商業(yè)健康險深度報告：如何判斷國內商業(yè)健康險的空間?證券研究報告|行業(yè)深度研究醫(yī)藥生物行業(yè)評級強于大市(維持評級)2025年1月17日聯(lián)系人：請務必閱讀報告末頁的重要聲明口以2022年

德國和法國的

醫(yī)療險保費收入

占衛(wèi)生總費用比例的平均值為最保守情況

的預測基礎

，以2022年美國

的

一

半

水

平

為

最

樂觀

情況

的

預

測

基

礎,

并

假

設

未

來

疾

病

險

等

其

他

險

種

的

收

入

和

支

出

規(guī)

模

維

持

不

變

，

測

算

可

得

，在

中

性

預

測

情

景

下

，

國

內

醫(yī)

療

險

收

入

的

潛

在

空

間

為

3

.

1X,

商

業(yè)

健

康

險

收

入的潛在空間為1.9X;

醫(yī)療險支出的潛在空間為3.3X,

商業(yè)健康險支出的潛在空間為2.7X。>(

3

)

在

前

兩

個

問

題

的

基

礎

上

，

我

們

想

進

一

步

去

討

論

一

個

問

題

，

近

期

醫(yī)

保

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醫(yī)

保

數(shù)

據(jù)

賦

能

能

夠

解

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些

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?

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來

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注

哪

些

政策?口數(shù)

據(jù)

資

源

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商

業(yè)

健

康

險

發(fā)

展

面

臨

的

核

心

瓶

頸

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一

，

醫(yī)

保

的

數(shù)

據(jù)

賦

能

能

夠

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產(chǎn)

品

設

計、

核

保、

核

賠

三

大

方

面

幫

助

商

業(yè)

健

康

險口未

來

或

可關

注四

個

方

面

的

增

量

政

策，(

1

)DRG控

費

方

式的

改

變，(

2

)

醫(yī)

保

分

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數(shù)

據(jù)

的

精

細

度

進

一

步

提

升，(

3

)

從

監(jiān)

管

層

面

，

可

期

待

保

險

監(jiān)

管

對于創(chuàng)新型產(chǎn)品的接納度放寬，

(4)從政府支持上，可期待更大力度的稅收補貼支持及醫(yī)保行政支持。>投

資

建

議

：建

議

關

注

：

(

1

)

最

受

益

于

增

量

支

付

資

金

的

創(chuàng)

新

藥

板

塊

及

創(chuàng)

新

藥

產(chǎn)

業(yè)

鏈

；

(

2

)

估

值

受

醫(yī)

保

控

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嚴

肅

醫(yī)

療

服

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：

國

際

醫(yī)

學

/

海

吉亞醫(yī)

療

/

新

里

程

等

；

(

3

)

美

年

健

康

；

(

4

)

上

海

醫(yī)

藥

；

(

5

)

受

益

于

醫(yī)

保

數(shù)

據(jù)

處

理

、

開

發(fā)

的

醫(yī)

療

信

息

化

公

司

：

國

新

健

康

/

久

遠

銀

海

/

萬

達

信

息

等

。>風險提示：數(shù)據(jù)預測不準確風險、海外結論不可比風險、政策監(jiān)管風險、行業(yè)競爭加劇風險。本篇報告主要想解決三個問題：(1)

2

0

2

3

年

國

內

商

業(yè)

健

康

險

保

費

收

入

占

醫(yī)

療

衛(wèi)

生

費

用

的

比

例

為

1

0

.

2

%

,

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一

比

例

已

經(jīng)

接

近

甚

至

超

過

很

多

發(fā)

達

國

家

，

但

為

什

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在

醫(yī)療

機

構

實

際

運

中

，

并

沒

有

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商

保

的

支

付

增

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?

在

商

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的

占

比

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近

發(fā)

達

國

家

水

平

的

情

況

下

，

未

來

國

內

商

業(yè)

健

康

險

的

發(fā)

展

空

間

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入

結

構

的

原

因

：

從

收

入

結

構

來

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，

疾

病

險

仍

為

商

業(yè)

健

康

險

保

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收

入

大

頭

(

2

3

年

為

4

6

%

)

,

醫(yī)

療

險

近

年

來

占

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升

(

2

3

年

為

4

2

%

)

,

但

以保范圍內的補充型險種為主

(占醫(yī)療險保費收入78%),能夠覆蓋醫(yī)保目錄外的險種保費僅有820億元。醫(yī)口支

出

結

構

的

原

因

：

2

0

2

3

年

國

內

商

業(yè)

健

康

險

的

賠

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4

8

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,

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低

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海

外

發(fā)

