病歷書寫制度十八項核心制度第一章病歷書寫的基本要求與規范

1.病歷書寫的重要性

病歷書寫是醫療行為的重要組成部分，是醫療質量管理和醫療糾紛處理的關鍵證據。規范的病歷書寫能夠保障患者權益，提高醫療服務質量，降低醫療風險。

2.病歷書寫的基本原則

病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、完整、及時、規范的原則。具體包括以下方面：

a.客觀：病歷記錄應客觀反映患者的病情、診療過程及治療效果，不得夸大或縮小病情。

b.真實：病歷記錄應真實反映醫療行為，不得虛構、篡改或隱瞞事實。

c.準確：病歷記錄應準確無誤，包括患者信息、病情、檢查、治療等各個方面。

d.完整：病歷記錄應全面反映患者的病情、診療過程，不得遺漏重要信息。

e.及時：病歷記錄應在醫療行為發生當時或次日完成。

f.規范：病歷書寫應遵循國家相關法規和規定，使用規范的醫學術語。

3.病歷書寫的基本格式

病歷書寫應采用規范的格式，包括以下內容：

a.病歷首頁：包括患者基本信息、就診日期、就診科室等。

b.病歷正文：包括主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、治療方案等。

c.病歷尾部：包括醫師簽名、病歷審核、歸檔等。

4.病歷書寫實操細節

在實際操作中，以下細節需要注意：

a.字跡清晰：病歷書寫應使用規范的漢字，字跡清晰、工整，易于辨認。

b.語言簡練：病歷書寫應采用簡練、明確的醫學術語，避免使用模糊、冗長的表述。

c.邏輯嚴謹：病歷記錄應邏輯清晰，層次分明，便于閱讀。

d.病歷修改：如需修改病歷，應在修改處劃線并注明修改日期，不得涂抹、涂抹或覆蓋原字跡。

e.病歷保密：病歷記錄涉及患者隱私，應妥善保管，確保信息安全。

第二章病歷書寫中的患者信息與主訴記錄

在第一章我們提到了病歷書寫的基本要求與規范，接下來我們要具體看看在實際操作中如何記錄患者信息和主訴。

1.患者信息的準確記錄

病歷的第一頁，通常需要填寫患者的基本信息。這包括患者的姓名、性別、年齡、身份證號、聯系方式、家庭住址等。這些信息是病歷的基礎，一定要準確無誤。比如，姓名和身份證號是識別患者身份的關鍵，一旦出錯，可能會造成醫療信息的混淆，甚至影響到患者的后續治療。

a.實操細節：在記錄患者信息時，要逐項核對，最好讓患者本人或家屬確認無誤后再記錄。

b.如果是電子病歷，輸入信息時要仔細核對，避免因鍵盤輸入錯誤造成信息不準確。

2.主訴的詳細記錄

主訴是患者來就診時最想解決的問題，是病歷中的核心內容。它通常包括患者的主要不適、癥狀出現的時間、癥狀的性質和伴隨癥狀等。

a.實操細節：在記錄主訴時，要盡量用患者的原話，這樣可以更準確地反映患者的實際感受。比如，患者可能會說“我頭痛得厲害，已經三天了”，這樣的描述比簡單的“頭痛”更能體現病情的緊急性。

b.記錄主訴時，還要注意時間順序，先出現的癥狀要優先記錄，這有助于判斷病情的進展。

c.如果患者有多種癥狀，要逐一記錄，不要遺漏任何一項，即使是看似不重要的癥狀也可能對診斷有幫助。

在病歷書寫中，患者信息和主訴是兩個非常關鍵的環節，它們為后續的診斷和治療提供了基礎。因此，在實際操作中，醫護人員要特別重視這兩個部分的準確性和完整性。

第三章現病史與既往史的采集和記錄

現在我們來到了病歷書寫中的現病史和既往史部分，這部分就像是在給患者畫一幅“健康畫像”，需要我們把患者的病情發展過程詳細地記錄下來。

1.現病史的采集

現病史是病歷中的重點，它記錄了患者本次就診的主要癥狀和病情發展過程。這就好比是在聽患者講述他們的“病情故事”。

a.實操細節：在采集現病史時，要讓患者慢慢說，不要打斷他們。有時候患者可能會從一些看似不相關的事情說起，但這些都是病情的一部分，需要耐心聽下去。

b.要詳細記錄癥狀的起始時間、部位、性質、伴隨癥狀以及已采取的治療措施等。比如，患者說“我發燒了，從昨晚開始，溫度大概38度，嗓子痛，吃了退燒藥也不管用”，這樣的描述就非常具體。

