消毒滅菌效果監測制度?一、目的為加強醫院感染管理，規范消毒滅菌效果監測工作，確保消毒滅菌質量，有效預防和控制醫院感染的發生，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫院內所有使用的消毒、滅菌設備及物品，包括但不限于醫療器械、診療環境、醫務人員手等的消毒滅菌效果監測。三、職責分工1.醫院感染管理部門負責制定醫院消毒滅菌效果監測計劃，并組織實施。定期對各科室消毒滅菌效果監測工作進行監督檢查，對監測結果進行分析、總結和反饋。負責對消毒滅菌效果監測不合格情況進行調查、分析原因，并提出改進措施和建議。組織相關人員進行消毒滅菌效果監測知識培訓，提高監測人員的業務水平。2.臨床科室負責本科室消毒滅菌設備及物品的日常清潔、維護和消毒滅菌工作，并做好記錄。按照醫院感染管理部門制定的監測計劃，及時送檢本科室的消毒滅菌物品及環境樣本，配合做好監測工作。對本科室消毒滅菌效果監測結果進行分析，針對存在的問題及時整改，并將整改情況反饋給醫院感染管理部門。3.消毒供應中心負責對復用醫療器械的清洗、消毒、滅菌工作，并進行質量控制。按照監測計劃定期對消毒滅菌后的醫療器械進行生物學監測和化學監測，確保滅菌質量合格。對消毒滅菌過程中的各項參數進行記錄，保存相關監測資料，以備追溯。4.檢驗科負責對醫院感染管理部門送檢的消毒滅菌效果監測樣本進行檢測，及時準確報告檢測結果。嚴格按照相關標準和操作規程進行檢測，確保檢測結果的可靠性。定期對檢測設備進行維護和校準，保證設備正常運行。四、監測內容與方法（一）物理監測1.定義通過對消毒滅菌設備的溫度、壓力、時間等參數進行監測，以判斷消毒滅菌過程是否符合要求。2.監測方法消毒滅菌設備應安裝相應的監測儀表，如溫度計、壓力計、定時器等。每次使用消毒滅菌設備前，操作人員應檢查設備的運行狀況及各項參數是否正常，并做好記錄。定期對監測儀表進行校準和維護，確保其準確性和可靠性。（二）化學監測1.定義利用化學指示物在一定條件下與微生物的代謝產物發生化學反應，通過顏色變化來判斷消毒滅菌效果。2.監測方法化學指示卡：將化學指示卡放入消毒滅菌包內，經過消毒滅菌處理后，觀察指示卡顏色變化，判斷消毒滅菌是否合格。化學指示膠帶：用于封包，在消毒滅菌后觀察膠帶顏色變化，以判斷該包是否經過消毒滅菌處理。BD試驗：用于預真空壓力蒸汽滅菌器的監測，每天滅菌前進行一次。將BD試驗包（由100%脫脂純棉布折疊成長25cm、寬20cm、高15cm的布包）水平放于滅菌柜內排氣口上方，經一個滅菌周期后，觀察BD試驗包內化學指示圖顏色變化。若變色均勻，表示冷空氣排除效果良好，滅菌器性能合格；若變色不均勻，則提示冷空氣排除不徹底，滅菌器存在故障，需查找原因并進行維修，直至BD試驗合格后方可使用。定期對化學指示物的質量進行檢查，確保其符合國家標準要求。（三）生物學監測1.定義通過對消毒滅菌后的物品進行微生物培養，檢測是否有存活的微生物，以判斷消毒滅菌效果是否達到規定的標準。2.監測方法采樣原則遵循無菌操作原則，采用隨機抽樣的方法進行采樣。采樣部位應具有代表性，如手術器械應在其最常使用的部位采樣，環境表面應選擇清潔與污染交界處等。采樣數量應符合相關標準要求，以保證監測結果的準確性。采樣方法醫療器械：將采樣棉拭子在被檢物體表面涂抹采樣，被采表面<100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。采樣后將棉拭子放入含相應中和劑的無菌洗脫液試管中送檢。環境表面：用5cm×5cm的標準滅菌規格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子在規格板內橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉動棉拭子，連續采樣4個規格板面積，將棉拭子放入含相應中和劑的無菌洗脫液試管中送檢。