歡迎下載內(nèi)容僅供參考質(zhì)量控制體系方案為了加強(qiáng)醫(yī)院整體質(zhì)量的管理，充分發(fā)揮各個(gè)質(zhì)量管理職能部門(mén)的作用，保證我院醫(yī)療質(zhì)量的協(xié)調(diào)運(yùn)行。經(jīng)研究決定，醫(yī)院成立院、科兩級(jí)質(zhì)量管理體系，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查、反饋等工作，確保醫(yī)療質(zhì)量得以持續(xù)的改進(jìn)和提高。一、 院科兩級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)與其主要職責(zé)（一）院級(jí)質(zhì)量管理（院級(jí)質(zhì)控）委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院的整體醫(yī)療質(zhì)量管理，辦公室設(shè)于醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室。院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)：1、院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)全院進(jìn)行質(zhì)量教育和培訓(xùn)工作；負(fù)責(zé)制定質(zhì)量管理方案，協(xié)助各職能部門(mén)制定質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲辦法等事宜。2、院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)每月的醫(yī)院質(zhì)量管理進(jìn)行總結(jié)、分析，將結(jié)果形成管理會(huì)議,各相關(guān)職能部門(mén)匯報(bào)醫(yī)院各質(zhì)量目標(biāo)檢查結(jié)果、整改措施；同時(shí)，將實(shí)。3、院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)每季度負(fù)責(zé)組織一次多部門(mén)進(jìn)行醫(yī)院質(zhì)量管理聯(lián)合檢查，4、院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)每年一次對(duì)本年度內(nèi)的醫(yī)院質(zhì)量與安全檢查進(jìn)行一次全面的總結(jié)分析，為“全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”專(zhuān)題會(huì)議提供詳實(shí)的資料。5、負(fù)責(zé)對(duì)科級(jí)質(zhì)控組織開(kāi)展的工作情況進(jìn)行督促、指導(dǎo)，做好全面質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。（二）科級(jí)質(zhì)量管理由科主任擔(dān)任，質(zhì)控員由護(hù)士長(zhǎng)、與主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的人員擔(dān)任。質(zhì)控小組組長(zhǎng)的主要職責(zé)：1、編制本科室的質(zhì)量工作計(jì)劃和年度目標(biāo)并組織實(shí)施。2、制定和修訂本科的質(zhì)量指標(biāo)和管理標(biāo)準(zhǔn)。3、加強(qiáng)對(duì)科內(nèi)的質(zhì)量環(huán)節(jié)控制和質(zhì)量水平評(píng)價(jià)。4、開(kāi)展經(jīng)常性的檢查督促活動(dòng)，做到質(zhì)量管理有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有記錄、有成效，定期對(duì)本科室的工作進(jìn)行考核和控制。5、定期分析科室在醫(yī)療、護(hù)理、院感、服務(wù)質(zhì)量等方面存在的問(wèn)題，并制定改進(jìn)措施。質(zhì)控小組成員的主要職責(zé)：1、對(duì)崗位質(zhì)量進(jìn)行檢查、監(jiān)督和反饋。2、掌握本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的各種規(guī)章制度、操作規(guī)程，以指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療行為。3、做好質(zhì)量管理知識(shí)的宣傳和教育工作。二、各級(jí)質(zhì)控人員（一）三級(jí)質(zhì)控人員：組 長(zhǎng)副組長(zhǎng)：成 員（二）科級(jí)質(zhì)控組織（后附各科質(zhì)控小組成員）三、院科兩級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)1、各級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)應(yīng)努力做好自己的本職工作。兩級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)中，院級(jí)2、院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)要協(xié)調(diào)和指導(dǎo)各職能科室的質(zhì)量工作，共同做好質(zhì)量管理3、上級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)要經(jīng)常詢(xún)問(wèn)和了解下級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的工作執(zhí)行情況，并況定期、與時(shí)的反饋給上級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，以便對(duì)質(zhì)量管理實(shí)施控制。4規(guī)章、制度、方案與措施等的規(guī)定，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量的制度化、規(guī)范化、合理化管理。十分重要的意義。一、醫(yī)院質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組（質(zhì)控科）（一）負(fù)責(zé)各職能科室處罰通報(bào)材料的匯總、通報(bào)；（二）每季度對(duì)全院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行一次評(píng)估，寫(xiě)出報(bào)告，同時(shí)對(duì)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的缺陷提出處罰建議與改進(jìn)方法供院領(lǐng)導(dǎo)決策。具體評(píng)估內(nèi)容如下：1、臨床科室醫(yī)療流程質(zhì)量2、醫(yī)技科流程質(zhì)量3，住院病歷終末質(zhì)量4、門(mén)(急)診病歷質(zhì)量5、門(mén)(急)診處方質(zhì)量6、門(mén)(急)診合理用藥7、臨床科室合理用藥8、月份評(píng)估報(bào)告（三22二、黨辦、院辦公室1、每月對(duì)各科室的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動(dòng)紀(jì)律、環(huán)境衛(wèi)生等進(jìn)行檢查。