c.如果患者癥狀有變化，比如發燒變成咳嗽，也要記錄下來，這有助于醫生判斷病情的變化。

2.既往史的記錄

既往史就是患者以前的健康狀況和疾病歷史，它對于判斷患者現在的病情很重要。比如說，一個有糖尿病病史的患者，如果出現了視力下降，醫生可能會考慮是否與糖尿病有關。

a.實操細節：在記錄既往史時，要讓患者回憶以前的疾病和治療情況，包括手術、藥物過敏史等。這時候，可以詢問患者是否有病歷資料或者就診記錄，以便核對信息。

b.對于慢性病患者，要特別關注他們的疾病控制情況和并發癥，這些都可能影響現在的治療決策。

c.記錄既往史時，要注意時間的先后順序，從最早的疾病開始，一直到最近的健康狀況。

在病歷書寫中，現病史和既往史的記錄要求醫護人員有良好的溝通技巧和細致的觀察力。這不僅是為了完成病歷的書寫任務，更是為了給患者提供更準確的醫療服務。

第四章體格檢查與輔助檢查的記錄要點

病歷書寫中的體格檢查和輔助檢查部分，就像是醫生給患者做的一次全面“體檢”，每一項檢查結果都是判斷病情的重要依據。

1.體格檢查的詳細記錄

體格檢查是醫生通過觀察、觸摸、聽診和叩診等方式來檢查患者身體狀況的過程。這部分記錄要詳盡，因為它反映了患者的身體狀況。

a.實操細節：在記錄體格檢查時，要從頭部開始，依次檢查頸部、胸部、腹部、四肢等部位。比如，記錄肺部聽診時，要描述呼吸音是否清晰，有無干濕啰音等。

b.對于異常發現，要特別標注，并描述其特征。比如，如果發現皮膚有黃疸，要記錄其分布范圍和顏色深淺。

c.體格檢查的結果要盡可能量化，比如血壓、心率等生命體征，要記錄具體數值。

2.輔助檢查的準確記錄

輔助檢查包括血液、尿液、影像學檢查（如X光、CT、MRI）等，這些檢查結果對于確診病情至關重要。

a.實操細節：在記錄輔助檢查結果時，要確保信息的準確性。比如，血液檢查的報告單上有許多項目，要把關鍵的指標和異常值記錄下來。

b.對于影像學檢查，要描述影像所見，比如“右肺中葉見一類圓形陰影，直徑約1厘米，邊界清晰”。

c.如果檢查結果提示異常，要記錄醫生的初步判斷，比如“考慮為良性腫瘤”。

在實際操作中，醫護人員在記錄體格檢查和輔助檢查時，要非常細心，因為這些信息是醫生做出診斷和治療決策的重要依據。記錄時，語言要簡潔明了，信息要完整無誤，這樣才能為患者提供高質量的醫療服務。

第五章初步診斷與治療方案的制定

到了病歷書寫的這一部分，我們就像是偵探一樣，要根據前面的線索來推測“兇手”（疾病）是誰，然后制定對應的“抓捕計劃”（治療方案）。

1.初步診斷的提出

初步診斷是基于患者的現病史、既往史、體格檢查和輔助檢查結果，醫生給出的一個初步判斷。這還不是最終的判決，但隨著治療的進行，它會不斷被修正。

a.實操細節：在書寫初步診斷時，要簡潔明了，避免使用太專業的醫學術語。比如，寫成“初步考慮為感冒”，而不是“初步診斷為上呼吸道感染”。

b.如果有幾種可能性，要把每一種都列出來，并說明哪種可能性更大。比如，“初步診斷：肺炎？肺結核？”

