醫療質量安全管理制度?一、總則1.目的為加強醫院醫療質量管理，保障醫療安全，提高醫療服務水平，依據國家相關法律法規及醫療衛生管理規范，制定本制度。本制度旨在建立健全醫療質量管理體系，規范醫療行為，有效防范醫療風險，確保患者得到安全、有效、及時的醫療服務。2.適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室、醫技科室、職能部門及全體醫務人員。3.基本原則以患者為中心，堅持質量第一、安全至上的原則，將醫療質量安全管理貫穿于醫療服務的全過程。遵循科學、規范、嚴謹的管理理念，運用先進的質量管理方法和技術，持續改進醫療質量。實行全員參與、全程管理、全面負責的管理模式，明確各部門和人員在醫療質量安全管理中的職責。二、組織管理1.醫療質量管理委員會組成：由醫院領導、各臨床科室主任、醫技科室主任、護理部主任及相關職能部門負責人組成。職責：制定和修訂醫院醫療質量安全管理的規章制度、質量標準和考核方案。定期分析醫院醫療質量狀況，研究解決醫療質量安全管理中的重大問題。對醫院醫療質量安全管理工作進行決策和指導，組織開展醫療質量檢查、評估和考核。2.科室醫療質量管理小組組成：各臨床科室、醫技科室成立以科室主任為組長，護士長及相關專業骨干為成員的醫療質量管理小組。職責：負責本科室醫療質量安全管理工作的組織實施，落實醫院醫療質量安全管理的各項規章制度和要求。定期對本科室醫療質量進行自查自糾，分析存在的問題，制定整改措施并組織落實。對本科室醫務人員進行醫療質量安全教育和培訓，提高醫務人員的質量安全意識和業務水平。3.質量控制部門設置：醫院設立獨立的質量管理部門，配備專職質量管理人員。職責：負責制定醫院醫療質量控制計劃和方案，組織實施醫療質量的日常監控和定期檢查。對醫療質量數據進行收集、整理、分析和反饋，為醫院醫療質量管理決策提供依據。參與醫療糾紛的調查和分析，提出改進措施和建議，促進醫療質量的持續改進。三、醫療質量安全管理的主要內容1.醫療核心制度首診負責制度患者就診時，首診醫師必須詳細詢問病史，進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查，做出初步診斷并進行相應的處理。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者，應在對癥治療的同時，及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診，明確診斷后再進行治療。首診醫師下班前，應將患者移交給接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。三級醫師查房制度主任醫師（副主任醫師）查房每周至少2次，主治醫師查房每日1次，住院醫師查房每日至少2次。查房前，住院醫師要做好充分準備，包括病歷資料、檢查報告等；查房時，上級醫師要對患者的診斷、治療、護理等進行全面檢查和指導，提出診療意見和建議。查房內容應包括患者病情變化、治療效果、存在問題及下一步診療計劃等，并做好查房記錄。疑難病例討論制度凡遇疑難病例，由科主任或副主任醫師以上人員主持，組織有關人員進行討論。討論前，主管醫師應將病例的詳細資料整理完善，包括病史、癥狀、體征、各項檢查結果、治療經過等，并提出初步診斷和討論目的。討論時，參會人員應充分發表意見，分析病情，提出診斷依據、治療方案及進一步的檢查措施等，最后由主持人總結討論結果，明確診療方案。疑難病例討論記錄應詳細、準確，包括討論時間、地點、主持人、參會人員、病例資料、討論內容及結論等。會診制度凡遇疑難病例、復雜病情或需多學科協作治療的患者，應及時申請會診。會診分為科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。科內會診由主治醫師提出，本科室醫師參加；科間會診由經治醫師提出，填寫會診單，應邀科室應在規定時間內派醫師前往會診；全院會診由科主任提出，必要時可邀請相關科室專家共同會診；院外會診需經醫務科批準，邀請外院專家進行會診。會診醫師應詳細了解患者病情，認真進行體格檢查和分析討論，提出明確的會診意見，并書寫在會診記錄單上。急危重患者搶救制度醫院應建立健全急危重患者搶救組織和流程，確保急危重患者得到及時、有效的救治。醫護人員應熟練掌握各種搶救技術和設備的使用方法，在接到搶救通知后，應立即到達現場進行搶救。