nucleicacid?<nplWMu??iontechr>k}3?(00%)

Culture(85%,>

Schemacicpresentationofthepotentialyieldofdifferenttechniquesindiagnosingpulmonary

tuberculosis,bynumberoftuberclebacilliInsputum.

在熟練的或者有經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室，每毫升痰標(biāo)本10個(gè)菌即可以通過(guò)培養(yǎng)方法檢

測(cè)到。培養(yǎng)方法可能由于標(biāo)本的運(yùn)送時(shí)間、前處理的方法、離心及其他必要的步

驟的不同影響其固有的敏感性。分枝桿菌活性的降低是不可避免的。

核酸擴(kuò)增技術(shù)可以檢測(cè)到每毫升標(biāo)本中含有100個(gè)菌。該方法的一個(gè)優(yōu)勢(shì)是

不需要活菌，因?yàn)樗谰瑯雍邪泻怂?。為了成功地得到可靠的核酸擴(kuò)增試驗(yàn)的

結(jié)果，需要配備專(zhuān)用的房屋、設(shè)備以及訓(xùn)練有素的人員注意各個(gè)細(xì)節(jié)，而且需要

比涂片和培養(yǎng)更多的費(fèi)用。而目，核酸擴(kuò)增陽(yáng)性結(jié)果并不能有分離物用于菌種鑒

定和藥敏試驗(yàn)。

涂片鏡檢的局限性(推薦檢測(cè)100個(gè)油鏡視野)在于需要大量的菌才能檢測(cè)

到，每毫升痰標(biāo)本中有1，000個(gè)以上菌有60%的機(jī)會(huì)檢測(cè)到，每毫升標(biāo)本中有10,

000個(gè)以上菌則有95%的機(jī)會(huì)檢測(cè)到。即使是鏡檢技術(shù)較差，每毫升標(biāo)本中有30,

000-60,000個(gè)菌往往也可以檢測(cè)到。相對(duì)于培養(yǎng)來(lái)說(shuō)，涂片鏡檢在診斷肺結(jié)核

方面敏感性較差，但是在篩查接觸者鑒別可疑傳染源菌時(shí)高度敏感(Figure

1.2)。從公共衛(wèi)生獎(jiǎng)，涂片鏡檢的目的是最大限度發(fā)現(xiàn)傳染源，確保實(shí)驗(yàn)室保持

最高的熟練度。

PL0

9Fractiondueto

。

區(qū)smear-negcases

U68

--Smear-neg

SCulture-pos

0

Sc6

E

。l

jFractiondueto

o4smear-poscases

u06.

A0Smear-pos

02Culture-pos

」e6

u_0

CasesofInfected

pulmonarycontacts

tuberculosis<15yr

Figure1.2Sensitivityofsputumsmearmicroscopyinidentifyingculture-confirmedtuberculosis

andtransmittersoftuberclebacilliinthecommunity(calculatedfromdatainGrzybowskiS,etal.

BullIntUnionliiberc1975;50:90-106).

?國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室的主要任務(wù)是確保全國(guó)實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)工作的質(zhì)量。

為了保持能力和可信性，國(guó)家實(shí)驗(yàn)室必須具備基層實(shí)驗(yàn)室各種工作活動(dòng)的熟練

度，也就是說(shuō)國(guó)家實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該常規(guī)檢測(cè)從下級(jí)實(shí)驗(yàn)室送來(lái)的需要驗(yàn)證的標(biāo)本。

為了維持細(xì)菌學(xué)診斷的能力，必須有一定數(shù)量的陽(yáng)性結(jié)果。聯(lián)合國(guó)合作項(xiàng)目

已有的經(jīng)驗(yàn)表明，初診查痰病人的痰涂片鏡檢的平均陽(yáng)性率為15%,但是范圍從

5%到30%不等。如果推薦初診可疑者查3份痰，結(jié)核病人隨訪查痰3次，發(fā)現(xiàn)每個(gè)

涂陽(yáng)病人需要檢查的涂片是(3/0.15)+3,即23張。對(duì)于每個(gè)病人來(lái)說(shuō)，需2張陽(yáng)

性涂片作為診斷。隨訪階段，每10個(gè)病人中有1個(gè)病人在治療2個(gè)月時(shí)涂片陽(yáng)性。

這相當(dāng)于每個(gè)病人有2.1個(gè)涂片陽(yáng)性。以每天的工作量為20-25張計(jì)算，如果是全

職每年的工作量為6000張涂片，包括500張多陽(yáng)性片。如果每周能夠檢測(cè)「2張陽(yáng)

性片仍然能夠保證熟練度，但是沒(méi)有一個(gè)確切的確保熟練度的最低的數(shù)量限制。

國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室也許會(huì)冒著這樣的風(fēng)險(xiǎn)，即日常工作量過(guò)大，而不能

完成最主要的任務(wù)包括質(zhì)量保證、培訓(xùn)和督導(dǎo)。當(dāng)每天的工作量超過(guò)30張時(shí)推薦

用熒光染色方法。盡管這種方法很吸引人，但是僅僅使用這種方法是不明智的，

因?yàn)檩?尼氏方法的熟練度必須保證。無(wú)論選擇哪種方法，萋尼氏方法都要堅(jiān)持

應(yīng)用即使每日的工作量很大(這種情況下僅有一部分的涂片用萋尼氏方法)。參

比實(shí)驗(yàn)室提供的服務(wù)應(yīng)該與綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的一樣，因?yàn)橐獙?duì)工作人員提供

持續(xù)不斷的培訓(xùn)。實(shí)驗(yàn)員必須能夠得到在日常工作中經(jīng)常遇到的問(wèn)題相關(guān)的培

訓(xùn)。

國(guó)家實(shí)驗(yàn)室通過(guò)復(fù)檢涂片（第二復(fù)檢者）維持萋-尼氏染色方法熟練度。如

果日常工作量太大，應(yīng)該將一些工作分擔(dān)給其他中心或者實(shí)驗(yàn)室，以便保證將主

要精力放在最優(yōu)先的工作領(lǐng)域。

2.基層實(shí)驗(yàn)室痰涂片的培訓(xùn)和質(zhì)量保證

質(zhì)量保證：持續(xù)提高實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的可靠性和有效性的體系。包括3個(gè)組成部分：

?質(zhì)量控制（QC,也稱(chēng)為室內(nèi)質(zhì)量保證）：控制涂片鏡檢實(shí)驗(yàn)室的操作包括設(shè)

備檢測(cè)以及每批新染液的檢測(cè)的所有方法。

?室間質(zhì)量評(píng)估：（QA）通過(guò)批量測(cè)試和盲法復(fù)檢，通過(guò)將被評(píng)估實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果

與網(wǎng)絡(luò)中的其他實(shí)驗(yàn)室（中間級(jí)實(shí)驗(yàn)室或者國(guó)家實(shí)驗(yàn)室）的結(jié)果相比較而評(píng)