2.治療方案的制定

治療方案是根據初步診斷來制定的，目的是緩解癥狀、治療疾病、防止病情惡化。

a.實操細節：治療方案要具體，包括藥物治療的藥物名稱、劑量、用法，以及非藥物治療的方法。比如，“給予阿莫西林0.5g，一日三次，口服，連續7天”。

b.如果需要手術治療，要說明手術的名稱、手術的必要性以及可能的手術風險。比如，“建議行闌尾切除術，手術風險包括出血、感染等”。

c.對于慢性病患者，治療方案還要考慮長期管理和生活方式的調整。比如，“建議低鹽低脂飲食，定期復查血壓和血脂”。

在實際情況中，初步診斷和治療方案的制定需要醫生根據患者的具體情況靈活調整。記錄時要清晰、具體，方便后續的治療和復診時參考。這一部分是病歷中的關鍵，它直接關系到患者的治療過程和治療效果。

第六章病歷修改與更正的規范操作

在病歷書寫的過程中，有時候因為各種原因，比如信息錄入錯誤或者病情變化，我們需要對病歷進行修改或更正。這時候，就得按照一定的規范來操作，不能隨意涂改。

1.病歷修改的規范

病歷修改是指對已經記錄的信息進行更改，這通常發生在發現錯誤或者有新的信息需要添加時。

a.實操細節：如果需要修改病歷，要在錯誤的地方畫一條橫線，然后在旁邊寫上正確的信息，同時注明修改的日期和修改者的簽名。比如，如果寫錯了藥物劑量，就要在錯誤劑量旁邊寫上正確的劑量，并簽上名字和日期。

b.修改時不能用涂改液或者覆蓋原來的字跡，這樣會讓人看不清病史的原始記錄。

2.病歷更正的操作

病歷更正通常是指對整個病歷內容的修正，可能是由于診斷的變更或者治療計劃的調整。

a.實操細節：更正病歷時，要在病歷的相應部分寫明更正的內容，并注明更正的日期和簽名。如果更正內容較多，可以附上更正說明，說明更正的原因。

b.對于電子病歷，更正操作通常會有一個更正記錄，系統會自動記錄更正的時間和操作者信息。

在實際操作中，病歷的修改和更正是常有的事，但一定要遵循規范，保持病歷的完整性和可追溯性。這樣做不僅是醫院管理的要求，也是對病人負責的表現。清晰的修改記錄，可以在后續的治療中避免誤解和糾紛。

第七章病歷的審核與歸檔流程

病歷書寫完成后，并不是就萬事大吉了，還需要經過審核和歸檔，這樣才算是完整地完成了病歷的記錄工作。

1.病歷的審核

審核病歷是為了確保病歷內容的準確性、完整性和規范性，避免出現錯誤或遺漏。

a.實操細節：病歷審核通常由上級醫師或者專門負責病歷審核的部門進行。他們會逐項檢查病歷內容，包括患者信息、主訴、病史、檢查結果、診斷、治療方案等，確保每項內容都準確無誤。

b.如果審核中發現問題，會通知書寫病歷的醫師進行修改。比如，如果診斷書寫不規范或者治療方案不夠詳細，審核者會指出并要求修正。

2.病歷的歸檔

病歷歸檔是指將已經審核無誤的病歷按照一定的順序和規則存放起來，便于檢索和保管。

a.實操細節：歸檔病歷時，要按照患者的姓名、病歷號或者就診日期等順序排列。如果是電子病歷，系統會自動按照設定的規則進行歸檔。

b.紙質病歷要放在專門的病歷柜或者病歷室中，保持整齊有序，避免病歷丟失或受損。

c.對于需要保密的病歷，比如涉及患者隱私的信息，要特別注意存放的安全性，防止信息泄露。

在現實操作中，病歷的審核與歸檔是病歷管理的最后環節，也是非常重要的一環。規范的審核和歸檔流程，不僅有助于提高病歷質量，也能為醫院提供寶貴的醫療信息資源。醫護人員要嚴格按照規定操作，確保每一份病歷都能準確、完整地記錄和保存。