空氣：采用平板暴露法。室內面積≤30m2，設內、中、外對角線3點，內、外點應距墻壁1m處；室內面積>30m2，設4角及中央5點，4角的布點部位應距墻壁1m處。將普通營養瓊脂平板（直徑9cm）放置各采樣點，暴露5分鐘后送檢培養。檢測方法將采樣后的樣本接種于合適的培養基上，在適宜的溫度和環境條件下培養一定時間，觀察菌落生長情況，并計算菌落數。根據相關標準判斷消毒滅菌效果是否合格。監測頻率壓力蒸汽滅菌：每周對滅菌器進行生物監測1次，采用嗜熱脂肪芽孢桿菌芽孢菌片，監測方法及結果判斷按照《醫院消毒供應中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監測標準》執行。干熱滅菌：每季度進行生物監測1次，采用枯草芽孢桿菌芽孢菌片，監測方法及結果判斷按照相關標準執行。環氧乙烷滅菌：每批次進行生物監測，采用枯草芽孢桿菌黑色變種芽孢菌片，監測方法及結果判斷按照《消毒技術規范》執行。低溫甲醛蒸汽滅菌：每批次進行生物監測，采用嗜熱脂肪芽孢桿菌芽孢菌片，監測方法及結果判斷按照相關標準執行。環境表面消毒效果監測：每月對重點部門（如手術室、重癥監護病房、新生兒室等）的環境表面進行生物學監測1次；一般科室每季度進行1次。空氣消毒效果監測：重點部門（如手術室、重癥監護病房、新生兒室等）每月進行1次空氣消毒效果監測；一般科室每季度進行1次。醫務人員手消毒效果監測：每季度對醫務人員手進行生物學監測1次，在接觸患者、進行診療活動前采樣。五、監測結果的報告與處理1.報告檢驗科應在收到監測樣本后的規定時間內出具檢測報告，并及時反饋給醫院感染管理部門和送檢科室。醫院感染管理部門對監測結果進行匯總分析，定期向醫院管理層報告全院消毒滅菌效果監測情況。2.結果判定物理監測、化學監測結果應符合相應消毒滅菌設備及物品的標準要求。生物學監測結果判定標準：當滅菌后的物品或環境樣本經培養無細菌生長時，為消毒滅菌合格；若有細菌生長，則為消毒滅菌不合格。3.不合格處理當消毒滅菌效果監測結果不合格時，醫院感染管理部門應及時通知相關科室查找原因，并采取相應的整改措施。相關科室應對不合格情況進行分析，針對存在的問題進行整改，如調整消毒滅菌參數、更換消毒劑、維修消毒滅菌設備等。整改完成后，應重新進行消毒滅菌效果監測，直至監測結果合格為止。對消毒滅菌效果監測不合格的事件應進行記錄和分析，總結經驗教訓，采取有效的預防措施，防止類似問題再次發生。六、質量控制1.醫院感染管理部門應定期對消毒滅菌效果監測工作進行質量檢查，確保監測方法正確、結果準確可靠。2.監測人員應經過專業培訓，熟悉消毒滅菌效果監測的相關標準和操作規程，具備熟練的操作技能。3.對監測設備和儀器應定期進行校準和維護，保證其性能良好，檢測結果準確。4.加強對監測過程的質量控制，包括采樣、送檢、檢測等環節，確保每個環節都符合要求。七、培訓與考核1.醫院感染管理部門應定期組織相關人員進行消毒滅菌效果監測知識培訓，培訓內容包括消毒滅菌的基本原理、監測方法、結果判斷標準、質量控制等。2.新上崗的工作人員應進行消毒滅菌效果監測知識的崗前培訓，經考核合格后方可上崗。3.定期對監測人員進行考核，考核內容包括理論知識和實際操作技能，考核結果與個人績效掛鉤。八、記錄與檔案管理1.各科室應建立消毒滅菌效果監測記錄，詳細記錄消毒滅菌設備的運行參數、化學監測結果、生物學監測結果、采樣時間、采樣部位、檢測結果等信息。2.消毒供應中心應保存消毒滅菌過程中的各項記錄，包括物理監測記錄、化學監測記錄、生物監測記錄、設備維護記錄等，記錄應保存至少3年。3.醫院