達

國

家

7

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-

8

5

%

賠

付

率

水

平

，

核

心

原

因

為

疾

病

險

賠

付

率

僅

有

2

1

%

。療險賠付率雖有75%,但覆蓋醫(yī)保目錄外費用的主力險種百萬醫(yī)療險賠付率僅有20-30%。醫(yī)>(

2

)

如

果

還

有

發(fā)

展

空

間

，

那

我

們

應

該

如

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商

業(yè)

健

康

險

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的

理

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空

間

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對

標

海

外，國內商業(yè)的滲透率最終能到什么水平?口國

內

商

業(yè)

健

康

險

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德

國

和

法

國

。

德

國

和

法

國

與

國

內

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醫(yī)

療

保

障

體

系

，

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較

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。

德

國

和

法

國

的

醫(yī)

保

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系

保

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度

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，

覆范

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，

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資

能

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，

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商

業(yè)

健

康

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與

之

相

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內

基

本

醫(yī)

保

的

籌

資

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平

、

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障

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與

德

國

、

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國

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，

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國

內

醫(yī)

保

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金

的

籌

資

能

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更

多

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濟

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，

短

期

內

面

臨

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，

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我

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商

業(yè)

健

康

險

在

國

內

醫(yī)

療

體

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中

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扮

演

比

德

國

和

法

國

更

重

要

的

角蓋前色資料來源：iFinD,

中國保險行業(yè)協(xié)會，華福證摘要2國內商業(yè)健康險占比已達發(fā)達國家水平，但為何醫(yī)療機構的實際運行并未感覺到商保的支付增量?■

商業(yè)健康險的整體情況：收支增速自2020年以來有所放緩，支出占

比較低收入結構的原因：疾病險仍為大頭，醫(yī)療險以補充型險種為主■

支出結構的原因：疾病險賠付率低，醫(yī)療險賠付率高，但以補充型

險種為主對標海外，國內商業(yè)健康險的空間有多大?■

期政策對商業(yè)健康險而言有何幫助?未來能期待什么增量政策?目

錄3>

商業(yè)健康險的保費收入和支出在2020年以來增速有所放緩，占衛(wèi)生總費用的比例有待提升。>收

入

和

支

出

：從2009

到

2

0

2

3

年

，

國

內

商

業(yè)

健

康

險

保

費

收

入

從

5

7

4

億

元

增

至

9

0

3

5

億

元

，CAGR為2

1

.8%

,

支

出

從

2

1

7

億

元

增至3831億元，

CAGR為22

.8%;2020年以來，商業(yè)健康險的保費收入和支出增速均有所放緩。>占

比

：2

0

2

3

年，商

業(yè)

健

康險

保

費

收

入占

衛(wèi)

生

總

費

用比

例

為1

0

%,支

出占

衛(wèi)

生

總

費

用

比

例

僅

為

4

.

2

%

。圖：2009-2023商業(yè)健康險收入和支出占衛(wèi)生總費用比例一商業(yè)健康險收入占衛(wèi)生總費用比例

商業(yè)健康險支出占衛(wèi)生總費用比例12%10%8%6%4%2%0%200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023圖：2009-24M1-10

年商業(yè)健康險保費收入和支出情況商業(yè)健康險保費收入(億元)

商業(yè)健康險保費支出(億元)10000——

收入yoy

——

支出yoy9000800070006000500040003000200010001.1商業(yè)健康險的整體情況：收支增速自2020年以來有所放緩，支出占比較低80%70%60%50%40%30%20%10%0%-10%-20%-30%,國家統(tǒng)計局，國家資料來源：

iFinD,401.1商業(yè)健康險的整體情況：國內商保收入占衛(wèi)生總費用比例已高于大部分發(fā)達國家D圖：2021年部分國家商業(yè)健康險保費收入占衛(wèi)生總費用比例60%55.7%50%46.9%40%35.6%30%20%13.4%

13.1%12.5%11.9%10%10.0%9.1%8.0%

7.8%

7.4%5.9%4.6%

4.4%

4.4%

4.3%3.9%

3.6%2.9%

2.6%資料來源：iFinD,國家統(tǒng)計局，中國保險行x

路1.0%

0.9%

0.9%1.7%

1.3%2.2%0%5>從收入結構來看，疾病險仍為商業(yè)健康險保費收入大頭，醫(yī)療險近年來占比有所提升，但以補充型險種為主。>疾病險：2023年收入規(guī)模預計為4599億元，占比51%,18-23年CAGR為5.2%。其中，重疾險規(guī)模為4191億元，占比46%,其他疾病險規(guī)模

