迎接三級甲等綜合性醫院評審

工作介紹濟寧市第一人民醫院一.醫院歷史與文化二.醫院發展現狀三.迎評工作簡介四.醫院管理亮點（略）五.迎評感悟匯報提綱一.醫院歷史與文化醫院歷史沿革醫院文化價值體系醫院精神崇尚和諧追求卓越醫院院訓誠信厚德至善求精醫院目標質量好效勞好醫德好職工滿意病人滿意效勞理念病人利益至上良心誠信為本管理理念民主管理依法治院和諧創新科技強院醫院愿景打造全國一流的三級甲等醫院醫院宗旨一切為人民健康效勞二.醫院開展現狀本科1720人占比45%其他288人占比7.5%研究生629人占比16.5%現有工作人員3828人專科1191人占比31%藥師4.04%（141人）檢驗師3.38%（118人）技師4.13%(144人)醫生30.47%（1062人）護士57.98%（護士2021人）碩士研究生導師40人博士、碩士629人濟寧名醫30人濟寧市有突出奉獻的中青年專家9人人才隊伍中西醫結合兒科2021-2021年開放床位比照圖(二)2021-2021年核心醫療數據比較分析2021-2021年門診量走勢圖出院人次數死亡率（%）2021-2021年出院人次與死亡率比照走勢圖2021-2021年平均住院日走勢圖(三)教學情況承擔安徽醫科大學、濟寧醫學院、山東省醫學科學院等醫學院校的碩士研究生、本科、大中專醫學生臨床教學、實習任務目前已培養碩士研究生162人2021年接受各級醫院來院進修人員362人2021年接受本科、大中專生臨床實習893人(四)醫師培訓工作1998年成為山東省住院醫師標準化培訓基地培訓學科15個：內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、麻醉科、急診科、神經內科、皮膚科、康復醫學科、腫瘤科、臨床病理科、口腔科、全科醫學科自啟動住院醫師標準化培訓工作以來，共培訓本院住院醫師621人、社會化招考培訓學員36人(五)科研情況〔2021-2021年〕〔六〕信息化建設2021年實施2021年實施2021年實施1998年實施2021年實施心電網絡系統LIS系統全院使用電子病歷醫院HIS系統信息化建設2021年3月，中國醫院協會在我院成功舉辦了“科研立題與科研管理中的情報信息效勞〞工程培訓藥事管理組織設抗菌藥物管理工作組組長由院長擔任，人員組成符合要求

制定臨床應用管理、監測與評價制度，每季度召開1次會議

〔七〕抗菌藥物管理2013年2012年2013年2012年2013年2012年2021年3月住院患者抗菌藥物使用強度28.07DDDs〔40DDDs〕低于衛生部要求2021年3月住院患者抗菌藥物使用率41.94%〔60%〕低于衛生部要求三.迎評工作簡介持續改進把握細節提高質量領導重視組織保障閱讀細那么詳細理解全院發動層層落實我院復審準備情況質量服務管理績效醫院評審主題安全自2021年1月啟動三甲復審迎評工作，遵循PDCA循環原理，持續改進醫院管理和業務流程，在前期工作的根底上形成了一整套以病人為中心，以質量、平安、效勞為重點，以管理和績效為支撐的醫院運行機制，醫療質量和效勞水平顯著提高。迎評準備工作〔五階段〕學習發動階段自查改進階段穩固提高階段查缺補漏階段迎接復審階段〔一〕學習發動階段1、建立機構，發動部署成立迎接三級甲等醫院復審工作領導小組迎接三級甲等醫院評審辦公室〔迎評辦〕制定迎接三級甲等醫院復審工作實施方案召開發動大會層層簽訂目標責任狀全體發動，全面部署組長：王志安靳清漢副組長：畢建忠孔令華關廣聚王一彪成員：葛楠賈紅英宋承木孟彥許玉華孫強三林興鳳劉偉紅周建華李樹豐原勇張霞李耿李彤冰李延鵬董傳國臧素潔王培林趙小剛張麗新穆凡哲米建平季書亭付超速王平領導小組下設等級評審辦公室，成員如下：主任：畢建忠副主任：孫強三許玉華林興鳳司春峰〔常務〕成員：孫亮王慧職責：〔一〕“迎評〞活動的整體籌劃、相關文件包括“迎評〞工作方案、工作方案、工作進程等的起草制定及具體組織實施。〔二〕“迎評〞相關工作任務的分解、下發、指導、督查。〔三〕“迎評〞相關資料的收集、整理、保管、利用。〔四〕醫院評審接待工作等。制定迎評實施方案2021年1月以來，醫院根據工作需要，不斷完善由三甲復審迎評工作領導小組、三甲復審迎評辦公室、科室〔部門〕迎評工作組構成的迎評工作三級組織體系。每周召開一次三甲復審工作會議，檢查和督導各部門迎評準備工作，促進科室質量平安管理標準化、標準化和長效化。