28式上報(bào)院質(zhì)控辦。三、醫(yī)務(wù)科1研、教學(xué)。2、按醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)要求發(fā)展醫(yī)院技術(shù)水平，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)項(xiàng)目審批制度；3、各臨床科室三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)的合理安排；4危重病人搶救報(bào)告制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、交接班制度、輸血管理制度等。5例、各專(zhuān)科常見(jiàn)病手術(shù)的圍術(shù)期控制方案(手術(shù)科室)。6、加強(qiáng)查處并杜絕冒執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，嚴(yán)格執(zhí)行人員、技術(shù)準(zhǔn)入制度。7、不定期抽查各臨床科室登記本按規(guī)定與時(shí)記錄的情況。8、嚴(yán)格醫(yī)療證明管理。9、負(fù)責(zé)每年的三基考核、急救技術(shù)操作考核。10度)。11、負(fù)責(zé)本院職工繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)象達(dá)標(biāo)率≥95％。12、組織并協(xié)調(diào)各科室院長(zhǎng)查房的實(shí)施。13、每月至少一次對(duì)全院各科室的醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)行病歷、終末病歷進(jìn)行檢查。148式上報(bào)院質(zhì)控辦。三、護(hù)理部負(fù)責(zé)落實(shí)《基本醫(yī)療管理制度》、《醫(yī)院護(hù)理工作管理規(guī)范》、《護(hù)理常規(guī)》、《綜合目標(biāo)考核細(xì)則》等的有關(guān)規(guī)定，并進(jìn)行質(zhì)控。具體內(nèi)容如下：1、每月至少一次護(hù)理檢查，檢查護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)，護(hù)理操作，消毒隔離制度的落實(shí)等；2下：①對(duì)護(hù)理流程質(zhì)量評(píng)估并處罰通報(bào)。②對(duì)護(hù)理終末質(zhì)量評(píng)估并處罰通報(bào)。③對(duì)各臨床科室護(hù)理進(jìn)行評(píng)分、排名。3、負(fù)責(zé)護(hù)理操作技能、三基知識(shí)的考核(每年2次)。4、加強(qiáng)查處并杜絕假冒執(zhí)業(yè)護(hù)士簽名，嚴(yán)格執(zhí)行人員、技術(shù)準(zhǔn)入制度。5、不定期抽查各臨床科室登記本按規(guī)定與時(shí)記錄的情況。68書(shū)面形式上報(bào)院質(zhì)控辦。四、醫(yī)院感染管理科（護(hù)理部）按《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《綜合目標(biāo)考核細(xì)則》等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控。具體評(píng)估內(nèi)容如下1、安排醫(yī)院感染培訓(xùn)每人每年不少于6小時(shí)；2、每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生、消毒效果監(jiān)測(cè)；3分科評(píng)分。4、每季度有醫(yī)院感染控制分析報(bào)告以與改進(jìn)措施；6、將以上2～4項(xiàng)查出的質(zhì)量缺陷、扣分情況與整改建議整理后于下月8日前以書(shū)面形式上報(bào)院質(zhì)控科。7、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：醫(yī)院感染率、漏報(bào)率、消毒合格率。五、后勤總務(wù)科1、設(shè)備配置與醫(yī)院功能要求相適應(yīng)。2、有與重點(diǎn)專(zhuān)科相適應(yīng)的設(shè)備。3、后勤設(shè)備配套。4、有設(shè)備準(zhǔn)入制度、設(shè)備管理程序并嚴(yán)格執(zhí)行。5、每季度寫(xiě)出全院設(shè)備準(zhǔn)入、使用與完好率評(píng)估報(bào)告交院質(zhì)控科。6、每月對(duì)各科的物品、一次性耗材的帳務(wù)進(jìn)行檢查。6、每月對(duì)科室的用水、用電、非醫(yī)療安全生產(chǎn)等問(wèn)題進(jìn)行檢查，對(duì)查出的質(zhì)量缺陷、扣分情況與整改建議整理后于下月8日前以書(shū)面形式上報(bào)院質(zhì)控辦。六、病案室182、病案室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)每月病案歸檔情況并報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)與質(zhì)控科。七、財(cái)務(wù)科l誤差>1.053倍給予罰款；23實(shí)到責(zé)任入或科室；3務(wù)科提供具體數(shù)據(jù)，并按有關(guān)規(guī)定落實(shí)處罰)；4、每月對(duì)各科室的收費(fèi)、記賬等情況進(jìn)行檢查。538日前報(bào)質(zhì)控科。八、藥劑科1、每月按照《處方管理辦法》的要求對(duì)各科處方進(jìn)行抽查；2XX320并對(duì)使用量連續(xù)兩個(gè)月異常增長(zhǎng)的藥品提交藥事委員會(huì)討論是否停止使用。4并通報(bào)；548日前報(bào)質(zhì)控科。九、門(mén)診部1、由門(mén)診部主任負(fù)責(zé)每月抽查二次門(mén)診病歷與處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和合理用藥，將結(jié)果報(bào)質(zhì)控科備案，并通報(bào)相關(guān)臨床科室；2、檢查各專(zhuān)科出診和專(zhuān)家出診的情況，協(xié)調(diào)維護(hù)門(mén)診掛號(hào)、收費(fèi)、取藥秩序，候診時(shí)間、就診時(shí)間的控制，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與時(shí)處理。3、不定期抽查門(mén)診登記本、治療操作登記按規(guī)定與時(shí)記錄的情況；4、門(mén)診患者投訴與醫(yī)患糾紛的處理。51改意見(jiàn)并與時(shí)糾正。61-48前報(bào)院質(zhì)控科。十、急救中心1、由急診科主任負(fù)責(zé)每月抽查二次急診病歷與處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和合理用藥，將結(jié)果報(bào)質(zhì)控科備案，并通報(bào)相關(guān)臨床科室；內(nèi)容僅供參考2、貫徹落實(shí)急診管理制度，每月抽查急診病歷并記錄缺陷和