高端醫(yī)療險，60,

護理險，633,>醫(yī)療險：2023年收入規(guī)模預計為3792億元，占比42%,18-23年CAGR為15.4%。其中團體醫(yī)療險為1924億元，占比21%,百萬醫(yī)療險為600

惠民保，190,2%_億元，占比7%,大病醫(yī)保為1018億元，占比11%,惠民保為190億元,占比2%,高端醫(yī)療險為60億元，占比1%。

大病醫(yī)保，1018,11%折理險，633,圖：2013-2023年商業(yè)健康險保費收入變化

(E,

億元)

7%疾病保險

醫(yī)療保險

失能保險

護理保險10000

疾病保險yoy

—

醫(yī)療保險yoy

——

醫(yī)療保險占比80%

重疾險，4191,百萬醫(yī)療險，600,

46%9000

70%

7%醫(yī)療險，3792,

疾病

%，4599,8000

60%

42%7000

50%3270

3521

3653

37926000

2450

40%50001850

30%40003000

1420

20%2000

770

11303570

45504740

4767

4680

4599

10%

，

1250

1700

%

其他疾

險，409,2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023資料來源：國家金融監(jiān)督管理總局，中國保險

,政府官網(wǎng)，華福證券研究所

602490010005%病10%7105505204801%療險4,2醫(yī)192團體51險1.2收入結構的原因：疾病險仍為大頭，醫(yī)療險以補充型險種為主為409億元，占比4%。

1%

7%失能險，11,0%圖：2023年商業(yè)健康險保費收入結構

(E,

億元)險種類型產(chǎn)品結構代表產(chǎn)品保費覆蓋機構覆蓋范圍起付線報銷比例支付限額覆蓋人群重疾險定額給付型長期險人保壽險i無憂3.02650-10450元/年常見重癥(癌癥、

心臟病、中風等)非帶病人群其他疾病險定額給付型長期險國壽心肺安康38-1180元/年特定疾病(如嚴重心肌炎)非帶病人群團體醫(yī)療險(企

業(yè)補充險)費用補償型短期險為主太平洋健康太保

健3號企業(yè)支付，506-

920元/年中國大陸二級及以上定點公立醫(yī)院普通部醫(yī)保范圍內的住院

+門診自負部分門診200-500;

住院070-100%門診：1W住院：5W非帶病人群+帶

病人群大病醫(yī)保費用補償型短期險為主廣州市大病醫(yī)保由統(tǒng)籌基金支付定點醫(yī)療機構醫(yī)保范圍內的住院

+門診自負部分1.8W(不超過統(tǒng)籌地區(qū)上年度人均可支配收入50%)60%/75%/90

%(累進制)40W非帶病人群+帶

病人群百萬醫(yī)療費用補償型短期險為主中國平安安欣保266-592元/年

(隨年齡上升)中國大陸二級及以上定點公立醫(yī)院普通部住院相關的一切合理費用(包括醫(yī)保目錄外)+院外特藥1W100%200W非帶病人群惠民保費用補償型短期險為主深圳惠民保88元/年定點醫(yī)療機構住院相關的一切合理費用(包括醫(yī)保目錄外)+院外特藥1.5W70%120W非帶病人群+帶病人群，基本無年齡限制中端醫(yī)療險費用補償型短期險為主MSH欣享人生2023

C7363-10656元/年公立醫(yī)院(普通

特需+國際部)

指定私立醫(yī)院住院+門診(或)

相關的一切合理費

用(包括醫(yī)保目錄

外)+院外普+特藥0100%600W非帶病人群高端醫(yī)療險費用補償型短期險為主MSH精選計劃

(全球保障)40000-100000

元/年(0-59歲)全球公立+私立

醫(yī)院住院+門診+院外購

藥+產(chǎn)科、牙科等0100%800W非帶病人群+帶

病人群1.3健康險險種特點分析：占大頭的團險和大病醫(yī)保覆蓋范圍有限圖：不同健康險險種特點比較資料來源：深藍保，中國人壽，明亞保險，廣7>

大病保險(報銷②(不包括乙類自負)

+⑤):假設起付線1.8W,

報銷比例80%,限額40W

計算報銷額(6.94W-2W*0.1+7.76W-1.8W)*80%=10.2W<限額40W,因此按計算報銷額報銷。>

企業(yè)補充險(報銷②

(不包括乙類自負)

+⑤):

假設起付線0,報銷比例100%,限額5W:>計算報銷額(6.94W-2W*0.1+7.76W-0)*100%=14.5W>限額5W,

因此按計算限額報銷。>

百萬醫(yī)療(報銷①+②+④

+⑤)