估該實(shí)驗(yàn)室的能力。室間質(zhì)量評(píng)估還包括現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)操作的質(zhì)量、現(xiàn)場(chǎng)閱讀片

子。

?質(zhì)量提高（QI）：分析痰涂片鏡檢診斷服務(wù)的各個(gè)方面，旨在永久改善不足

的地方的過(guò)程。資料收集、資料分析、創(chuàng)造性地解決問(wèn)題是質(zhì)量提高的核心

部分。包括連續(xù)性的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)不足，提出整改措施（如需要時(shí)再培訓(xùn)防止

錯(cuò)誤的重復(fù)發(fā)生）。質(zhì)量改進(jìn)經(jīng)常依賴(lài)于有效的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。

痰涂片實(shí)驗(yàn)員的培訓(xùn)必須與日常工作相關(guān)。培訓(xùn)的主要目的是加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)員在

常規(guī)應(yīng)用的技術(shù)方面的熟練度，因此理論的講解應(yīng)盡量的少，培訓(xùn)的三分之二時(shí)

間（通常培訓(xùn)的時(shí)間為5天）應(yīng)該用于現(xiàn)場(chǎng)實(shí)習(xí)。

國(guó)家實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該確保基層實(shí)驗(yàn)室提供的痰涂片鏡檢服務(wù)按照標(biāo)準(zhǔn)化操作程

序進(jìn)行并且有高水平的熟練度。這就意味著國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室主任必須詳細(xì)制定督導(dǎo)

地區(qū)級(jí)以及所轄市、縣的年計(jì)劃。這些督導(dǎo)最好與NTP一起。這種督導(dǎo)提供了全

程督導(dǎo)日常工作的機(jī)會(huì)。盡管直接督導(dǎo)是最重要的質(zhì)量保證的方式，但是必須建

立正式的痰涂片鏡檢的室間質(zhì)量評(píng)估體系。這個(gè)體系的主要目的是維持和持續(xù)提

高痰涂片鏡檢服務(wù)的質(zhì)量。

為了確保室檢質(zhì)量評(píng)估能夠覆蓋全國(guó)，中間級(jí)實(shí)驗(yàn)室積極參與到EQA中是非

常重要的，因?yàn)橹苯訃?guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室直接與基層實(shí)驗(yàn)室相聯(lián)系是不可行的也是不必

要的。

只有實(shí)驗(yàn)室和NTP有效的合作，在整個(gè)國(guó)家EQA才可能有效地執(zhí)行。EQA需要

到基層實(shí)驗(yàn)室抽片并將結(jié)果及時(shí)反饋給基層實(shí)驗(yàn)室。如果沒(méi)有規(guī)劃的人員，EQA

也不可能在全部的規(guī)劃單位開(kāi)展。如果想EQA成功實(shí)施，規(guī)劃人員必須參與抽片

并提供結(jié)果反饋。

3.耐藥監(jiān)測(cè)

耐藥監(jiān)測(cè)是國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室的主要任務(wù)之一。在任何地方，耐藥監(jiān)測(cè)都是

很復(fù)雜的，需要：

?理解有代表性的抽樣以及抽樣對(duì)于獲得有意義結(jié)果的重要性

?構(gòu)建規(guī)劃活動(dòng)與實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)的密切合作機(jī)制

?確保質(zhì)量合格的痰標(biāo)本和適宜的標(biāo)本運(yùn)輸條件

?痰標(biāo)本勻化、前處理、接種、培養(yǎng)結(jié)果判讀和菌種鑒定的技術(shù)能力

?藥敏試驗(yàn)的熟練度

?室內(nèi)質(zhì)量保證和室間質(zhì)量評(píng)估的體系

本書(shū)旨在促進(jìn)規(guī)劃管理者和實(shí)驗(yàn)室專(zhuān)家的合作，以獲得一個(gè)有效地對(duì)當(dāng)?shù)啬?/p>

藥的評(píng)估。

D.國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室的人員配置和工作日

為了確保更好地開(kāi)展工作，國(guó)家實(shí)驗(yàn)室必須有足夠的人員。對(duì)于一個(gè)小國(guó)家

來(lái)說(shuō)，實(shí)驗(yàn)時(shí)的最低人員數(shù)量要求如下：

?實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人1人

?實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人高級(jí)專(zhuān)業(yè)代表1人

?涂片鏡檢實(shí)驗(yàn)員2人

?培養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)員2人（輪流，負(fù)責(zé)制備培養(yǎng)基、接種、藥敏試驗(yàn)、結(jié)果判讀）

?洗刷、清潔1人（高壓、洗刷、廢棄物處理）

一旦工作量增加要相應(yīng)的增加員工的數(shù)量。

實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)整個(gè)實(shí)驗(yàn)室的運(yùn)作并且與NTP密切合作，執(zhí)行國(guó)家結(jié)核病

控制的各項(xiàng)重要工作。尤其重要的是參比實(shí)驗(yàn)室的職責(zé)要優(yōu)先。理想狀況下，實(shí)

驗(yàn)室負(fù)責(zé)人的資質(zhì)應(yīng)該擁有微生物學(xué)、醫(yī)學(xué)或者相關(guān)專(zhuān)業(yè)的博士學(xué)位。實(shí)驗(yàn)室負(fù)

責(zé)人應(yīng)該具備高水平的組織、協(xié)調(diào)、執(zhí)行各種任務(wù)的能力。

實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人高級(jí)代表應(yīng)該有足夠的能力承擔(dān)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)相關(guān)的各種各樣的

活動(dòng)，實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人不在時(shí)應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)。具有的資質(zhì)與試驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)

該是相同的，但是在專(zhuān)業(yè)自治方面可以稍遜一籌.

?參比實(shí)驗(yàn)室中的訓(xùn)練有素的技術(shù)人員應(yīng)該在光學(xué)和熒光顯微鏡中都具備

相應(yīng)的知識(shí)。這對(duì)于確保高質(zhì)量的常規(guī)服務(wù)、提供培訓(xùn)、協(xié)助涂片鏡檢的EQA都

是重要的。

?為了確保和維持高水平的標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)技術(shù)的熟練度，必須由2

個(gè)人員負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作。

?需要一個(gè)全職的人員負(fù)責(zé)污染物的消毒、洗刷、日常的實(shí)驗(yàn)室清潔。

?應(yīng)該避免不同國(guó)家級(jí)參比室之間實(shí)驗(yàn)室的人員進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，這樣會(huì)導(dǎo)致工

作效率很低。

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第二章痰涂片鏡檢

RobertKoch在1882年首次發(fā)表文章發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的致病菌時(shí)，已經(jīng)描述了染