創立等級醫院管理流程圖職能部門計劃項目目標實施整改落實督導檢查實施情況反饋醫院等級評審個人目標科室負責人目標項目目標職能管理分工實施方案分解項目2、掌握標準，培訓學習印發細那么，掌握標準參觀考察，專家指導確定目標，任務分解標準梳理，完善制度細解條款，培訓學習醫院印發?三甲評審細那么?參觀考察，專家指導組織院內相關科室負責人和評審員外出參加衛生部、衛生廳各類?三級綜合醫院評審標準與評審細那么?培訓班、解讀會40余人次。邀請大陸臺灣等級評審和JCI評審專家來院培訓、指導6次。醫院領導帶隊或組織人員到通過等級〔或JCI〕評審的醫院參觀學習。確定目標促進醫院持續改進的進程三級綜合醫院評審標準表達PDCA合理確定目標，任務分解各章設牽頭人1名，負責各部門間協調、總負責各節設責任人1名，負責本節條款落實的監督各條設承擔人假設干名，負責條款的具體落實各款設聯絡員1名，負責支撐材料的收集整理全員發動，層層管理，人人有責標準梳理，完善制度細解條款，培訓學習組織各類講座、培訓、考試25場覆蓋全院3500余名員工法制及平安教育常抓不懈醫院、科室制定突發事件應急預案，并舉行演練病人突發意外應急處置演練醫院感染爆發應急處置演練氧氣壓力缺乏致呼吸機故障演練停水應急演練急診病人應急演練病人墜床等〔二〕自查改進階段1、各部門科室自查改進統一標準建本記錄，確立樣板科室依據標準逐條自查，確定預期目標持續改進貫穿始終，用好管理工具引入電子評審系統，夯實佐證材料統一標準建本記錄，確立樣板科室根據評審標準中對臨床醫技科室必查內容，統一建立科室工作記錄本〔臨床15個本、醫技8個本、行政、后勤、護理〕醫療15個本1、?科室質量與平安管理小組工作記錄本?2、?抗菌藥物應用管理工作記錄本?3、?業務學習與培訓記錄本?4、?醫院感染管理記錄本?5、?疑難、危重及特殊病例記錄本?6、?死亡病例記錄本?7、?醫療糾紛〔預警〕登記本?8、?出院病人隨訪登記本?“五統一〞——非常必要統一目錄統一電子稿紙版式統一文件書寫格式統一表單式樣統一制度職責建立樣板科室：

呼吸內科、神經內科、骨關節外科、產科認真做好各種記錄真實記錄歷史之必需反響工作痕跡之依據終末工作總結之參考反映管理水平之表達各種帶教學習之教材做好科室質控之需要迎接各級檢查之必備依據標準逐條自查，確定預期目標醫院領導和職能科室工作人員包保科室，協助各科室自查，協調問題、催促落實；按照迎評辦月調度要求，各部門、科室對照各自工作職責、任務逐條評價、打分；對不達標的工程認真查找原因，及時改進完善；對科室通過努力仍不能改進和完善的工程報職能科室解決，仍解決不了的報迎評辦解決持續改進貫穿始終，用好管理工具常用質量改進方法：PDCA循環品管圈〔QCC〕根本原因分析〔RCA〕常用質量管理工具：魚骨圖、柏拉圖趨勢圖、流程圖直方圖根底質量持續改進第一局部：堅持醫院公益性〔完成政府指令性工作〕第二局部：醫院效勞〔醫院功能與任務〕第六局部：醫院管理信息設備物資技術基礎質量人員環節質量持續改進持續改進DAPC從來院就診到就診完畢全過程終末質量持續改進第七局部：醫療質量評價指標〔持續監測過程，結果改進橫向比較〕 成立信息管理辦公室，統一信息數據出口；信息數據統計確保可靠、準確、及時、完整；做好質量評價指標的月、季度和年度統計分析；病案首頁信息填寫進行全員培訓醫療質量評價指標早期、同步進行引入電子評審系統，夯實佐證材料各部門、科室將各項工作資料、檔案上傳醫院知識庫，實現信息資源共享，對各部門間、各條款間交叉佐證材料方便提取。2、醫院自查改進督導落實，分析改進績效掛鉤，獎懲清楚外聘專家，現場指導全面質控，持續改進督導落實，分析改進迎評辦利用評審系統對各部門、科室完成目標情況進行自評，確定完成率，并在系統上提出整改意見，限期完成。院領導帶8個組對包保科室自查，然后交換互查。每周一召開三甲迎評工作會議，匯報自查結果，分析改進。績效掛鉤，獎懲清楚迎評辦公室日常督查結果進行掛網通報，同時納入醫院醫療質量考核體系；對整體表現優秀的科室給予通報表彰，科主任、護士長各獎勵2000元；副主任、副護士長各獎勵1000元，全科績效工資上浮10%；對表現差的科室給予通報批評，科主任、護士長各處分1000元；副主任、副護士長各處分500元。優秀科室包保領導和包保人績效工資上浮10%；表現差的科室包保人8月份績效工資下浮10%。