搶救過程中，應嚴格執行各項操作規程，密切觀察患者病情變化，及時記錄搶救過程和用藥情況。搶救結束后，應及時總結經驗教訓，對搶救過程進行評估和分析，不斷提高搶救水平。手術分級管理制度根據手術的復雜程度、難易程度、風險程度等，將手術分為不同級別，并明確各級手術醫師的準入資格。手術醫師必須具備相應的手術資質，按照規定的手術級別開展手術。科室應建立手術分級管理檔案，記錄醫師的手術權限和手術開展情況，定期進行審核和調整。術前討論制度凡擬行手術治療的患者，必須進行術前討論。術前討論由科主任或主刀醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士等相關人員參加。討論內容包括患者病情、診斷、手術適應癥、禁忌癥、手術方式、手術風險評估、術前準備情況、術后注意事項等。術前討論記錄應詳細、準確，所有參加討論人員應簽字確認。死亡病例討論制度患者死亡后，應在規定時間內進行死亡病例討論。死亡病例討論由科主任主持，全體醫師參加，必要時邀請護理人員及相關科室人員參加。討論內容包括患者的診療經過、死亡原因、死亡診斷、治療措施的合理性、經驗教訓等。死亡病例討論記錄應詳細、客觀，分析應深入、全面，提出的改進措施應具有針對性和可操作性。2.診療規范與指南醫院應嚴格執行國家和行業發布的診療規范與指南，如《臨床診療指南》《臨床技術操作規范》等。各臨床科室應組織醫務人員學習和掌握相關診療規范與指南，并定期進行培訓和考核，確保醫務人員能夠熟練應用于臨床實踐。醫務人員在診療過程中，應嚴格按照診療規范與指南進行操作，不得擅自簡化或更改診療流程。醫院應定期對診療規范與指南的執行情況進行檢查和評估，對發現的問題及時進行整改，不斷提高醫療質量的規范性和標準化水平。3.醫療風險評估與防范醫療風險評估醫院應建立醫療風險評估機制，對醫療服務過程中的各類風險進行識別、評估和分析。風險評估內容包括患者病情的復雜性、手術風險、藥物不良反應、醫療器械使用風險、輸血風險等。采用科學的評估方法和工具，如風險矩陣、德爾菲法等，對風險發生的可能性和嚴重程度進行量化評估。風險防范措施根據風險評估結果，制定相應的風險防范措施。對于高風險患者和高風險診療環節，應加強管理和監控。加強醫務人員的風險意識教育，提高風險識別和防范能力。完善醫療安全管理制度和應急預案，確保在發生醫療風險時能夠及時、有效地進行應對和處理。定期對醫療風險評估與防范工作進行總結和分析，持續改進風險評估方法和防范措施。4.病歷質量管理病歷書寫規范醫務人員應嚴格按照《病歷書寫基本規范》進行病歷書寫，確保病歷內容真實、準確、完整、及時、規范。病歷書寫應使用中文和醫學術語，表述準確、邏輯清晰。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任。病歷質量監控科室應建立病歷質量自查制度，定期對本科室病歷進行檢查，發現問題及時整改。醫院質量管理部門應定期對全院病歷進行抽查，對病歷質量進行評估和反饋。病歷質量檢查內容包括病歷的完整性、準確性、規范性、及時性等方面。對存在質量問題的病歷，應下達整改通知書，要求責任科室和責任人限期整改，并對整改情況進行跟蹤復查。病歷歸檔與保管住院病歷應在患者出院后24小時內歸檔，歸檔病歷應保持整齊、完整，不得隨意涂改、偽造和銷毀。醫院應建立病歷檔案室，配備必要的檔案管理人員和設施設備，負責病歷的保管和借閱工作。病歷借閱應嚴格按照規定辦理手續，借閱期限不得超過規定時間，借閱人員不得擅自轉借他人或復印病歷。四、醫療技術管理1.醫療技術準入管理醫院開展新的醫療技術，應按照國家和地方有關規定進行申報和審批。申報新醫療技術時，科室應提交可行性研究報告、技術操作規程、人員資質證明、設備設施條件等相關材料。醫院醫療質量管理委員會對申報的新醫療技術進行評估和審核，符合條件的報上級衛生行政部門批準后，方可開展。2.醫療技術臨床應用管理醫院應建立醫療技術臨床應用管理制度，對已開展的醫療技術進行動態管理。醫務人員應按照批準的醫療技術范圍和技術操作規程開展臨床應用，不得超范圍、違規開展醫療技術。科室應定期對醫療技術臨床應用情況進行總結分析，評估技術效果和安全性，發現問題及時整改。醫院質量管理部門應定期對醫療技術臨床應用情況進行檢查和評估，確保醫療技術臨床應用的規范和安全。3.