色和培養(yǎng)的方法。RobertKoch的染色方法使用初染液和媒染劑（使染色劑更好

的滲透入富含脂質(zhì)的細(xì)胞壁）、脫色劑、復(fù)染劑。這樣做的原因是脂質(zhì)是疏水性

的，染液很難滲透入細(xì)胞壁內(nèi)。RobertKoch使用甲基籃作為初染液，氫氧化鉀

溶液作為媒染劑。他沒(méi)有用脫色劑而使用vesuvium即作為脫色劑又作為復(fù)染劑。

Ehrlich提出用復(fù)紅作為初染液，堿性胺作為媒染劑。他還提出硝酸作為脫色劑,

如果初染液是紅色（如復(fù)紅）的應(yīng)該用藍(lán)色背景。Ziehl對(duì)媒染劑提出了質(zhì)疑，

他建議用苯酚。Neelsen將所有好的方面結(jié)合起來(lái),他建議使用Ehrlich的初染液,

但建議使用Neelsen提出的媒染劑（苯酚），脫色劑由硝酸改為硫酸，這也就是

Ziehl-Neelsen染色方法的基礎(chǔ)，誕生于1882年。

涂片陽(yáng)性的病人是可能性最大的傳染源。涂片鏡檢的敏感度對(duì)于診斷肺結(jié)核

還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠完美。如果技術(shù)嫻熟，在患病率高的國(guó)家大約有三分之二的最終培養(yǎng)

證實(shí)陽(yáng)性的病人可以通過(guò)涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)。但是這種比例在合并感染HIV的病人中

會(huì)低很多,在兒童檢出率也大大降低。然而，涂片鏡檢在發(fā)現(xiàn)傳染源方面的敏感

度超過(guò)80%,無(wú)論是在什么情況下，涂片陽(yáng)性的病人相對(duì)于陰性的病人講更容易

傳播結(jié)核菌。因此，痰涂片鏡檢在國(guó)家結(jié)核病控制規(guī)劃中是最有效的、效率最高

的病人發(fā)現(xiàn)的方法。這種方法發(fā)現(xiàn)結(jié)核病控制中最應(yīng)優(yōu)先發(fā)現(xiàn)的病人。而且，痰

涂片鏡檢在發(fā)現(xiàn)抗酸菌方面有很高的特異性，在患病率高的國(guó)家?guī)缀蹩偸悄軌蛟\

斷結(jié)核病人。而且，這種方法提供了一種非常快速的診斷方法。在患病率高的國(guó)

家，任何級(jí)別的實(shí)驗(yàn)室的任何一個(gè)醫(yī)務(wù)人員借助于一臺(tái)多用途的設(shè)備即可開(kāi)展涂

片鏡檢。正因?yàn)槿绱?，痰涂片鏡檢是結(jié)核病控制中的最基礎(chǔ)的診斷方法.

A.痰標(biāo)本收集

無(wú)論對(duì)病人還是對(duì)于實(shí)驗(yàn)室人員，痰標(biāo)本的收集應(yīng)做到盡可能的便捷有效。

諸多研究表明，檢出病例的增加幅度隨著連續(xù)收集的標(biāo)本而降低。大多數(shù)國(guó)家采

用WHO和聯(lián)合國(guó)推薦的收集三份痰標(biāo)本作為發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核病人的最佳方法。

在最終痰涂片陽(yáng)性的病人中大約80%在第一份痰是陽(yáng)性，15%在第二份痰是陽(yáng)性，

另外5%在第三份痰是陽(yáng)性。然而，最近的幾個(gè)研究顯示依賴(lài)第三份痰檢出陽(yáng)性的

只占1%-3機(jī)這樣為進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)剩余的病人而增加了大量的工作量。需要多少?gòu)?/p>

片子才能再進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)一個(gè)病人取決于可疑者中的患病率和涂片鏡檢的陽(yáng)性檢

出的增加幅度。例如，如果可疑者中的陽(yáng)性病人患病率為10%,依賴(lài)第三份痰標(biāo)

本檢出陽(yáng)性的比率為5%,那么依賴(lài)第三份痰標(biāo)本（前兩份標(biāo)本為陰性）發(fā)現(xiàn)一個(gè)

病人需要鏡檢的片數(shù)為1/（0.1*0.5）或者200張，這是8T0天的工作量。如果第

三份痰標(biāo)本檢出的陽(yáng)性比率更低，則需要的工作量相應(yīng)加倍。由于在HIV高流行

國(guó)家實(shí)驗(yàn)室涂片鏡檢的工作量急劇增長(zhǎng)，因此在這樣的地域正在考慮是否可以采

用收集兩份痰標(biāo)本用于診斷的政策。

涂片鏡檢的低敏感性正在不斷地被指責(zé)，一些更加敏感的方法（但是很復(fù)雜

同時(shí)耗費(fèi)大量的勞動(dòng)）正在被廣泛應(yīng)用。每個(gè)國(guó)家應(yīng)該考慮到每份痰標(biāo)本的陽(yáng)性

檢出的增加幅度，因地制宜的制定自己的政策：

?如果人員足夠或者熒光染色鏡檢能夠?yàn)榇罅康奶禈?biāo)本提供準(zhǔn)確的結(jié)果，應(yīng)該

檢測(cè)三份（或者更多）痰標(biāo)本以增加敏感性。在病人在病程的較早階段就診

時(shí)，這種方法尤其很好，因?yàn)樘禈?biāo)本中的菌并不是勻質(zhì)存在的。

?依賴(lài)第三份痰標(biāo)本檢出陽(yáng)性的比率低時(shí)，檢測(cè)兩份痰標(biāo)本（間隔1-2周）對(duì)

于診斷來(lái)說(shuō)是非常有效的（盡管應(yīng)用了用于其他感染的抗生素但是癥狀仍未

改善）。這也許也是最敏感的策略，特別是在由于工作量過(guò)大引起鏡檢質(zhì)量

差的地域。

推薦的采集三份痰標(biāo)本（第一次就診時(shí)采集第一份，次日清晨采集第二份，

病人將第二份標(biāo)本送來(lái)時(shí)采集第三份痰標(biāo)本，即所謂的即時(shí)談-晨痰-即時(shí)痰）是

介于最佳陽(yáng)性檢出率（晨痰）和方便病人（即時(shí)痰）兩者中間的一個(gè)折中的方法。

采集三份晨痰以獲得最佳的涂片陽(yáng)性檢出率不太切合實(shí)際，因?yàn)檫@需要病人多次

到醫(yī)療機(jī)構(gòu)（4次）。如果收集的都是晨痰，則第一份痰標(biāo)本檢出陽(yáng)性的占95船

原因是即時(shí)痰的質(zhì)量往往較晨痰質(zhì)量差。另外，在HIV高流行地區(qū)由于工作量的

增加，可能只對(duì)第一份痰標(biāo)本給予足夠的重視和耐心的檢查。病情嚴(yán)重的門(mén)診病

人應(yīng)該收集即時(shí)痰并給予立即檢查，而住院的可疑結(jié)核病人應(yīng)該連續(xù)收集三天的

晨痰，而不是敏感度較低的即時(shí)痰-晨痰-即時(shí)痰。

當(dāng)前推薦的陽(yáng)性結(jié)核病人的定義是有兩份痰標(biāo)本陽(yáng)性，爭(zhēng)論的主要焦點(diǎn)是第

二份痰標(biāo)本是否需要，這用于排除由于標(biāo)本的交叉污染引起的假陽(yáng)性。基層實(shí)驗(yàn)