外聘專家，現場指導引入臺灣JCI評審專家來院進行3個月的指導進度表及照片全面質控，持續改進建立三級質量控制體系：院級-職能科室-業務科室成立質量管理辦公室：協調進行全面質量控制制定醫院?質量管理持續改進實施方案?制定醫院?質量控制考核標準?每月考核、績效兌現、質控分析會反響考核組與科室質控小組活動：問題分析、措施制定、方法實施、效果評定——所有活動要有痕跡〔三〕穩固提高階段1、階段總結，迎評推進2、模擬評審，發現問題3、團結協作，攻堅克難1、階段總結，迎評推進〔1〕每周一召開“迎評〞工作會議，職能科室及“迎評辦〞人員參加，匯總全院自查中發現的問題及進度情況，反響至相關部門、科室、護理單元。〔2〕對各條款支撐材料完成情況逐條進行審核。重點是核心條款、預期A條款、達預期目標困難之條款。〔3〕召開全院“迎評〞工作推進會議，進一步提高全院職工對“迎評〞工作重要性的認識，確保各條款預期目標“只升不降〞、“PDCA〞至少2~3個循環。〔4〕醫院領導及職能科室對包保科室進行全面質控檢查，對檢查中發現的和未到達預期目標的問題進行督導，并限期整改提高。階段總結體會〔1〕扎實做好“C〞條款支撐材料。只有做到“P、D〞才能滿足“C〞的要求。不要存在僥幸心理1-6章前后貫穿，一條達不到“C〞，常牽扯前后幾條均達不到。〔2〕達“A〞級的標準或亮點查找。在“C〞、〞B〞的根底上“持續改進有成效或效果明顯〞有體制、機制、系統層面上的改進；經過2~3個PDCA循環的驗證；至少有較長時間的穩定期。〔4〕加強管理人員培訓。規劃、方案、制度、目標全院貫穿一致。總結——由下至上規劃——由上至下2、模擬評審，發現問題選派人員參加中國醫院協會醫院評審內審員培訓班，6人獲得醫院評審內審員資質；由醫院領導帶隊，分醫院管理組、醫療管理組、護理管理組模擬評審；通過模擬評審，橫向交叉檢查，發現存在的問題和薄弱環節。模擬評審方法：追蹤法檢查：采用橫向綜合串聯的檢查方法，根據事先設計的假設干模擬案例，現場隨機抽查其中兩個進行檢查。模擬案例的檢查過程涉及醫院醫療效勞的全過程管理、環節管理及后勤保障等方面，旨在評價醫院臨床、護理、醫技、行政和后勤管理等協調配合情況和整體效勞能力。依從度檢查：采用考核、提問、座談、查閱資料等方法，評價醫院對涉及的規章、制度、流程、診療常規與操作規程的執行力。涉及全院所有工作人員，包括保潔、餐飲等工勤人員。例：防跌倒、急診病人的就診、急救流程；重癥監護室各種搶救流程、標準等。訪談人員：院長、主管副院長、醫務主管、護理主管、質量主管、其他部門主管評價要點：醫院宗旨、愿景與目標，組織結構，崗位描述，預算和資源分配，醫院戰略性方案，信息管理方案，質量管理方案，其他規章制度人事管理部門后勤部門評價要點：設備平安，效勞及時性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護士長、質控員評價要點：質量管理制度，質量改進活動記錄〔PDCA、QCC〕，不良事件報告流程〔RCA〕，單病種質量控制，臨床路徑管理，質量管理能力評價訪談人員：部門主管和職工評價要點：人員配置方案，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統，職工的質量意識，職工繼續教育方案與資料，職工能力評估方法，職工執行力與團隊合作狀況。訪談人員：部門主管和相關人員評價要點：管理方案，信息平安，病歷管理病區訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評價要點：醫療平安，病歷質量三級查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫生、護士長、護士、效勞人員評價者質量管理部門綜合管理組追蹤地圖