:假設起付線1W,

報銷比例100%,限額200W:>

計算報銷額(0.1W+6.94W+5W+7.76W-1W)*100%=18.8W<限額200W,因此按計算報銷額報銷。>

惠民保(報銷①+②+④

+⑤):

假設起付線1.2W,

報銷比例70%,限額100W:>

計算報銷額(0.1W+6.94W+5W+7.76W-1.2W)*70%=13.01W<限額100W,因此按計算報銷額報銷。以一個例子解釋不同支付方應支付費用的計算邏輯：患者A

今年首次患病住院花費40W,

其中全自費項目5W,

乙類項目2W(自付

比例10%),醫(yī)保報銷封頂線為20W,

起付線1000元，當?shù)芈毠めt(yī)保報銷比

例為80%。基本醫(yī)保：計算報銷額(40W-5W-2W*0.1-0.1W)*0.8=27.76W>限額20W,因此按限額報銷，③=20W,⑤=7.76W,②=2W*0.1+(40W-5W-2W*0.1-0.1W)*0.2=6.94W。①:

醫(yī)保報銷起付線以下自負部分資料來源：深藍保，中國人壽，明亞保險，廣圖：醫(yī)療費用醫(yī)保報銷示意圖⑤:醫(yī)保報銷封頂線以上自負部分封頂線口注意，由于醫(yī)療險均屬于費用補償型保險，適用于補償原則，即是指被保險人發(fā)生損失時，通過保險人的補償一lt云lr-L

中

/

|厶

化

—

+口

山口

云

山外收益

81.3圖解不同醫(yī)療險險種報銷費用計算邏輯：占大頭的團險和大病醫(yī)保覆蓋范圍有限

≤④:

醫(yī)

保目錄外自費部分③:

醫(yī)

保

報銷部分包括乙類項目的自負部

分(10%)

及醫(yī)保報銷

的自負部分包括不在醫(yī)保目錄內的

進口藥、械

、耗材、服

務項目②:

自負部分人

人人

人起付線重疾險約

2

0

%其他疾病險約

2

0

%團體醫(yī)療險(企業(yè)補充險)80%百萬醫(yī)療23-30%大病醫(yī)保90%惠民保80-100%中端醫(yī)療險約

9

0

%高端醫(yī)療險約

9

0

%>從支出結構來看，醫(yī)療險支出占比最高，但以補充型險種為主。>疾病險：2023年支出規(guī)模預計為958億元，占比僅25%。其中，重疾險支出規(guī)模預計為873億元，占比23%,其他疾病險支出規(guī)模預計為85億

元，占比2%。>醫(yī)療險：2023年支出規(guī)模預計為2834億元，占比74%。其中團體醫(yī)療險

預計為1539億元，占比40%,百萬醫(yī)療險預計為154億元，占比4%,

大病醫(yī)保預計為916億元，占比24%,惠民保預計為171億元，占比5%

,高端醫(yī)療險預計為54億元，占比1%。>從類型上來看，覆蓋醫(yī)保目錄外費用的百萬醫(yī)療險、惠民保和高端醫(yī)療險支出占比合計僅有10%。

大病醫(yī)保，916,24%圖：健康險險種賠付率假設其他疾病險，85,2%91.4支出結構的原因：疾病險賠付率低，醫(yī)療險賠付率高，但以補充型險種為主醫(yī)療險，2834,74%百萬醫(yī)療險，154,/4%高端醫(yī)療險，5護理險，531%1喚能險，2,0%護理除，53,疾病險，958,25%圖：2023年商業(yè)健康險保費支出結構

(E,

億元)資料來源：中國保險行業(yè)協(xié)會，保險秘聞，北團體醫(yī)療險，1539,40%重疾險，873,23%惠民保，171,5%>國

內

商

業(yè)

健

康

險

平

均

賠

付

率

顯

著

低

于

海

外

水

平

。2

0

2

1

年

，

海

外

發(fā)

達

國

家

商

業(yè)

健

康

險

平

均

賠

付

率

為

約

7

0

-

8

5

%

,

而

國

內

同

期僅有48%,核心原因在于國內疾病險賠付率僅有21%,而醫(yī)療險賠付率與國際水平相當。>從

健

康

險

賠

付

支

出

占

衛(wèi)

生

總

支

出

比

例

來

看

，

國

內

也

顯

著

低

于

海

外

水

平。

2

0

2

2

年

，

國

內

商

業(yè)

健

康

險

支

出

占

衛(wèi)

生

總

支

出

比

例

為4.2%,高于英國，但顯著低于美國、澳大利亞、法國和德國。>此

外

，

從

覆

蓋

范

圍

來

看

，

國

內

健

康

險

中

覆

蓋

醫(yī)

