醫療美容消費服務合同

（示范文本）

甲方（消費者）：

身份證件類型：證件號碼：

聯系電話：

聯系地址：

甲方監護人（如需）：與甲方關系：

身份證件類型：證件號碼：

聯系電話：

聯系地址：

乙方（美容醫療機構）：

統一社會信用代碼：

住所：

法定代表人（負責人）：

醫療機構執業許可證登記號：

醫療機構執業許可證有效期至：年月日

聯系人：聯系電話：

根據《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國消費者權

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益保護法》《醫療機構管理條例》《醫療美容服務管理辦法》等

法律法規，甲乙雙方遵循平等、自愿、公平和誠信原則，經協商

一致，就醫療美容服務事宜簽訂本合同。

第一條服務項目及效果

（一）服務項目：，共個項目。

服務項目的具體內容、主診醫師、所用藥品和醫療器械等信

息見附件《醫療美容服務項目單》。

（二）服務實施時間：。

（三）雙方約定的服務效果：

。

第二條服務費用

（一）服務費用總額：。

費用明細見附件《醫療美容服務項目單》。

服務費用的其他約定：

。

（二）除雙方書面確認的費用外，乙方不再就本次服務收取

其他費用。

服務過程中如臨時增加費用，應當經甲方同意。但乙方在突

發狀況下為維護甲方生命健康重大權益、根據診療規范采取合理

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診療措施而發生的費用，甲方應當承擔。

（三）付款方式：選擇下列第種支付方式。

1.一次性付款：甲方應當于向

乙方一次性付清全部服務費用。

2.分次付款：

。

3.其他付款方式：

。

第三條單方解除權

（一）鑒于醫療美容服務的創傷性、侵入性特征，且具有一

定風險，本合同簽訂之日起日內為冷靜期。

（二）在冷靜期內，甲方有權要求無責任解除合同，乙方應

當自甲方提出解除合同之日起15日內退還已收取的全部費用。

（三）在冷靜期內，甲方實際接受服務或者未提出解除合同

的，視為放棄無責任解除權。

（四）甲方放棄冷靜期內的無責任解除權后，在服務項目完

成前仍有權隨時要求解除合同，但應當按照如下方式處理退費事

宜：

1.對已接受服務的部分，甲方應當承擔相應服務費用；

2.對未接受服務的部分，乙方應當退還相應服務費用，但有

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權要求甲方承擔因此受到的實際損失。

乙方應當自甲方提出解除合同之日起15日內按上述約定完

成結算退費手續。

第四條甲方權利義務

（一）甲方有權要求乙方出示《醫療機構執業許可證》、醫

師執業資格證書。

（二）甲方有權要求乙方如實告知醫療服務項目有關情況。

（三）甲方有權根據自身情況及乙方告知的內容，自主決定

是否接受以及接受何種醫療美容項目。

（四）甲方應當按照乙方要求，如實告知乙方與服務項目有

關的既往史、個人醫療美容史、身體狀況等情況。

（五）甲方應當遵照醫囑配合完成服務項目。

（六）甲方有權要求查閱、復制病歷資料。

（七）甲方應當按照約定向乙方及時足額支付服務費用。

（八）甲方應當依法理性維權，不得有干擾醫療秩序、妨礙

醫務人員工作生活、侵害醫務人員合法權益等行為。

第五條乙方權利義務

（一）乙方對甲方提出的不合理或者超出乙方服務能力的要

求有權拒絕提供服務。

（二）乙方承諾自身及醫師、護理人員具備開展約定服務項

目所需資質許可、從業資格等條件。

（三）乙方在服務過程中應當嚴格遵守《醫療美容服務管理

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辦法》等醫療衛生服務法律法規及相關診療規范的要求，確保所