醫院管理67/52評價者訪談人員：患者和家屬、醫師、護士評價要點：患者身份識別，患者評估，宣教，醫療平安，三級查房，病歷質量，醫囑，交接班，抗生素應用，疼痛評估，應急管理評價要點：蘇醒訪談人員：醫護人員，患者和家屬評價要點：危急值，患者身份識別，患者評估，部門溝通，急救應急準備等評價要點：患者知情同意、麻醉、平安防護ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫師、護士、患者家屬評價要點：患者評估，監護儀等設備管理，應急處置，用藥平安，醫療文書，感染控制等評價要點：救護車，急救流程，多發群體外傷處置應急流程等訪談人員：患者和家屬、醫師、護士評價要點：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反響報告，用藥指導等醫技科室病區訪談人員：醫護人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫護人員，患者和家屬麻醉科導管室〔可選〕門診或急診入院醫療管理組追蹤地圖訪談人員：患者和家屬護士評價要點：患者身份識別,宣教,患者轉運,管道,應急管理供給室評價要點：感染控制，內部工作流程，發送與接收區域，通道，召回，應急管理訪談人員：護士評價要點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護士，清潔工評價要點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護士，醫師護士長評價要點：感染控制，氧氣等危險品管理，護理病歷，醫囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護士長，護士，相關科室護理人員訪談人員：護理人員，醫師，患者家屬評價要點：患者評估，門禁，監護儀等設備管理，應急處置門診或急診入院評價要點：急救流程，多發群體外傷處置應急流程，患者評估，人員急救資質等訪談人員：患者和家屬護士，醫師評價者病區治療室污物間護士站及走廊護理管理組追蹤地圖急診入院胸痛患者急診導管室病區手術室ICU藥劑科門診門診入院腫瘤患者門診病區檢驗科手術室麻醉科病理科營養科ICU門診入院骨關節置換術患者門診病區影像科手術室麻醉科輸血科康復科ICU個案追蹤追蹤醫療效勞提供過程追蹤哪些重點環節？住院病人病歷、診療過程病人護理過程：直接觀察病人護理、給藥過程、感染預防控制、照護方案過程工作人員在環境平安上的角色職責營養評估、疼痛評估、康復評估、病人健教、醫療儀器設備之維護由合格人員負責對工作人員訪談對病人或家屬訪談到急診室訪查系統追蹤評價整個醫院的高風險流程常用四個系統追蹤法：感染控制：檢查者會深入檢查洗手指南和感染暴發大量病人來院就診時的準備藥品管理：檢查者會深入檢查藥品的選擇、貯存、醫囑、發放、使用、監測改進質安：評價醫院如何利用數據改進平安和質量設備管安：檢查者會深入檢查后勤保障、設備維修保養、使用平安系統追蹤方法暗含的理念是審查醫院的工作流程，而非純結構。通過檢查圍繞共同目標的不同部門之間的協同工作情況，評價者可以評估醫院的組織系統功能是如何實現的、以及實現的程度。這種方法強調與醫療平安、優質效勞、標準遵循相關的不同要素和部門的協作情況，以防止整個組織系統內的潛在漏洞。系統追蹤——藥物管理追蹤藥物管理系統追蹤的目的是評估藥物管理流程的連續性，并完成一個更高層次的藥物管理系統分析。該追蹤方法的設計旨在識別潛在的藥物管理漏洞，評估標準的到達程度，并教育醫院及其員工認識到藥物管理是病人平安和優質效勞的關鍵環節。藥物管理系統追蹤通常在評估時間至少持續三天的評估醫院進行。將以小組討論的方式對藥物管理流程進行評估，流程包括風險點、藥物事件的直接或間接原因、系統事件、可能的解決方案。評價者追蹤用藥過程，要求工作人員解釋，“藥物發到哪里去了？〞“我們為什么要這樣做？〞和“與患者接觸的環節有哪些？〞案例：從腫瘤科選取病人進行化療藥品管理追蹤到腫瘤科選取化療病人，看病歷記載內容。診療方案是否標準合理？會診意見、知情同意情況。化療藥物在醫院流通全過程管理。從申請購入、入庫、儲存、出庫到病房如何運送交接？藥劑科、病房對特殊藥品的管理、儲存、發放是否標準。檢查護士配制化療藥物操作過程及職業防護。醫護人員對化療藥物毒副作用掌握情況，化療藥物不良反響處理機制，臨床藥師介入能力。發生化療藥物不良事件報告程序，發生糾紛處理程序。3、團結協作，攻堅克難通過模擬評審盡快梳理、匯總制約評審的瓶頸問題，舉全院之力盡快予以解決，醫院召開辦公會議，聽取匯報，及時解決。比方：我院營養食堂根本建設問題、腸外營養配置設備問題；藥庫報警設置問題、病區剩藥管理問題；相關科室床位問題，人力資源欠缺問題；〔四〕查缺補漏階段1、各章節負責人利用電子評審系統對所有條款達預期目標情況進行6輪預評；2、院