保

目

錄

外

費

用

的

百

萬

醫(yī)

療

險

、

惠

民

保

和

高

端

醫(yī)

療

險

支出

占

比

合

計

僅

有

1

0

%

,考慮到國內基本醫(yī)保的覆蓋范圍有限，在該環(huán)節(jié)上支出增長空間更為顯著。圖：2021年部分發(fā)達國家與中國商業(yè)健康險賠付率比較

圖：2015-2022年部分發(fā)達國家與中國商業(yè)健康險賠付支出占衛(wèi)生總支出比例

華福證券研究所

10

27.3%11.1%10.0%7.3%26.8%10.6%10.0%7.2%1.4支出端的原因：國內商保賠付率顯著低于海外水平德國中國24.7%9.3%91%6.7%48%21%一23.9%10.3%9.1%7.0%4.2%米1

.

6%

—米1.8%2021

2022100%90%80%

70%

60%

50%40%

30%

20%10%11.4%9.9%7.5%11.2%9.8%7.3%26.8%11.3%9.9%

7.7%一

美

國澳大利亞27.0%

27.3%25.1%9.6%

9.2%6.7%米

2

.0%

米

1.7%201920205%0%201530%25%20%15%10%86%70%資料來源：

iFinD,

國家金融監(jiān)督管理總局，中80%75%85%76%2.5%2.1%201729%米

2.1%2018法

國一米—英國■平均賠付率0%2016國內商業(yè)健康險占比已達發(fā)達國家水平，但為何醫(yī)療機構的實際運行并未感覺到商保的支付增量?■

對標海外，國內商業(yè)健康險的空間有多大?■美國：商保為核心支付方，對美國醫(yī)療體系影響顯著■

德國：法定醫(yī)療保險保障力度強，私人健康險起補充作用■

法國：社會基本醫(yī)療保險覆蓋范圍廣，商保主要覆蓋自付費用■

日本：社會基本保險支出占大頭，商業(yè)健康險占比有限■

國內：滲透率有望超德法，中性預測下醫(yī)療險收入端3.1倍空間，支

出端3.3倍空間目

錄近期政策對商業(yè)健康險而言有何幫助?未來能期待什么增量政策?投資建議及風險提示11coverage

)占5

.

5%,軍人保險(TRICARE)占3.6%(居民可購買不止一種類型保

險

，故各類型占比合計大于100%)。Medicare(2022年支出9443億美元，占比21%,19-22CAGR=5.6%):Medicare

保障群體為65歲及以上人群，或未滿65歲但患有漸凍癥、終末期腎病(尿毒癥)人群；2022年覆蓋約6504萬人口，占總人口19.6%;Medicaid

&CHIP

(2022年支出8292億美元，占比19%,19-22CAGR=9.3%):Medicaid

及CHIP(

Children

's

Health

Insurance

Program

)主要面對低收入人

群及兒童群體，2022年覆蓋約9800萬人口，占總人口29.4%;>自費(2022年支出為4714億美元，占比10%,19-22CAGR=5

.

4%):自費部分包括保險未覆蓋人群(2022年約2594萬人口，占總人口7.8%)的治療費用、及保

險計劃的免賠額、共付額。>其他第三方支付方(2022年支出3555億美元，占比8%):主要包括雇主提供的健康服務、雇員補貼等。VA及DOD

(2021年支出1481億美元，占比3%):

VA(Department

ofVeterans

Affairs

)主要面對退伍軍人，DOD

(

Departmentof

Defense

)主要面

對現(xiàn)役軍人及其他統(tǒng)一制服的公務人員群體。47%32%29%28%27%25%25%25%25%25%24%24%24%24%24%23%23%23%23%23%22%22%22%22%22%21%21%21%21%21%21%21%21%21%20%20%20%20%20%20%6%23%21010%10%1802%13%13%416%5%5%5%5%16%15%16%15%15%16%16%17%8%19%19%17°7%17%16%16%16%17%19%19%19%20%20%20%20%21%21%20%20%20%21%21%20%21%21%282291M網(wǎng)1M平WM平M33337352TWWMMWW8229%美國并未建立全民醫(yī)保體系，支付方結構較為分散。個人商保(2022年支出1.29萬億美元，占比29%,19-22CAGR=3.7%):2022