室這種錯(cuò)誤發(fā)生的幾率知之甚少。然而，僅有的幾項(xiàng)研究表明發(fā)生假陽(yáng)性（包括

技術(shù)錯(cuò)誤和判讀錯(cuò)誤）的頻率只有122機(jī)通過(guò)室間質(zhì)量評(píng)估抽取報(bào)告陽(yáng)性的涂

片（以自然發(fā)生的陽(yáng)性率）可發(fā)現(xiàn)這樣的問(wèn)題。一旦發(fā)生這樣的問(wèn)題，應(yīng)該足夠

的重視而且必須進(jìn)一步跟蹤隨訪而不必考慮統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在患病率高的國(guó)家，與其他的標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法如胸片檢查、培養(yǎng)（交叉污染

比較常見(jiàn)）相比，抗酸染色的極高的特異性?xún)H僅由于偶爾的行政錯(cuò)誤會(huì)降低。需

要第二個(gè)陽(yáng)性結(jié)果的原因是為了進(jìn)一步證實(shí)，如果能夠保證完全正確的技術(shù)操

作，那么這只是為了增加嚴(yán)謹(jǐn)性而不是必需的（參照第三章）。任何情況下，得

到??個(gè)陽(yáng)性結(jié)果后要立即開(kāi)始治療，不要因?yàn)榈却诙€(gè)陽(yáng)性結(jié)果而耽誤治療，

因?yàn)榈诙€(gè)陽(yáng)性結(jié)果的目的不是為了指導(dǎo)治療而只是區(qū)分病人是涂陽(yáng)還是涂陰。

痰標(biāo)本的質(zhì)量是非常重要的。必須鼓勵(lì)病人耐心的從肺部深處咳痰。即使這

樣，一些研究表明即使主要是口水痰也有可能檢出菌，只是菌量很少。因此所有

的痰標(biāo)本都要進(jìn)行鏡檢，如果沒(méi)有其他的痰標(biāo)本即使是看起來(lái)像口水痰的痰標(biāo)本

也要鏡檢，如正在接受治療的病人。什么樣的口水痰標(biāo)本有現(xiàn)實(shí)操作意義，很難

給出一個(gè)確切的定義。為了記錄常規(guī)標(biāo)本的質(zhì)量，往往用肉眼區(qū)分。這也許不是

十分的準(zhǔn)確，但是很有實(shí)際意義。主要將痰標(biāo)本分為口水、粘液痰、膿痰、粘膿

痰。按照這種分類(lèi)，口水痰標(biāo)本的特征是水性的，而沒(méi)有粘液或者膿性的部分。

更精確的方法是應(yīng)用痰細(xì)胞學(xué)，即計(jì)數(shù)每個(gè)低倍視野下（100x）白細(xì)胞和上皮細(xì)

胞的數(shù)量。如果白細(xì)胞與上皮細(xì)胞數(shù)量之比小于1，那么這份標(biāo)本含有大量口水

痰的可能性增加，然而只要有白細(xì)胞存在，獲得陽(yáng)性鏡檢結(jié)果或者陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果

的可能性還是很大的。

B.申請(qǐng)?zhí)低科R檢

對(duì)于痰標(biāo)本的鏡檢，標(biāo)本收集與染色之間的間隔不是特別重要。因此，標(biāo)本

或者痰膜可以送到距離較遠(yuǎn)的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行鏡檢而不影響準(zhǔn)確率。然而，大多數(shù)的

國(guó)家采用送病人到最近的痰檢點(diǎn)的策略，因?yàn)楸M管理論上講送標(biāo)本或者痰膜對(duì)于

病人來(lái)說(shuō)很方便，但是這樣的策略在實(shí)際上是很難有效的實(shí)施的。運(yùn)輸固定的痰

膜而不是痰標(biāo)本也許是更容易的方法，但是這需要額外的培訓(xùn)和用于制備痰膜的

簡(jiǎn)易設(shè)備。在大多數(shù)的貧窮的國(guó)家運(yùn)送標(biāo)本的后勤保證仍然是一個(gè)非常嚴(yán)重的問(wèn)

題，很難以一種可靠的方式安排。

?痰盒的種類(lèi)是非常重要的，并且會(huì)影響采集的痰標(biāo)本的質(zhì)量。應(yīng)該是防

泄漏的、透明的塑料盒、廣口、螺旋蓋（螺旋扣為L(zhǎng)5圈），能夠防泄漏、防干

燥、防止氣溶膠的產(chǎn)生（FigureII.l）o容量應(yīng)該至少20毫升。

FigureII.I.Wide-mouthed,screw-cap,plasticsputumcontainerforsputumcollectioninperipheral

laboratories

?實(shí)驗(yàn)室人員獲得進(jìn)行痰檢的病人的基本信息是非常重要的。這可以通過(guò)

一張?zhí)禉z申請(qǐng)單而完成（附件1）,門(mén)診醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室人員都應(yīng)該有。門(mén)診醫(yī)生應(yīng)

在申請(qǐng)單上寫(xiě)明申請(qǐng)目的是為了診斷還是治療隨訪。實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)記錄在登記本

上，既用于管理（計(jì)算實(shí)驗(yàn)室物資需求）也用于流行病學(xué)評(píng)估。對(duì)于隨訪來(lái)說(shuō)，

病人的登記號(hào)和治療的月份應(yīng)該顯示，這種信息也要提供給實(shí)驗(yàn)室人員并登記到

實(shí)驗(yàn)室登記本上。

C.痰膜制備和染色

挑取痰標(biāo)本質(zhì)量最好的部分直接涂片，干燥、固定，用萋尼氏方法染色，在

普通光學(xué)顯微鏡下鏡檢。痰標(biāo)本也可以經(jīng)過(guò)濃縮后再涂片，用強(qiáng)堿或者次氯酸鈉

消化后離心沉淀、漂浮甚至是過(guò)濾。

最初的染色技術(shù)應(yīng)用“飽和復(fù)紅(Ehrlich)”或者含有0.75%堿性復(fù)紅的石炭

酸復(fù)紅溶液(Neelsen)。之后不久，Johne與Neelsen交流后建立了一個(gè)新的方法：

用設(shè)復(fù)紅，熱染至蒸汽產(chǎn)生，25%硫酸脫色，甲基蘭復(fù)染。然而，隨著時(shí)間的改

變，這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)改進(jìn)，現(xiàn)在常用的濃度時(shí)0.3%石炭酸復(fù)紅。除了堿性復(fù)紅外用