使用的藥品和醫療器械已經政府主管部門批準、注冊或備案。

（四）乙方應當實行主診醫師負責制，由主診醫師負責或

在其指導下實施服務項目；未經甲方同意，不得調整主診醫師、

診療方案，但緊急情況下為維護甲方重大生命健康權益的除外。

（五）乙方應當在實施服務前向甲方書面告知治療的適應

癥、禁忌癥、醫療風險、注意事項以及替代醫療方案等內容。

（六）乙方應當按規范填寫并妥善保管病歷資料，應甲方要

求及時提供查閱、復制服務，不得篡改、偽造、隱匿、毀損病歷

資料。

（七）乙方應當根據診療規范為甲方提供診療后相關咨詢和

服務。

（八）乙方應當依法保障甲方的生命權、健康權、身體權、

隱私權、名譽權、肖像權等權利，依法保護甲方個人信息。

第六條懲罰性賠償責任

乙方存在下列情形之一，欺詐甲方的，甲方有權按照《中華

人民共和國消費者權益保護法》《中華人民共和國藥品管理法》

等法律法規要求乙方承擔懲罰性賠償責任：

1.未取得《醫療機構執業許可證》的；

2.主診醫師不具備執業醫師資質的；

3.使用的藥品和醫療器械未經政府主管部門批準、注冊或備

案的；

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4.其他依法應當承擔懲罰性賠償責任的情形。

第七條違約責任

（一）服務未達到雙方約定效果的，乙方應當承擔修復、重

作、減少費用、賠償損失等責任。

（二）甲方未履行如實告知、配合協助等義務導致的不利后

果，由甲方自行承擔，如給乙方造成損失的，應當承擔賠償責任。

（三）任何一方有其他違約行為的，應當承擔繼續履行、采

取補救措施或者賠償損失等責任；另一方應當采取適當措施防止

損失的擴大。

（四）任何一方因不可抗力不能履行合同的，根據不可抗力

的影響，部分或者全部免除責任，但法律另有規定的除外。

第八條爭議解決方式

（一）本合同項下發生的爭議，雙方應當協商解決或者向第

三方調解機構申請調解解決。

（二）協商解決或調解解決不成的，雙方選擇下列第種

方式解決：

1.訴訟方式：向人民法院提起訴訟。

2.其他方式：。

第九條其他約定

。

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第十條生效方式及附件

（一）本合同經雙方簽名或者蓋章后生效。

（二）本合同一式份，具有同等法律效力；其中甲方執

份，乙方執份。

（三）本合同包含如下附件：

1.《醫療美容服務項目單》《診療方案》《知情同意書》《醫

療美容服務項目變更單》（如有）以及其他雙方確認的文書。

2.服務項目進行過程中，雙方簽署或一方簽署并經另一方認

可的文件。

甲方（簽名）：乙方（蓋章）：

甲方監護人（簽名）：乙方授權代表（簽名）：

簽訂日期：年月日簽訂日期：年月日

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附件：醫療美容服務項目單

項目單編號：

項目所屬科目單數

項目名稱單價（元）項目收費總額（元）

編號科別級別位量

醫師姓名：（項目所用肉毒毒素、玻尿酸、膠原蛋白

及假體等填充材料及其他高凈值藥械產品

醫師國籍：

信息）

醫師執業證號：

品牌及產品名稱：

其他：

規格型號：

廠商名稱：

項目所屬科目單數

項目名稱單價（元）項目收費總額（元）

編號科別級別位量

醫師姓名：（項目所用肉毒毒素、玻尿酸、膠原蛋白

醫師國籍：及假體等填充材料及其他高凈值藥械產品

醫師執業證號：信息）

其他：品牌及產品名稱：

規格型號：

廠商名稱：

①所屬科別：美容外科、美容皮膚科、美容中醫科、美容牙科。

②科目級別：美容外科項目分為一級、二級、三級、四級診療項目；如該項目為

美容皮膚科、美容中醫科、美容牙科項目，請填“無”。

③項目超過兩項時可另頁附后。

甲方/消費者（簽名）：乙方/美容醫療機構（簽名或蓋章）：

年月日年月日

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附件：醫療美容服務項目變更單

變更單編號：

本次變更性質（可多選）：

□服務項目增加□服務項目減少□服務內容變更

變更情況說明：

。

變更引起費用調整總計：□增加□減少：元。

說明：

①請在變