圖表：2022年美國醫(yī)療支出支付方具體結構拆分年美國個人商保覆蓋約2.17億人口，占總人口65.2%;其中團險(Employer

-based)占比83%,個人險(Direct-purchase

)占15

.2%,政府醫(yī)保市場(Marketplace208414812178

5%

3%5%

12898355

%

29%47140%21%

9443………

ss7mssmua2013201420152016201720182019202021202

資料來源：NHE

,華福證券研究所

12

2.1.1

美國醫(yī)療支出拆分：商保為核心支付方，支付占比和覆蓋人數(shù)份額最高■個人商保■MedicareMedicaid&CHIP■自費■其他第三方支付方

■投資■政府公共健康投入■VA

及DOD■Private

Insurance■MedicareMedicaid&CHIPOut-of-pocket

■Other圖表：1960-2022年美國醫(yī)療支出支付方占比拆分100%80%60%40%20%0%43%334%227%7%7%8%19019%8292人

人11%圖表：美國三大支付方特點比較比較

衡量指標

商業(yè)保險

Medicare

Medicaid&CHIP主要覆蓋人群工作人群65歲及以上人群低收入人群及兒童參保人數(shù)(占比)2.04億(61%)0.65億(19%)0.98億(29%)支出規(guī)模(占比)12898億美元(28.9%)9443億美元(21.2%)8292億美元(18.6%)支出結構醫(yī)院38%、醫(yī)生及臨床服務27%、處方藥12%、家庭護理1%、護理支出1%醫(yī)院37%、醫(yī)生及臨床服務25%、處方藥14%、家庭護理5%、護理支出5%醫(yī)院32%、醫(yī)生及臨床服務14%、處方藥6%、家庭護理6%、護理支出7%、其他健康護理18%支出增速2000-2022CAGR5.0%6.7%6.6%議價能力Payment-to-cost

ratio弱，2018年144.8%強，2018年86.6%中等，2018年89.3%支付價格水平%of

Medicare

Rate高，醫(yī)院199%,診所

129%中等，100%低，醫(yī)院78%,診所70%人群醫(yī)療負擔參保人人均支出低，2022年$6330高，2022年$14814中等，2022年$8873資金來源主要為參保人保費政府財政(43%)、工資稅(36%)、保費(16%)聯(lián)邦政府財政(71%)、州政府財政(29%)運營主體商保公司聯(lián)邦政府州政府參保人自付壓力高中等，Part

A大部分情況下

無需保費低，基本無保費、免賠額、

共付要求

13

2.1.2美國三大支付方的特點比較資料來源：NHE,AHA,KFF,CBO,CMS,Macpl>美國保險公司和醫(yī)療機構之間的支付方式和支付價格都是通過談判形成

,一般而言支付方式分為三大類：口

醫(yī)院住院：針對住院服務，保險公司一般有三種支付方式：(

1)DRG

(費率按Medicare

DRG為基數(shù)設定);

(2)

Per

diem,

即按床日付費；(3)

Discountofhospitals'listed

charges,即醫(yī)院自主定價的折扣價；醫(yī)院往往傾向于(2)或(3)的結算方式；口

醫(yī)院門診：針對門診服務保險公司一般是采取上述(3)Discountofhospitals'listedcharges方式支付；口

醫(yī)生服務：針對醫(yī)生服務保險公司的支付方式與Medicare

的支

付方式相同，即通過RBRVS支付，但支付價格往往高于

Medicare

水平。口

HospitalService

(醫(yī)院支出)為4859億美元，占比38%;口PhysicianandClinicalService

(醫(yī)生及臨床服務支出)為

3420億美元，占比27%;口

Home

Health

Care(家庭護理支出)為186億美元，占比1%;口

NursingCareFacilities(護理支出)為182億美元，占比1%;口

PrescriptionDrug(處方藥支出)為1550億美元，占比12%;

口

Other

(其他支出)為1202億美元，占比9%,其中主要包括其TRADESECRETSNegotiationsNetworkcontractsCommercialinsurers'prices圖表：美國商業(yè)健康險支付模式圖解StylizedIlustrationofHowCommercialInsurersDeterminePaymentsforHospitals'andPhysicians'Services

他職業(yè)護理、其他健康護理

π

工

+

戶

田資料來源：NHE,CBO,華福證券研究所

■Hospital

Service■Physician

and

Clinical

Service

■Home

Health

CareService■Prescription

Drug■Nursing

Care

Facilities■Other

Health,Residential,andRersonslCfarHealthInsuranceExpenditures■Other>按支出結構劃分，2022年Private