于光學(xué)顯微鏡檢的其他染色技術(shù)也被應(yīng)用，但是從來(lái)沒(méi)有被廣泛采用，另一方面

各種各樣的復(fù)紅技術(shù)的變更倒是很廣泛。用飽和(3%)復(fù)紅染液冷染被稱(chēng)為

Kinyoun染色，盡管最初這種方法包含次氯酸鹽消化、漂浮步驟。Gabbett將脫

色和復(fù)染結(jié)合起來(lái)，減少操作步驟至兩步，這在勞動(dòng)力昂貴的國(guó)家很受歡迎。Tan

ThiamHok染色技術(shù)將冷染、飽和初染液與Gabbett修訂的方法結(jié)合起來(lái)，同樣被

廣泛應(yīng)用。在一項(xiàng)研究中，對(duì)多種不同石炭酸復(fù)紅濃度的染色方法進(jìn)行了比較，

現(xiàn)復(fù)紅熱染15分鐘表現(xiàn)出最高的敏感度口結(jié)果一致性最好。用酒精酸溶液代替硫

酸或者其他酸脫色在能夠負(fù)擔(dān)的國(guó)家采用，因?yàn)槊撋尤菀赘蓛?。代替甲基藍(lán)

的孔雀綠有時(shí)作為常規(guī)應(yīng)用。用后者的缺點(diǎn)是對(duì)于某些色盲或者色弱的試驗(yàn)人員

不便(約10%的男性是紅綠色盲)。盡管有研究表明苦味酸是最佳的復(fù)染液，但

是常規(guī)應(yīng)用比較困難。

在某些國(guó)家光學(xué)顯微鏡被熒光顯微鏡代替，如在患病率低且人力費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高

于儀器費(fèi)用的國(guó)家，又如陽(yáng)性級(jí)別低的標(biāo)本很多的國(guó)家。這項(xiàng)技術(shù)需要不同的染

液。金胺0經(jīng)常作為初染液，單獨(dú)或者與羅丹名一起應(yīng)用以增加分辨率。熒光染

色方法的背景染色存在多種方法，高鎰酸鉀用來(lái)猝滅非特異性的熒光，但是也有

不復(fù)染或者應(yīng)用啞喔橙、嚷嗪紅或者甲基蘭作為復(fù)染的。然而這些方法會(huì)大大降

低視野與背景的對(duì)比度。最近，有人發(fā)現(xiàn)用稀釋的藍(lán)墨水很好，不僅沒(méi)有使背景

變深還有很好的對(duì)比，如果背景過(guò)深將會(huì)影響聚焦(正如高鎰酸鉀有時(shí)所表現(xiàn))。

加入一些酚將會(huì)減少人為假象(datacourtesy,KFeldmann,Kuratorium

TuberkuloseinderWelt,Gauting,Germany,2July2004)。

1.直接制備痰膜

制備痰膜之前試驗(yàn)人員必須決定選取哪一部分標(biāo)本。痰標(biāo)本往往不是勻質(zhì)

的，除非痰標(biāo)本放置過(guò)夜(如第一份即時(shí)痰)，這會(huì)發(fā)生自我分解。如果痰標(biāo)本

有明顯的膿性部分，應(yīng)該選取。細(xì)的一次性的涂抹棍(竹質(zhì)或者類(lèi)似的材料)比

接種環(huán)好，因?yàn)樗菀滋羧⌒枰臉?biāo)本且足夠堅(jiān)固方便涂抹痰膜。而且，竹簽用

完后可以銷(xiāo)毀，接種環(huán)在下次接種前必須將其放到含有玻璃珠的酒精溶液中進(jìn)行

清洗、消毒（基層實(shí)驗(yàn)室中很少能做到），然后灼燒。顯然應(yīng)用竹簽安全、省時(shí)。

竹簽的斷端是纖維刷，握住竹簽將其與玻片垂直，那么很容易均勻的將標(biāo)本涂抹

在玻片上。椰子葉、棕植I葉纖維很少，木棍往往沒(méi)有纖維刷斷端，涂膜痰膜的效

果不太令人滿(mǎn)意。

?涂抹好的痰膜并非像看起來(lái)那樣容易，需要鍛煉和耐心。好的痰膜不厚

不薄，涂抹均勻，需要長(zhǎng)時(shí)間的劃圈涂抹。不要在火焰上涂抹，這可能造成非常

不均勻的痰膜。痰膜過(guò)厚可能影響閱讀染畢的片子。痰膜過(guò)厚還可能造成在染色

時(shí)發(fā)生痰膜脫落，因?yàn)楹茈y合適的干燥和固定。作為標(biāo)準(zhǔn)，合適的痰膜厚度應(yīng)該

在未染色時(shí)能夠透過(guò)痰膜閱讀報(bào)紙上的字，痰膜均勻的分布在片子上。一個(gè)染色

好的片子應(yīng)該是甲基蘭復(fù)染的亮藍(lán)色。如果是深藍(lán)，則可能是痰膜太厚。推薦的

大小是20mmXIOmm,20mm的長(zhǎng)度相當(dāng)于100個(gè)油鏡視野。因?yàn)閷?shí)驗(yàn)人員在讀片時(shí)

主要專(zhuān)注于閱讀而不是數(shù)視野，因此推薦這樣的涂片尺寸。

?加熱固定前，應(yīng)該自然干燥避免在陽(yáng)光下直曬。不要加熱濕的痰膜，可

能破壞分枝桿菌，或者造成玻片斷裂。在非常潮濕的條件下，可以將一玻璃盤(pán)放

于照明燈上面，然后將玻片放置于玻璃盤(pán)上可以加快干燥的過(guò)程。

?已經(jīng)有多種設(shè)備用于涂片過(guò)程中增加安全性，如涂片固定器、金屬板。

這些不是不可或缺的，一些日?？梢缘玫降娜鐖?bào)紙、紙巾都已覆蓋在痰膜上，而

發(fā)揮同樣的作用（每日更換）。

2.痰標(biāo)本的濃縮

標(biāo)本濃縮是培養(yǎng)的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)備步驟，通常離心的沉淀物要再鏡檢。這種

方法提高了敏感度。然而若想非常有效，需要足夠的離心力，因?yàn)榭顾釛U菌非常

容易漂浮的。在低收入國(guó)家，這些很難做到。

其他的過(guò)去應(yīng)用過(guò)的濃縮技術(shù)，如離心或者漂浮后產(chǎn)生的富集產(chǎn)物，最近又

引起了新的注意。應(yīng)用次氯酸鈉（普通的家用漂白劑）消化后濃縮已經(jīng)被廣泛研

究，結(jié)果也很令人鼓舞。此項(xiàng)技術(shù)，將痰標(biāo)本與等體積的5%漂白液混勻，靜置30

分鐘。盡管一些研究顯示不經(jīng)過(guò)離心，靜置后的沉淀物也能檢出陽(yáng)性，但是多數(shù)

