全新簽約治療合同第一章合同簽訂1.1合同編號_______1.2甲乙雙方信息1.2.1甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：1.2.2乙方（患者姓名）：1.3合同簽訂日期_______1.4合同簽訂地點1.5合同生效條件1.6合同履行期限第二章患者基本信息2.1患者姓名_______2.2性別_______2.3年齡_______2.4身份證號碼_______2.5聯(lián)系方式2.5.1電話_______2.5.2郵箱_______第三章診斷信息3.1診斷時間_______3.2疾病名稱_______3.3病情描述_______3.4治療方案第四章治療費用及支付方式4.1治療費用總額_______4.2費用構(gòu)成4.2.1藥物費用_______4.2.2手術(shù)費用_______4.2.3診療費用_______4.2.4其他費用_______4.3支付方式4.3.1預(yù)付款_______4.3.2按月支付_______4.3.3按療程支付_______4.4支付時間第五章合同解除及終止5.1合同解除條件5.1.1甲方解除合同條件_______5.1.2乙方解除合同條件_______5.2合同終止條件5.2.1甲方終止合同條件_______5.2.2乙方終止合同條件_______5.3合同解除或終止后的處理5.3.1甲方的處理_______5.3.2乙方的處理_______5.4解除或終止合同通知5.4.1甲方通知_______5.4.2乙方通知_______第六章治療服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)6.1治療項目6.1.1診療項目_______6.1.2藥物治療_______6.1.3手術(shù)治療_______6.1.4康復(fù)治療_______6.2治療時間安排6.2.1每日治療時間_______6.2.2每周治療次數(shù)_______6.2.3治療周期_______6.3治療效果預(yù)期6.3.1短期效果_______6.3.2中期效果_______6.3.3長期效果_______第七章保密條款7.1保密內(nèi)容7.1.1患者個人隱私信息_______7.1.2治療過程中獲取的資料_______7.1.3診療計劃及方案_______7.2保密期限_______7.3違約責(zé)任7.3.1甲方的保密責(zé)任_______7.3.2乙方的保密責(zé)任_______第八章患者權(quán)利和義務(wù)8.1患者權(quán)利8.1.1了解病情和治療方案的權(quán)利_______8.1.2要求保密的權(quán)利_______8.1.3隨時撤回同意的權(quán)利_______8.2患者義務(wù)8.2.1提供真實準(zhǔn)確信息的義務(wù)_______8.2.2配合治療的義務(wù)_______8.2.3遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務(wù)_______第九章醫(yī)療機(jī)構(gòu)義務(wù)9.1提供專業(yè)診療服務(wù)的義務(wù)_______9.2保護(hù)患者隱私的義務(wù)_______9.3定期追蹤病情的義務(wù)_______9.4及時通知患者病情變化或治療方案的義務(wù)_______第十章合同變更與補(bǔ)充10.1變更程序10.1.1變更申請_______10.1.2變更審批_______10.2補(bǔ)充協(xié)議10.2.1補(bǔ)充協(xié)議的簽訂_______10.2.2補(bǔ)充協(xié)議的效力_______10.2.3補(bǔ)充協(xié)議與原合同的關(guān)系_______第十一章治療過程中的溝通與協(xié)調(diào)11.1溝通方式11.1.1定期會診_______11.1.2電話溝通_______11.1.3短信或郵件溝通_______11.2協(xié)調(diào)機(jī)制11.2.1患者與醫(yī)生之間的協(xié)調(diào)_______11.2.2患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)_______11.2.3患者與其他患者之間的協(xié)調(diào)_______11.3患者反饋11.3.1患者對治療方案的反饋_______11.3.2患者對服務(wù)質(zhì)量的反饋_______第十二章治療效果的評估與反饋12.1評估方法12.1.1定期檢查_______12.1.2臨床指標(biāo)評估_______12.1.3患者滿意度調(diào)查_______12.2評估時間_______12.3反饋機(jī)制12.3.1治療效果的反饋_______12.3.2治療過程中問題的反饋_______12.4評估結(jié)果的應(yīng)用12.4.1調(diào)整治療方案_______12.4.2改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)_______第十三章合同的終止與解除13.1合同終止13.1.1治療完成_______13.1.2患者治愈_______13.1.3患者死亡_______13.2合同解除13.2.1甲方解除合同條件_______13.2.2乙方解除合同條件_______13.3終止或解除合同后的處理13.3.1醫(yī)療費用結(jié)算_______13.3.2患者資料歸檔_______13.3.3病情追蹤服務(wù)_______13.4合同終止或