Health

Insurance的總支出為12898億美元，其中：2.1.3美國商業(yè)健康險的報銷范圍、支付價格均由自主談判決定1203,9%1313,10%182;%1550,12%186,1%3420,27%The

prices

paid

bycommercialinsurersaredeterminedthroughconfidentialnegotiations

between

individual

insurers

andindividual

providers

or

groupsofproviders.圖表：2022年美國Private

Health

Insurance支出結構拆分Health

insurers4859,38%Providers-14160%140%

Medicare

——Medicaid

——PrivatePayer120%100%80%60%40%199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018Medicare99.4%102.4%103.7%101.9%100.0%99.1%98.4%97.9%95.3%91.9%92.6%91.6%91.0%91.3%90.4%92.7%91.7%86.3%88.2%88.9%88.2%87.2%86.6%86.6%—Medicaid94.0%94.9%96.0%96.6%95.7%94.5%95.8%96.1%92.3%89.9%87.2%95.9%88.1%88.9%89.1%93.0%94.9%89.1%89.9%90.4%89.6%88.9%87.6%89.3%—Private

Payer124.0%121.6%117.5%115.8%115.1%115.7%

116.5%119.0%創(chuàng)智22.3%128.9%匯德整129.3%130.1%理，僅31.9%供學28.0%133.8%習參考133.4%134.4%

148.9%143.6%143.7%144.1%144.1%144.8%144.8%資料來源：Medpac,AHA,華福證券研究所15呈現(xiàn)逐年下滑的趨勢；

口

根據(jù)AHA,從2000年到2018年，美國醫(yī)院Medicare

和Medicaid病人的payment-to-cost

ratio

(即治療收入/治療成本比例)均低

于100%,且均呈現(xiàn)整體下降趨勢；而個人商保的payment-to-

cost

ratio一直高于100%,且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢；2018年，

Medicare、Medicaid

和PrivatePayer的Payment-to-costratio

分別為86.6%、89.3%和144.8%,醫(yī)院個人商保業(yè)務的利潤率顯

著高于政府醫(yī)保業(yè)務。圖表：1995-2018年美國醫(yī)院不同支付方Payment-to-cost

比例情況圖表：2010-2021年美國醫(yī)院不同支付方業(yè)務利潤率情況AllPayerMarginMedicareMargin2.1.4對于美國醫(yī)療機構而言，商保是唯一有利潤的支付方口

根據(jù)Medpac,

從2010年到2021年，美國醫(yī)院整體支付方業(yè)務(

包括個人商保、Medicare、Medicaid等)的利潤率一直為正，且>按利潤來源來劃分，個人商保業(yè)務是醫(yī)院最大的利潤來源，而政府醫(yī)保業(yè)務

一般均為虧損：1.9%2018

2019

2020

2021基本維持在5-6%區(qū)間；而Medicare業(yè)務利潤率一直為負，且整體10%5%0%-5%-10%-15%5.8%2016-9.7%5.9%2017-9.9%6.4%2015-7.6%6.0%2014-5.6%5.2%2010-4.9%5.1%2011-5.7%5.6%2012-5.4%6.0%2013-5.0%-8.5%-12.3%-9.3%-8.2%7.2%6.4%5.9%■Employer

Contribution300002751

8

2731758

6575

0

HMO

HDHP/SO

All

Plans

16739969406783656170341591717041173931878

14%,31821962334

13%,35526892875

15%,508338315%,61040233785

15%.694

44794045

16%,779

48244508

17%,921

54294885

17%,999

58845179

17%,1071

62505477

18%,121366905946

17%,12427188644017%,129977396584

17%,1327

7911703417%,1401

8435100020003000400050006000700080009000PPO計

劃

保

費

最

高

，HDHP/SO

計

劃

保

費

最

低

。不同保險計劃的

保

費

差

異

較

大，

2

0

2

3

年，美

國

單

人

年

平

均

保

費

最

高

的

計

劃

類

型

為PPO(S8906/年

)

,

最

低

為HDHP/SO($7754/年

);家

庭平

均

保

費最高的

計

劃類型為PPO($25228/年)

,最

低

為HDHP/SO($22343/年

)

。圖表：2023年美國商保不同計劃單人年度保費情況

圖表：2023年美國商保不同計劃家庭年度保費情況從

1

9

9

9

-

2

0

2

3

年

，

美

國

商

業(yè)

健

康

險

保

費

呈

現(xiàn)

逐

年

上

升

趨

勢

，

企

業(yè)

和

個

人

占

比

結

構

較

為

穩(wěn)

定

。

2

0

2

3

年

美

國

單

人

年

平

均

保

費

為$

8

4

3

5

/

年

(

1

9

9

-

2

0

2

3CAGR=5.77%),其

中企

業(yè)

承擔83%,個人承擔

17%

;