情況靜置后要用水稀釋然后再離心。消化后的痰標(biāo)本很容易離心，有很低的離心

力足矣。沉淀物過(guò)夜后陽(yáng)性率增加。即使在設(shè)備很簡(jiǎn)陋的國(guó)家也可以應(yīng)用這項(xiàng)技

術(shù)。應(yīng)用漂白粉的技術(shù)可以殺滅分枝桿菌，這使得痰標(biāo)本安全但是卻不能再用于

培養(yǎng)。漂白粉消化后還有一些其他的濃縮技術(shù)，如浮集，消化的痰標(biāo)本與有機(jī)溶

劑（酚、氯仿）混合震蕩后分枝桿菌會(huì)漂浮在液體表層，或者用酒精處理后過(guò)濾。

不幸的是，漂白粉消化后濃縮并不總能夠提高敏感度。至于特異性，有可能

帶來(lái)假陽(yáng)性結(jié)果，例如因?yàn)橹貜?fù)利用離心管而帶來(lái)交叉污染，或是因?yàn)榄h(huán)境中的

菌污染稀釋用水。還有一些研究者報(bào)道漂白粉消化離心這種方法沒(méi)有什么幫助，

甚至?xí)档完?yáng)性率，也不適用于隨訪的標(biāo)本或者水樣痰。當(dāng)直接涂片質(zhì)量不好時(shí)，

漂白粉消化可能有助于增加敏感性。對(duì)于陽(yáng)性級(jí)別高的標(biāo)本，或者萋尼氏染液的

技術(shù)很好，這種方法的作用很小，而且很難判斷會(huì)帶來(lái)多大的額外的工作量或者

是增加多少假陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)。

漂白粉通過(guò)幾方面的作用改進(jìn)抗酸染色鏡檢的結(jié)果。按照?qǐng)?bào)道的結(jié)果，僅僅

是靜置30分鐘后就能增加陽(yáng)性，因此濃縮技術(shù)可能不是最重要的作用。痰消化后

使痰標(biāo)本勻質(zhì)，因此選擇標(biāo)本中合適的部分顯得不是非常重要的。這種方法使得

制作痰膜很容易，且容易閱讀結(jié)果，因?yàn)榫鶆虻暮穸纫约氨尘安粫?huì)掩蓋抗酸菌。

因?yàn)橛脧?qiáng)氧化物處理可以使得染色變得容易，所以漂白液處理可以彌補(bǔ)由于質(zhì)量

差的石炭酸復(fù)紅或者染色技術(shù)而帶來(lái)的假陰性結(jié)果。很顯然，合適的涂片、染色

以及仔細(xì)的閱讀會(huì)有同樣的效果。這種情況下，漂白粉消化濃縮只能增加陽(yáng)性級(jí)

別低的標(biāo)本的陽(yáng)性率，如結(jié)核病人合并感染HIV。目前為止，只有一項(xiàng)研究顯示

HIV陽(yáng)性病人相對(duì)于HIV陰性病人，漂白粉消化濃縮方法的陽(yáng)性檢出率更高。這種

方法應(yīng)該在HIV高患病率的地區(qū)進(jìn)行進(jìn)一步的研究。在基層單位何時(shí)選取濃縮方

法還不清楚。

3.染色

抗酸染色鏡檢的染色已經(jīng)有多種方法，但是并非所有的方法均適用于全國(guó)結(jié)

核病實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)。在全國(guó)統(tǒng)一應(yīng)用一種標(biāo)準(zhǔn)化的方法非常關(guān)鍵。規(guī)劃必須堅(jiān)持用

■?種方法以及與這種方法相適應(yīng)的合適的染液。規(guī)劃選取涂片鏡檢的方法的關(guān)鍵

點(diǎn)是選擇一個(gè)光學(xué)和一個(gè)熒光的顯微鏡檢技術(shù)，在整個(gè)系統(tǒng)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化。若每個(gè)實(shí)

驗(yàn)室用不同的方法，那么就不可能進(jìn)行有效的質(zhì)量保證。訂購(gòu)試劑也變?yōu)椴豢赡埽?/p>

因?yàn)椴煌姆椒ㄐ枰煌?lèi)型、不同量的試劑。而且也經(jīng)常容易發(fā)生錯(cuò)誤，如用

一種方法的染液用于其他的方法上。從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮，用唯一的標(biāo)準(zhǔn)的方法培訓(xùn)新工

作人員或者確保已經(jīng)參加過(guò)培訓(xùn)的人員改用推薦的技術(shù)是一項(xiàng)很好的投資。冷染

方法，即使是用高濃度的染液（Kinyoun方法）在某些情況下也是不可靠的。除

非延長(zhǎng)染色時(shí)間，否則往往只能檢測(cè)到很少的陽(yáng)性結(jié)果。事實(shí)上，延長(zhǎng)時(shí)間往往

是不可行的，最終的結(jié)果會(huì)造成假陰性。因此國(guó)家規(guī)劃應(yīng)該選擇熱染。除了染色

時(shí)間和加熱時(shí)間，若想獲得深紅色的抗酸菌、增加檢出率，復(fù)紅（酚）的濃度是

一個(gè)非常重要的因素。若想獲得高濃度的復(fù)紅需要高質(zhì)量的能夠很好溶解的復(fù)紅

粉末。另外還要確保復(fù)紅沒(méi)有放置的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。這些要求經(jīng)常不能滿(mǎn)足。另外，

在一些大型的繁忙的實(shí)驗(yàn)室還經(jīng)常發(fā)生染色的錯(cuò)誤。因?yàn)槿绱?，作者喜歡用WHO

推薦的1%的染液染色10T5分鐘而不是用0.3%的染液然5分鐘。以他們的經(jīng)驗(yàn)，這

種染色方法在常規(guī)應(yīng)用時(shí)效果非常好。盡管0.3%的濃度染色5分鐘在參比實(shí)驗(yàn)室

也可以獲得相同的結(jié)果，但是這是最低的要求，幾乎不允許犯任何錯(cuò)誤。許多國(guó)