醫療技術培訓與考核醫院應加強醫療技術培訓，提高醫務人員的技術水平和業務能力。對于新開展的醫療技術，應組織相關醫務人員進行專項培訓，培訓內容包括技術原理、操作方法、風險防范等。建立醫療技術考核制度，對醫務人員的醫療技術水平進行定期考核，考核結果與職稱晉升、崗位聘任等掛鉤。鼓勵醫務人員參加國內外學術交流和技術培訓，不斷引進和推廣先進的醫療技術。五、護理質量管理1.護理質量管理組織醫院設立護理質量管理委員會，由護理部主任擔任主任，各科室護士長為成員。護理質量管理委員會負責制定和修訂護理質量管理制度、質量標準和考核方案，組織開展護理質量檢查、評估和考核工作。科室成立護理質量管理小組，由護士長擔任組長，負責本科室護理質量的日常管理和自查自糾工作。2.護理質量標準制定涵蓋護理工作各個環節的質量標準，包括基礎護理質量標準、專科護理質量標準、護理文書書寫質量標準、護理安全質量標準等。基礎護理質量標準應明確患者生活護理、病情觀察、護理操作等方面的要求；專科護理質量標準應根據不同專科特點，制定相應的護理規范和操作流程；護理文書書寫質量標準應規范護理記錄的內容、格式和要求；護理安全質量標準應包括患者身份識別、用藥安全、跌倒墜床防范等方面的措施。3.護理質量控制措施護理部定期組織護理質量檢查，采用定期檢查與不定期抽查相結合的方式，對各科室護理質量進行全面評估。檢查內容包括護理人員資質、護理操作規范、護理文書書寫、病房管理、消毒隔離等方面。對檢查中發現的問題及時反饋給科室，并下達整改通知書，要求科室分析原因，制定整改措施，限期整改。科室護理質量管理小組應每周對本科室護理質量進行自查，發現問題及時整改，并做好記錄。定期召開護理質量分析會，對護理質量檢查結果進行分析總結，針對存在的問題提出改進措施和建議，持續改進護理質量。4.護理安全管理加強護理安全教育，提高護理人員的安全意識和防范能力。嚴格執行護理查對制度、交接班制度、分級護理制度等，確保護理工作安全。加強對重點環節和重點人群的護理管理，如手術室、重癥監護室、急診科等科室的護理工作，以及老年患者、兒童患者、孕產婦等特殊人群的護理。建立護理不良事件報告制度，鼓勵護理人員主動報告護理過程中發生的不良事件，及時分析原因，采取防范措施，減少類似事件的發生。六、醫院感染管理1.醫院感染管理組織醫院成立醫院感染管理委員會，由醫院領導、相關職能部門負責人、臨床科室主任、護士長及醫院感染管理專職人員組成。醫院感染管理委員會負責制定醫院感染管理工作計劃、制度和規范，研究解決醫院感染管理工作中的重大問題，組織開展醫院感染監測、防控和質量控制等工作。設立醫院感染管理科，配備專職醫院感染管理人員，負責醫院感染管理的具體工作。科室成立醫院感染管理小組，由科室主任擔任組長，負責本科室醫院感染管理工作的組織實施。2.醫院感染防控措施加強醫院感染知識培訓，提高醫務人員的防控意識和技能。培訓內容包括醫院感染相關法律法規、防控知識、消毒隔離技術等。嚴格執行消毒隔離制度，規范醫療器械、器具的清洗、消毒、滅菌流程，確保醫療用品的安全使用。加強病房管理，保持病房環境清潔、通風良好，定期進行消毒處理。規范醫療廢物管理，嚴格按照分類收集、密閉包裝、集中處理的原則，對醫療廢物進行妥善處置，防止交叉感染。加強抗菌藥物臨床應用管理，嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，合理使用抗菌藥物，避免濫用。3.醫院感染監測醫院感染管理科負責制定醫院感染監測計劃，對醫院感染病例進行監測、收集、分析和報告。臨床科室應及時發現和報告醫院感染病例，配合醫院感染管理科開展調查和監測工作。定期對醫院感染監測數據進行分析，評估醫院感染防控效果，針對存在的問題及時采取改進措施。開展目標性監測，如重點科室、重點部位的醫院感染監測，及時發現潛在的感染風險，采取針對性的防控措施。七、醫療質量安全考核與獎懲1.考核內容對科室和醫務人員的醫療質量安全考核內容包括醫療核心制度執行情況、診療規范與指南執行情況、病歷質量、醫療技術水平、護理質量、醫院感染防控等方面。考核指標應具體、量化，具有可操作性和可比性。2.考核方式考核采用定期考核與不定期考核相結合的方式。定期考核每季度進行一次，不定期考核根據實際情況隨時開展。考核方法包括現場檢查、病歷評審、數據分析、患者滿意度調查等。考核過程應客觀、公正、透明，考核結果應及時反饋給被考核科室和人員。3.獎懲措施設立醫療質