家

庭

平

均

保

費

為

$

2

3

9

6

8

/

年

(

1

9

9

9

-

2

0

2

3CAGR=6.10%),其中企業(yè)承擔

7

3%

,

個

人

承

擔

2

7

%

。圖表：1999-2023年美國商保單人年度保費增長及結構情況

圖表：1999-2023年美國商保家庭年度保費增長及結構情況80006000400020000PPO

POS2.1.5商保保費逐年持續(xù)上漲，醫(yī)療成本壓力實際轉移至雇主和雇員■Employer

ContributionWorker

Contribution■EmployerContributionWorker

Contribution199920012003200520072009201120132015201720192021202220230■Employer

Contribution

9

625000200001500010000500010000185

706資料來源：KFF,華福證券研究所

240

0

■Worker

Contribution8435140134131812016600100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023HMO12%18%20%16%28%29%30%41%37%42%46%38%54%48%49%57%59%67%——PPO69%71%68%74%77%81%77%81%85%85%84%86%88%85%82%85%88%90%—POS32%48%50%62%66%69%60%66%70%72%76%65%76%76%76%85%83%86%—HDHP/SO100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%—All

Plans55%59%59%63%70%74%72%78%80%81%83%81%85%82%83%85%88%90%圖表：2006-2023年美國具有免賠額條款的保險計劃平均家庭免賠額情況

HMO

PPO

POS

HDHP/SO60005000400030002000100002006200720082009201020112012.20132014201520162017201820192020202120222023175000200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023;平均家庭免賠額最高的是HDHP/SO

計劃，最低的是PPO

計劃。圖表：2006-2023年美國不同保險計劃要求免賠額

(Deductible)

的比例2.1.6免賠額同樣呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢，成本壓力得以有效轉移圖表：2006-2023年美國具有免賠額條款的保險計劃平均個人免賠額情況—HMO

PPO

POS

HDHP/SO0

2

3

年

，

美

國

商

業(yè)

健

康

險

計

劃

要

求

免

賠

額中

有

9

0

%

計

劃

具

有

免

賠

額

條

款

，

其

中HMO現(xiàn)

持

續(xù)

上

升

趨

勢

，

0

6

-

2

3CAGR2

0

2

3

年

平

均

個

人

免

賠

額

最

高—

—

—

——All

Plans比

例

及

平

均

免

賠

額

均

呈從

免

賠

額

絕

對

值

來

看

，為

5

.

8

8

%

。

從

免

賠額的

是HDHP/SO

計

劃

，(Deductible)

的比

例

最

低

(

6

7

%

)

;490938552979294930002500200015001000資料來源：KFF,

華福證券研究所例

來

看

，

2低

的是

HMO0

2

3

年

所計劃17831735128112002

0

0保

險6

-

2計

劃比

最從

有26118%■法定醫(yī)療保險(SHI)4%

%

%

84%12%12%12%11%10%11%12%12%13%13%13%13%15%15%15%15%15%15%15%14%14%13%13%11%11%4%7%12%11%11%9%7%7%7%6%7%6%6%4%6%4%7%4%8%9%10%4%8%4%8%7%8%8%9%9%9%9%9%9%9%8%8%4%8%4%8%60%61%60%59%58%58%58%57%58%57%57%56%56%56%56%56%57%57%57%57%56%56%55%54%53%,參保法定醫(yī)療保險的人群會被強制要求參保法定長期照護險。私人健康險

(Private

Health

Insurance,PHI):2022年支出383億美元，

占比8%,92-

22CAGR=4.1%

。德國私人健康險分為替代型和補充型兩種，其

中替代型有收入門檻限制，參保后可無需參加法定醫(yī)療保險；2022年私人健康

險共覆蓋3148萬人口，占總人口38%,其中替代型PHI覆蓋約870萬人口，占總

人口10

.5%,補充型PHI覆蓋2280萬人口，占總人口27.5%。自

費

(Out-of-Pocket,OOP):2022年支出為568億美元，占比11%,92-22CAGR=3.8%)

:

自費部分包括少數(shù)保險未覆蓋人群(2019年約6.1萬人口,占總人口0.08%)的治療費用、及保險計劃的免賠額、共付額。

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022德國為全民醫(yī)保國家，自2009年1月以來，居民被強制要求參保法定醫(yī)療保險(

SHI)

或替代型私人健康保險(Substitutive

PHI,有收入門檻)。法定醫(yī)療保險

(Statutory

Health

Insurance,SHI):2022年支出2654億歐元，占比53%,92-22CAGR=3.4%,2022

年覆蓋約7320萬人口，占總人口48310%193|4%383|

8%56811%合計：4977

億歐元■法定醫(yī)療保險(SHI)■

法定長期照護險■

法定養(yǎng)老保險■

法定意外險■

私人健康險■雇主公共預算■自

費88.1%。法定長期照護險

(Statutory

Long-term

577億歐元，