家應(yīng)用最初的標(biāo)準(zhǔn)即1%濃度的石炭酸復(fù)紅，效果也很好。

石炭酸復(fù)紅的過(guò)濾非常必要，過(guò)濾時(shí)要沿著墊有濾紙的漏斗邊緣傾倒染液。

其他的技術(shù)不再被推薦。假如在儲(chǔ)存試劑瓶中的染液很少，剩余的染液應(yīng)該棄掉，

因?yàn)闆](méi)有濾紙能夠完全截獲染液中含有的大塊結(jié)晶。

確保蓋滿(mǎn)波片的石炭酸復(fù)紅加熱至冒蒸汽并保持5分鐘非常重要。重復(fù)加熱

和延長(zhǎng)染色時(shí)間沒(méi)有害處，相反，這可以帶來(lái)更深的紅色，當(dāng)然前提是石碳酸復(fù)

紅不干燥在痰膜上。為了防止干燥，染液應(yīng)該覆蓋整個(gè)玻片。為了方便操作，要

將染色架放在洗手池中，玻片之間要留有足夠的空間（一指寬）避免染液從一張

玻片流向另一張玻片。

4.脫色

脫色對(duì)于去除多余的石碳酸復(fù)紅非常重要。需要使用強(qiáng)酸。在脫色液中加入

酒精不是絕對(duì)必需的，但是可以使得脫色脫得更干凈。擦去玻片下邊的染液，有

時(shí)即使用較便宜的用水稀釋的酸也可以得到滿(mǎn)意的效果。多數(shù)情況下，20-25%

的硫酸或者3%鹽酸乙醇都能夠提供好的脫色效果。染色很好的片子用水稀釋的酸

脫色幾乎不可能，所以這種情況下脫色時(shí)間的長(zhǎng)短不是最重要的，如果一次脫色

后紅色仍然很深，那么可以重復(fù)脫色這一步驟。過(guò)厚的痰膜不易脫色。鹽酸乙醇

比硫酸脫色能力更強(qiáng)，因此脫色時(shí)間不應(yīng)該過(guò)長(zhǎng)。選擇酸乙醇還是以水為溶劑的

酸取決于當(dāng)?shù)氐南埠?、可及性以及乙醇的價(jià)格（因?yàn)樾枰囊掖剂亢艽螅?。還有

其他的方法稀釋酸，但是這些溶劑的實(shí)際價(jià)值還有待于仔細(xì)研究以確保優(yōu)點(diǎn)如費(fèi)

用、易用性和結(jié)果達(dá)到平衡點(diǎn)。

5.復(fù)染:

復(fù)染要能保證形成鮮明的比較，保證即使在涂的很厚的片子中，能

將紅色的背景而非抗酸菌掩蓋住。要注意細(xì)節(jié)操作使得技術(shù)人員在鏡

檢時(shí)很容易找到視野，但是也不能在背景上放過(guò)多的注意力。

美藍(lán)在染色時(shí)能形成鮮明的對(duì)比，但有時(shí)并不最理想，在涂得

很厚的片子或者染色時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的時(shí)候，可能將抗酸菌掩蓋住。因此,

一些專(zhuān)家建議美藍(lán)濃度為0.1%（而不是表II.1推薦的0.3%）,而

且染色時(shí)間小于1分鐘。如果背景過(guò)紅，則說(shuō)明片子涂得過(guò)厚。如

果這些因素都考慮進(jìn)去，很容易發(fā)現(xiàn)是過(guò)脫色還是脫色不夠。

其他的方法也能獲得好的復(fù)染結(jié)果，例如光染，用稀釋的孔雀

綠或者堿性亮綠，在片子厚的地方很容易與品紅形成對(duì)比（但是對(duì)

于色盲的人來(lái)說(shuō)是不適用的），因?yàn)榧词故情L(zhǎng)時(shí)間的染色，也不容

易掩蓋紅色的抗酸菌。

6、沖洗水

必須保證沖洗水的干凈，而且，如果因質(zhì)量評(píng)估而要做重新染

色的話(huà)，要使周?chē)沫h(huán)境盡量無(wú)菌。因?yàn)榄h(huán)境中的細(xì)菌會(huì)使涂片污

染，所以要用一個(gè)橡膠管子直接套到水龍頭上，引導(dǎo)水流使其不亂

濺。另外，可以用過(guò)濾后的水代替自來(lái)水，因?yàn)樗菬o(wú)菌的。

7、準(zhǔn)備萋-尼染色液

制定規(guī)劃的時(shí)候應(yīng)考慮到品紅粉末和苯酚的質(zhì)量，必須購(gòu)買(mǎi)質(zhì)

量合格品，而用于染色的其他化學(xué)物質(zhì)（酸、酒精）可以是技術(shù)級(jí)

的。制備合格的染色液需要一些設(shè)備和好的技術(shù)。

購(gòu)買(mǎi)地必須集中在中間級(jí)實(shí)驗(yàn)室的地域，以便隨時(shí)可以向顯微鏡中心

提供染液。至少要保證染液的純度、無(wú)菌（蒸儲(chǔ)或超蒸儲(chǔ)水制備，而

不僅僅是沸騰或去離子水），盛在有標(biāo)度的量筒或者合適的容器如玻

璃皿中。另外，計(jì)劃要保證此中間級(jí)實(shí)驗(yàn)室要有制備染液的詳細(xì)過(guò)程

手冊(cè)，天平精確度要達(dá)到0.1g水平，苯酚應(yīng)是經(jīng)過(guò)純化并且準(zhǔn)確稱(chēng)

量的。如果準(zhǔn)備了1%的石灰酸品紅，則不需要考慮粉末中染色劑的

含量，量也不必那么精確。因?yàn)槠芳t的溶解度隨著其組成成分的不同

而不同，因此準(zhǔn)備的細(xì)節(jié)操作是很重要的，其他操作細(xì)節(jié)也是如此。

制備染液的試驗(yàn)室必須對(duì)分發(fā)給下級(jí)實(shí)驗(yàn)室的染液有鑒別和質(zhì)