第八章病歷的法律效力與患者隱私保護

病歷不僅是醫療工作的記錄，它還具有重要的法律效力，同時也是患者隱私的重要載體。因此，在病歷的書寫和管理過程中，法律效力和隱私保護是兩個非常重要的方面。

1.病歷的法律效力

病歷作為醫療活動的官方記錄，它在法律上有著重要作用，比如在處理醫療糾紛、保險理賠等方面。

a.實操細節：在書寫病歷時，醫護人員要注意保持記錄的客觀性和真實性，因為病歷可能會作為法律證據使用。比如，在記錄患者癥狀時，要準確反映患者的原話和表現，避免主觀臆斷。

b.病歷中的簽名和日期也非常重要，它們證明了病歷記錄的時間和相關人員的責任。簽名要清晰可辨，日期要具體到日。

2.患者隱私的保護

患者隱私是醫療活動中需要特別保護的，包括患者的個人信息、病情、治療方案等。

a.實操細節：在處理病歷信息時，醫護人員要嚴格遵守隱私保護的相關法律法規，確保患者信息不外泄。比如，不要在公共場合討論患者的病情，不要將病歷隨意放置在他人可以接觸到的地方。

b.對于電子病歷，要設置適當的權限控制，只有授權的人員才能訪問和修改病歷信息。

c.在向患者解釋病情和治療方案時，要注意語言的選擇，避免泄露敏感信息。比如，不要在沒有保密措施的情況下告訴他人患者的診斷結果。

在實際情況中，醫護人員在處理病歷時要時刻注意法律效力和隱私保護的問題。這不僅是對患者的尊重，也是維護自身和醫療機構合法權益的需要。一旦發生隱私泄露或病歷記錄不當，可能會給患者和醫療機構帶來不必要的麻煩和損失。

第九章病歷書寫中的常見問題與應對策略

在病歷書寫的過程中，醫護人員可能會遇到各種各樣的問題，了解這些問題并掌握相應的應對策略，對于提高病歷質量和工作效率非常重要。

1.病歷書寫常見問題

病歷書寫中的常見問題包括信息記錄不完整、字跡潦草難以辨認、診斷和治療記錄不規范等。

a.實操細節：比如，有些醫護人員在記錄時可能會遺漏患者的部分癥狀或者檢查結果，這會導致病歷信息不完整。又或者，字跡過于潦草，后續審核或復診時別人看不懂。

2.應對策略

針對上述問題，可以采取以下應對策略。

a.實操細節：首先，醫護人員在書寫病歷時要養成逐項核對的的習慣，確保所有必要的信息都被記錄下來。可以使用清單或模板來幫助記憶和記錄。

b.對于字跡潦草的問題，建議醫護人員提高自己的書寫速度和清晰度，必要時可以練習書法來提高書寫水平。電子病歷的使用也能有效避免字跡問題。

c.診斷和治療記錄不規范時，醫護人員應該參加相關的培訓，了解和掌握正確的書寫格式和規范。比如，診斷應使用國際疾病分類（ICD）代碼。

d.另一個常見問題是病歷中的醫學術語使用不準確。醫護人員應該熟悉醫學術語，避免使用模糊或錯誤的詞匯。如果不確定某個術語的正確用法，應該及時查閱專業詞典或咨詢同事。

e.在處理復雜或不確定的病例時，醫護人員可以尋求上級醫師的幫助，共同討論并確定診斷和治療方案。

在現實中，病歷書寫是一個需要細致和耐心的過程。通過不斷學習和實踐，醫護人員可以提高自己的病歷書寫能力，減少錯誤和遺漏，為患者提供更高質量的醫療服務。同時，醫療機構也應該定期對病歷書寫進行質量控制和反饋，以促進病歷書寫水平的持續提高。

第十章病歷書寫制度的持續改進與培訓

病歷書寫制度是醫療機構管理的重要組成部分，它關系到醫療質量和患者安全。為了確保病歷書寫的準確性和規范性，醫療機構需要不斷改進病歷