量控制能力，至少要在瓶子上注明染液制備的時(shí)間，要作為質(zhì)量控制

記在染色記錄本上，這可以作為后續(xù)工作的參考。對(duì)染液的質(zhì)控需要

對(duì)固定好、沒(méi)有染色、已知結(jié)果的片子做復(fù)染，最好是只經(jīng)過(guò)一次染

色、1+的陽(yáng)性片子，這便于后續(xù)對(duì)此片的評(píng)價(jià)。復(fù)紅的最大吸光度若

超過(guò)550nm，抗酸菌的染色會(huì)很深，而且不易掉色（尤其是復(fù)紅濃度

為1%,苯酚的濃度為5%,染色時(shí)間足夠長(zhǎng)），陰性對(duì)照顯示沒(méi)有污

染。在鏡檢前需對(duì)酸和美藍(lán)反復(fù)檢測(cè)，如果按照以上要求過(guò)濾石碳酸

-復(fù)紅，則現(xiàn)配制的染液不再需要過(guò)濾了。染液儲(chǔ)存在黑色瓶子或禁

閉柜子等沒(méi)有陽(yáng)光直射的地方，石碳酸復(fù)紅的架存期隨溶劑質(zhì)量而不

同，因此，要根據(jù)用量準(zhǔn)備一年內(nèi)可以用完的數(shù)量，而酸和美藍(lán)不受

架存期的影響。

表n.i萋-尼染色需要的材料和試劑

1L石炭酸品紅染液配制方法

石炭酸復(fù)紅所需材料

變性乙醇或甲醇........................................................100ml

苯酚晶體................................................................50.0g

堿性品紅................................................................10.0g

水（如果條件允許，最好蒸儲(chǔ)）...........................................850.0ml

*在很多推薦方案中，可能只需要3.0g的堿性品紅，此章節(jié)的作者推

薦高濃度以增加安全域。

將石炭酸溶解在乙醇中，加入堿性品紅直至所有的晶體都溶解，有

些品牌的品紅不易溶，在這種情況下，需要?jiǎng)×艺鹗幍那闆r下先加入

部分水，最后把剩余的水全部加入，混合。

將準(zhǔn)備好的染液轉(zhuǎn)移到瓶子里，并貼上標(biāo)簽：石炭酸品紅染液，準(zhǔn)

備的日期:…

1L脫色液配制方法

冷水（如果條件允許，最好蒸儲(chǔ)）.........................................750.0ml

緩慢加入濃硫酸..........................................................250.0ml

或者

96%乙醇..................................................................970.0ml

加鹽酸.....................................................................30.0ml

1L復(fù)染液配制方法

美藍(lán).......................................................................3.0g

水（如果條件允許，最好蒸儲(chǔ)）.............................................1000.0ml

染色的時(shí)候，玻片必須放置在染色池的染色架上，有痰膜的一面朝上,

兩個(gè)玻片間的距離大約為1手指寬。

1）用帶濾紙（例如，whatmanl號(hào)）的漏斗，將品紅鋪滿(mǎn)玻片表面，

緩慢加熱至至產(chǎn)生蒸汽，注意不要加熱到沸騰或使玻片表面干燥。持

續(xù)熱染5分鐘。

2）緩慢沖洗玻片，直至所有肉眼所見(jiàn)色都被沖掉，每張玻片用脫色

3-5分鐘，并用干凈的水沖洗，用鉗子傾斜玻片去掉剩余的沖洗水，

如果仍有紅色則重復(fù)這個(gè)過(guò)程，最后用鉗子傾斜玻片去掉剩余的沖洗

水。

3）美藍(lán)鋪滿(mǎn)玻片，染色時(shí)間小于1分鐘。用干凈的水沖洗玻片直至

多余的染液被沖掉，用鉗子甩掉多余的水，并將玻片放在干燥架上，

在開(kāi)放的空氣中干燥，但避免陽(yáng)光直射。

8.金胺0的熒光染色

如果每個(gè)技術(shù)員的日工作量超過(guò)30張，能夠保證持續(xù)供電，則可

以考慮金胺0熒光染色法，用金胺0的熒光染色法前須考慮培訓(xùn)和其

他資源的因素（投資和維護(hù)），另外，應(yīng)經(jīng)常更換鹵燈（最長(zhǎng)工作時(shí)

間為100-200小時(shí)）o因?yàn)樾枰M(jìn)口而且非常貴，通常情況下不必貨

存它們。通常情況下，它們都超過(guò)了推薦的工作期，產(chǎn)生的光亮度、

強(qiáng)度不夠，這樣的燈發(fā)出的光線是散的，對(duì)顯微鏡損害很大，需要有

經(jīng)驗(yàn)的人對(duì)燈進(jìn)行調(diào)整，否則，不合規(guī)格的顯微鏡會(huì)導(dǎo)致假陰結(jié)果。

熒光染色的最大優(yōu)勢(shì)是可以低倍鏡檢，所以單位時(shí)間內(nèi)能夠看

到更多的視野。熒光顯微鏡2分鐘就可以看的區(qū)域，而光學(xué)顯微鏡則

需要10分鐘。熒光顯微鏡的主要缺點(diǎn)是太昂貴：至少是普通光學(xué)染

色的5倍。在此兩種方法上的花費(fèi)主要由技術(shù)員的工資決定：在給予

高的勞動(dòng)費(fèi)用后，他們的工作效率會(huì)提高。

除了熒光染料取代了石碳酸品紅外，熒光顯微鏡和萋-尼染色的

過(guò)程是一樣的，另外脫色酸的濃度要小些，用于淬滅背景的復(fù)染液，

不是必要的（表H.2）,哥本哈根Statensserum研究所對(duì)23,000

標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，熒光染色法比普通光學(xué)染色法檢測(cè)陽(yáng)性標(biāo)本稍敏感，

特異性一致，但實(shí)際上不一定總是這樣，實(shí)際中由于人為的原因或抗

酸菌間的相似，需要對(duì)熒光染色法進(jìn)行更廣泛的培訓(xùn)，以取得與普通

光學(xué)染色法一致的特異性。另外，對(duì)比越好的情況下，更多的視野被

屏蔽，技術(shù)員疲勞性小。當(dāng)工作量大、涂片中抗酸菌很少的時(shí)候，敏

感度會(huì)更高。

國(guó)家參比室人員必須熟練掌握萋-尼氏法和熒光顯微鏡法。做熒

光法推薦原始的金胺0,在金胺。作用下，抗酸菌在暗背景下呈現(xiàn)亮

黃色，以擴(kuò)大200-250倍（物鏡20-25倍，目鏡10倍）。如果在低倍

鏡下不能確認(rèn)細(xì)菌，可以用40倍的物鏡來(lái)確認(rèn)。熒光染色時(shí)，若抗

酸菌很少，可用萋-尼氏法對(duì)涂片重新染色確認(rèn)，但是這樣在檢查可

疑菌時(shí)存在一些問(wèn)題，因?yàn)榻?jīng)過(guò)重染過(guò)程后，抗酸菌可能被沖洗掉，

導(dǎo)致檢出率低，這樣會(huì)認(rèn)為熒光法的敏感度低。

因放大倍數(shù)較低，實(shí)際觀察的視野面積大，熒光檢查與普通光學(xué)

檢查結(jié)果分級(jí)不一致，檢查的視野面積與物鏡放大倍數(shù)平方成反比，

例如，40倍物鏡X10倍目鏡檢查的視野是100倍物鏡X10倍目鏡檢

查的5倍，是200或250倍擴(kuò)大的10T2倍，鑒此，必須根據(jù)放大倍

數(shù)來(lái)調(diào)整分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。（表II.3：不同放大倍數(shù)的相對(duì)分級(jí)結(jié)果）。

表n.2熒光染色法及試劑的準(zhǔn)備

摘自：hagemannpKh.Fluoreszenzfarbungvontuberkelbakterienmitauramin.MdnchMedWschr

1938;85:1066-1068,withamodificationbyKuratoriumTuberkuloseinderWe